PCISTEMI再灌注治療課件

瞬間溶栓，生機(jī)再現(xiàn)--啟動(dòng)STEMI患者的早期再灌注主要內(nèi)容213STEMI再灌注治療現(xiàn)狀啟動(dòng)STEMI早期再灌注早期再灌注，刻不容緩中國35.8%的STEMI患者未接受再灌注治療(包括溶栓和PCI)對(duì)國際多中心CREATE研究數(shù)據(jù)庫中的7431例中國STEMI患者進(jìn)行回顧性分析。比較入院時(shí)一般情況及基線臨床特征，入院后的再灌注及藥物治療，以及30d的全因死亡、再梗死、卒中、大出血、心力衰竭以及聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生情況。邵興慧等.中華心血管病雜志.2012;40(2):108-14.中國63%的STEMI患者無法在90min內(nèi)

接受PCI治療劉群等.中華心血管病雜志.2009;37(3):213-217.首次醫(yī)療接觸到實(shí)施直接PCI的時(shí)間應(yīng)

≤90分鐘——2012年ESCSTEMI指南在中國31個(gè)省市自治區(qū)選擇33家三級(jí)醫(yī)院和32家二級(jí)醫(yī)院，每家醫(yī)院選擇住院患者50例，共計(jì)3323例，其中1304例(39．2％)為sT段抬高的ACS。采用問卷回顧形式收集住院患者臨床治療及二級(jí)預(yù)防信息。了解目前我國ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)臨床治療及二級(jí)預(yù)防措施的實(shí)施狀況。僅37%的STEMI患者在就診后90min內(nèi)接受PCI治療注：在可實(shí)施直接PCI的醫(yī)院就診，或早期就診的大面積心梗風(fēng)險(xiǎn)患者，F(xiàn)MC至直接PCI時(shí)間應(yīng)≤60

min主要內(nèi)容213STEMI再灌注治療現(xiàn)狀啟動(dòng)STEMI早期再灌注早期再灌注，刻不容緩BoersmaE,etal.Lancet.1996Sep21;348(9030):771-5..治療延誤時(shí)間（小時(shí)）絕對(duì)獲益患者數(shù)/1000例接受治療的患者數(shù)據(jù)來源的研究均包含在FTT（溶栓治療試驗(yàn)匯總報(bào)告）分析中6個(gè)治療時(shí)間點(diǎn)各組獲益均值數(shù)據(jù)來源于其他的研究每延遲1小時(shí)，1000例患者中增加1.6例患者發(fā)生死亡再灌注治療開始愈早，臨床獲益愈顯著NallamothuBK,etal.AmJCardiol.2003;92(7):824-6.研究設(shè)計(jì)：采用變量-權(quán)重直線回歸的方式評(píng)估不同治療方案中PCI相關(guān)的延遲時(shí)間對(duì)直接PCI降低死亡以及聯(lián)合終點(diǎn)（死亡、非致死性心肌梗死與卒中）的影響。共納入21例近期已發(fā)表的研究。圈的尺寸代表單獨(dú)研究的樣本大??；實(shí)線代表加權(quán)meta回歸每延遲10分鐘，

直接PCI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加約1％151050-5020406080100死亡的絕對(duì)危險(xiǎn)差異（%）PCI相關(guān)的時(shí)間延誤（分鐘）P=0.00662分鐘直接PCI有利直接PCI不利主要內(nèi)容213STEMI再灌注治療現(xiàn)狀啟動(dòng)STEMI早期再灌注早期再灌注，刻不容緩2012年ESCSTEMI指南推薦的再灌注策略StegPG,etal.EurHeartJ.2012Sep11.[Epubaheadofprint]診斷STEMI*可實(shí)施直接PCI的中心急診室或不能實(shí)施直接PCI的中心直接PCI補(bǔ)救PCI<60min最佳(>90min選擇溶栓治療)PCI可能<120min？是否≤30min最佳立即溶栓確認(rèn)溶栓是否成功立即轉(zhuǎn)運(yùn)PCI中心立即轉(zhuǎn)運(yùn)PCI中心FMC至PCI的時(shí)間

