患者家屬知情協(xié)議書

患者家屬知情協(xié)議書?甲方（醫(yī)方）：名稱：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者家屬）：姓名：[患者家屬姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]因[病情簡述]在甲方處接受治療，為了確保醫(yī)療過程的順利進行，保障雙方的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就患者在甲方處治療期間的相關事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務內(nèi)容及標的物1.醫(yī)療服務內(nèi)容甲方將為患者提供全面的醫(yī)療診斷、治療、護理等服務，具體包括但不限于：對患者進行詳細的身體檢查、制定個性化的治療方案、實施相應的治療措施、提供必要的藥物及醫(yī)療器械、安排專業(yè)的醫(yī)護人員進行護理等。2.標的物本協(xié)議所涉及的標的物為患者在甲方處接受治療的整個過程及相關醫(yī)療服務成果。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權根據(jù)患者的病情及醫(yī)療規(guī)范，合理安排檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動。有權要求乙方如實提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關信息，以便準確診斷和治療。在緊急情況下，為了患者的生命健康，有權采取必要的急救措施，但應及時告知乙方相關情況。2.義務按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務。安排具備相應資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)護人員為患者進行診治和護理。向乙方如實告知患者的病情、診斷結(jié)果、治療方案、預后情況等重要醫(yī)療信息，確保乙方充分知情。尊重患者的人格尊嚴和隱私權，對患者的個人信息及醫(yī)療資料予以保密。按照物價部門核定的標準收取醫(yī)療費用，并向乙方提供詳細的費用清單。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解患者的病情、診斷結(jié)果、治療方案、預后情況等醫(yī)療信息。有權對醫(yī)療服務過程進行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。在對醫(yī)療服務存在疑問時，有權要求甲方進行解釋和說明。2.義務如實向甲方提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關信息，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方的醫(yī)療工作，按照醫(yī)囑督促患者按時服藥、接受治療和檢查。按照協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用。尊重醫(yī)護人員的勞動，不得干擾醫(yī)療秩序，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護人員。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用患者在甲方處治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、護理費、住院費等，具體金額以實際發(fā)生為準。2.支付方式乙方應在收到甲方提供的費用清單后的[X]個工作日內(nèi)，按照清單金額向甲方支付醫(yī)療費用。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等甲方認可的方式。四、醫(yī)療風險告知1.甲方已向乙方充分說明本次治療可能存在的風險，包括但不限于手術風險、麻醉風險、藥物不良反應、感染風險、病情惡化風險等。乙方已充分理解并接受上述風險。2.在治療過程中，如因患者自身病情、體質(zhì)、不可抗力等因素導致出現(xiàn)醫(yī)療意外或并發(fā)癥，甲方將盡最大努力進行救治，但乙方應理解并承擔相應的風險和后果。五、保密條款1.雙方應對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、患者個人信息及醫(yī)療資料等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范提供醫(yī)療服務，導致患者人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方未如實告知乙方患者的病情、診斷結(jié)果、治療方案、預后情況等重要醫(yī)療信息，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。若甲方泄露患者的個人信息及醫(yī)療資料，給乙方或患者造成損失的，甲方應承擔賠償責任，并承擔相應的法律后果。2.乙方違約責任若乙方未如實提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關信息，導致誤診或延誤治療的，乙方應承擔相應的責任。若乙方未按照協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停對患者的治療，并要求乙方支付已產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用及違約金。若乙方干擾醫(yī)療秩序，侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護人員，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任，并承擔相應的法律后果。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者本次治療結(jié)束且醫(yī)療費用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________