放棄治療退款協(xié)議書VIP

放棄治療退款協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因[具體病情]在乙方處接受治療，現(xiàn)甲方?jīng)Q定放棄后續(xù)治療，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就放棄治療后的退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療情況概述甲方于[開始治療日期]起在乙方處接受針對(duì)[具體病情]的治療，治療過程中涉及的具體醫(yī)療服務(wù)包括但不限于[詳細(xì)列舉已進(jìn)行的檢查項(xiàng)目、治療手段、用藥情況等]。乙方已按照醫(yī)療規(guī)范和雙方約定為甲方提供了相應(yīng)的診斷、治療服務(wù)。二、退款范圍及計(jì)算方式（一）已支付費(fèi)用明細(xì)甲方為本次治療已向乙方支付的費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元，具體明細(xì)如下：1.掛號(hào)費(fèi)：人民幣[X]元；2.檢查費(fèi)：包含[各項(xiàng)檢查名稱及對(duì)應(yīng)費(fèi)用]，共計(jì)人民幣[X]元；3.治療費(fèi)：如[具體治療項(xiàng)目及費(fèi)用]，總計(jì)人民幣[X]元；4.藥費(fèi)：[藥品名稱及金額]，合計(jì)人民幣[X]元；5.其他費(fèi)用（如有）：[詳細(xì)說明其他費(fèi)用項(xiàng)目及金額]，共計(jì)人民幣[X]元。（二）已產(chǎn)生且不可退還費(fèi)用根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性及實(shí)際發(fā)生情況，以下費(fèi)用雖已支付但甲方要求放棄治療后不可退還：1.因甲方病情需要，乙方已安排且實(shí)際進(jìn)行的必要檢查費(fèi)用，如[已進(jìn)行檢查項(xiàng)目名稱及費(fèi)用]，共計(jì)人民幣[X]元。這些檢查對(duì)于準(zhǔn)確診斷甲方病情具有重要意義，且檢查一旦進(jìn)行，相關(guān)成本已實(shí)際發(fā)生，無法退回。2.已為甲方提供的治療服務(wù)費(fèi)用，包括但不限于[已實(shí)施治療項(xiàng)目名稱及費(fèi)用]，總計(jì)人民幣[X]元。治療服務(wù)是根據(jù)甲方病情進(jìn)行的針對(duì)性操作，已消耗了醫(yī)療資源和人力成本，故不可退還。3.已發(fā)放并使用的藥品費(fèi)用，如[已使用藥品名稱及金額]，合計(jì)人民幣[X]元。藥品一經(jīng)發(fā)放并使用，其價(jià)值已實(shí)現(xiàn)，無法再次作為未使用藥品退還。（三）可退還費(fèi)用經(jīng)雙方核算，可退還甲方的費(fèi)用為人民幣[X]元，具體計(jì)算方式如下：可退還費(fèi)用=已支付總費(fèi)用已產(chǎn)生且不可退還費(fèi)用三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還可退還費(fèi)用。有權(quán)對(duì)乙方在治療過程中的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督和咨詢。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述病情及病史，配合乙方進(jìn)行診斷和治療。按照乙方要求支付相關(guān)治療費(fèi)用。在簽署本協(xié)議后，不得就已放棄治療的部分向乙方主張額外的醫(yī)療服務(wù)或賠償，但本協(xié)議另有約定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行義務(wù)。對(duì)于甲方已產(chǎn)生且不可退還的費(fèi)用，有權(quán)不予退還。2.義務(wù)按照醫(yī)療規(guī)范和雙方約定為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在甲方放棄治療后，按照本協(xié)議約定及時(shí)辦理退款手續(xù)，退還可退還費(fèi)用。妥善保管甲方的病歷資料及其他相關(guān)信息，保障甲方隱私。四、退款流程及時(shí)間（一）退款申請(qǐng)甲方應(yīng)在決定放棄治療后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提交書面退款申請(qǐng)，說明放棄治療的原因及退款要求。退款申請(qǐng)應(yīng)包含甲方姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話、已支付費(fèi)用明細(xì)、可退還費(fèi)用計(jì)算依據(jù)等內(nèi)容，并由甲方簽字確認(rèn)。（二）審核確認(rèn)乙方收到甲方退款申請(qǐng)后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括甲方提交的申請(qǐng)材料是否齊全、真實(shí)，可退還費(fèi)用的計(jì)算是否準(zhǔn)確等。經(jīng)審核無誤后，乙方應(yīng)出具書面審核確認(rèn)函給甲方，明確可退還費(fèi)用金額及退款方式。（三）退款支付乙方應(yīng)在審核確認(rèn)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將可退還費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式提交退款申請(qǐng)，每逾期一日，應(yīng)按照可退還費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)拒絕甲方的退款申請(qǐng)，并沒收已支付的可退還費(fèi)用。2.若甲方提供虛假信息或隱瞞病情，導(dǎo)致乙方誤判可退還費(fèi)用金額的，甲方應(yīng)退還乙方多支付的款項(xiàng)，并按照多支付款項(xiàng)的[X%]向乙方支付違約金。如給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式審核甲方退款申請(qǐng)，每逾期一日，應(yīng)按照可退還費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還已支付的全部費(fèi)用，并按照全部費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付退款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。如因乙方原因?qū)е录追轿茨芗皶r(shí)獲得退款，給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字