≤90min最佳（如早期就診，≤60min最佳）否是立即冠脈造影3-24h最佳*診斷的時(shí)間點(diǎn)由患者的病史和首次醫(yī)療接觸10min內(nèi)記錄的心電圖確認(rèn)；所有的延誤與首次醫(yī)療接觸（FMC）相關(guān)溶栓治療是ESCSTEMI指南推薦的

早期再灌注治療方案之一估計(jì)FMC至球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90min>90min>120min無PCI條件醫(yī)院就診的患者轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的最佳時(shí)間建議先行溶栓治療有PCI條件醫(yī)院就診的患者可接受的PCI時(shí)間建議先行溶栓治療早期就診且大面積心梗風(fēng)險(xiǎn)的患者可接受的PCI時(shí)間建議先行溶栓治療StegPG,etal.EurHeartJ.2012Sep11.[Epubaheadofprint]溶栓治療是中國

STEMI指南推薦的

早期再灌注治療方案患者直接PCI應(yīng)立即溶栓治療到具備急診PCI治療條件醫(yī)院就診的患者就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間應(yīng)<90min就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差>60min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min患者到不具備急診PCI治療條件醫(yī)院就診的患者有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者轉(zhuǎn)運(yùn)后行PCI不能在90min內(nèi)到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院的患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志.2010;38(8):675-690..2010年中國STEMI指南：溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開通時(shí)間延長致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。（IA）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志.2010;38(8):675-690.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志.2012;40(4):271-277.中國指南對(duì)溶栓治療及溶栓后PCI治療的推薦2012年中國PCI指南：成功溶栓*后行常規(guī)PCI（ⅡaB）溶栓失敗應(yīng)考慮行挽救PCI（ⅡaA）*胸痛/不適得到緩解及ST段回落發(fā)病2小時(shí)內(nèi)，與直接PCI相比，

溶栓治療30天死亡風(fēng)險(xiǎn)呈下降趨勢(shì)研究設(shè)計(jì)：旨在比較發(fā)病2小時(shí)內(nèi)或2小時(shí)以上患者，隨機(jī)接受院前溶栓治療與直接PCI治療作為初始治療后對(duì)臨床事件的影響。共納入840例患者，其中419例接受院前溶栓，421例接受直接PCI。主要終點(diǎn)事件為30天死亡，非致死性再梗、非致死性致殘性卒中的聯(lián)合終點(diǎn)。StegPG,etal.Circulation.2003;108(23):2851-6.6543210253005101520PCI溶栓30天死亡率（%）Plogrank=0.053時(shí)間（天）CAPTIM研究研究：發(fā)病到接受治療＜2小時(shí)STEMI發(fā)病≤3h內(nèi)，

溶栓治療的1年存活率與直接PCI相當(dāng)DanchinN,etal.Circulation.2004;110(14):1909-15.研究設(shè)計(jì)：USIC2000為在法國開展的一項(xiàng)注冊(cè)研究，旨在了解經(jīng)確診為AMI患者急診入院后1個(gè)月以上的治療與臨床事件情況。共涉及到443家研究中心的369例患者。其中180例患者接受院前靜脈溶栓治療。院前溶栓院內(nèi)溶栓直接PCI無再灌注治療10095908580750180360（天）*與其他各組相比：P

<0.0011年生存率（%）1年生存率院前溶栓94%院內(nèi)溶栓89%直接PCI89%無再灌注治療79%*0USIC2000研究

Fernandez-Aviles,F,etal.EurHeartJ.2007,28(8):949-60溶栓后早期PCI，實(shí)現(xiàn)更完全的心肌再灌注研究設(shè)計(jì)：旨在評(píng)估溶栓后早期PCI是STEMI患者理想的再灌注治療策略，該研究共納入212例患者，這些患者的癥狀出現(xiàn)≤12小時(shí)，胸痛持續(xù)≥30min，至少兩個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)st段抬高≥0.1mV，兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰胸導(dǎo)聯(lián)st段抬高≥0.2mV，或左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心律。將患者隨機(jī)納入溶栓后PCI組與直接PCI組，主要研究終點(diǎn)為心外膜和梗死心肌再灌注。P<0.001P=0.02P=0.003完全ST段回落完全灌注ca冠脈造影TIMI血流3級(jí)；b冠脈造影TIMI血流3級(jí)；c同時(shí)滿足a、b及安全ST段回落溶栓不再是STEMI治療的終點(diǎn)，而是再灌注策略的起點(diǎn)，成為STEMI再灌注策略的一個(gè)啟動(dòng)部分韓雅玲.中華心血管病雜志.2012;40(4):268-270.阿替普酶(愛通立?)——指南推薦的溶栓方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志.2010;38(8):675-690.全量90min加速給藥法2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南推薦30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注：

0.75mg／kg(≤50mg)靜脈推注15mg60min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注：0.5mg／kg

(≤35mg)P=0.032TheGUSTOAngiographicInvestigators.NEnglJMed.1993,329(22):1615-22愛通立?100mg治療STEMI患者，

90min冠脈開通率達(dá)81%研究設(shè)計(jì)：GUSTO血管造影的亞組研究是比較t-PA和鏈激酶對(duì)STEMI患者梗死血管的再通情況、血管功能及患者生存的全球性臨床研究，共涉及到75家醫(yī)院的2431例患者。給藥方式：鏈激酶150萬U60min，4h后聯(lián)合皮下注射肝素12500U,每日兩次（n=293）、鏈激酶150萬U60min聯(lián)合靜注肝素（初始5000U靜推繼而1000U/h靜注）（n=283）、t-PA（15mg靜推，繼而0.75mg/kg靜滴30min以上（最多50mg）,然后0.5mg/kg靜滴60min以上（最多35mg））聯(lián)合靜注肝素（n=292），t-PA（1mg/kg，繼而全部劑量的10%靜推，總劑量不超過90mg）+鏈激酶（100萬U60min以上）再聯(lián)合靜脈注射肝素（n=299）。愛通立?治療STEMI患者的3年生存率

與直接PCI相當(dāng)死亡率（%）P=0.36P=0.98P=0.46研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)研究納入1572例癥狀發(fā)作≥30min但＜12小時(shí)的STEMI患者，受試者入院后進(jìn)行電腦隨機(jī)分組，隨機(jī)給予直接PCI（隨機(jī)分組的2小時(shí)內(nèi)）治療（n=790）或阿替普酶溶栓治療（n=782），并跟蹤隨訪3年。觀察患者在3年內(nèi)死亡的情況。BuskM,etal.AmJCardiol.2009,15;104(2):210-5.總結(jié)我國STEMI患者的再灌注治療現(xiàn)狀不容樂觀盡早再灌注治療（無論是PCI還是溶栓），臨床獲益更大溶栓治療是指南推薦的早期再灌注治療方案之一，它不再是STEMI治療的終點(diǎn)，而是再灌注策略的起點(diǎn)愛通立?100mg，90min冠脈開通達(dá)81%謝謝簡(jiǎn)明處方信息通用名稱：注射用阿替普酶（rt-PA）商品名稱：愛通立(Actilyse)規(guī)

格：50毫克/支，20毫克/支。適應(yīng)癥：1.急性心肌梗死2.血流不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞3.急性缺血性腦卒中用法和用量：心肌梗死對(duì)于在癥狀發(fā)生6小時(shí)以內(nèi)的患者，采取90分鐘加速給藥法：

對(duì)于癥狀發(fā)生6－12小時(shí)以內(nèi)的患者，采取3小時(shí)給藥法：體重在65公斤以下的患者，給藥總劑量不應(yīng)超過1.5毫克公斤體重。詳細(xì)信息及肺栓塞和急性缺血性腦卒中的用法用量請(qǐng)參見產(chǎn)品說明書。不良反應(yīng)：使用本品后的最常見不良反應(yīng)是出血，再缺血/心絞痛，再灌注后心律失常，惡心嘔吐等。詳見產(chǎn)品說明書。禁忌：本品不可用于有高危出血傾向者，如：目前或過去6個(gè)月中有顯著的出血疾病，已知出血體質(zhì)，口服抗凝血藥，顯著的或近期有嚴(yán)重的或危險(xiǎn)的出血，已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血，出血傾向的腫瘤，嚴(yán)重的肝病等。詳見產(chǎn)