新生兒高氨血癥診斷與治療的專家共識(shí)解讀

新生兒高氨血癥診斷與治療的專家共識(shí)解讀主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS新生兒高氨血癥的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)01新生兒高氨血癥的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查02新生兒高氨血癥的治療03新生兒高氨血癥的并發(fā)癥與預(yù)后04專家共識(shí)的臨床意義與展望05新生兒高氨血癥的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)01血氨水平升高新生兒高氨血癥是指血氨水平異常升高，診斷標(biāo)準(zhǔn)為血氨>100μmol/L。血氨升高會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)肌張力減退、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)異常。高氨血癥腦病持續(xù)升高的血氨具有神經(jīng)毒性，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)反應(yīng)低下、驚厥、意識(shí)障礙等嚴(yán)重神經(jīng)精神障礙。血氨≥360μmol/L是神經(jīng)發(fā)育不良的重要指標(biāo)。高氨血癥危象血氨顯著升高引起病情急劇惡化，出現(xiàn)多臟器功能衰竭和內(nèi)環(huán)境紊亂，如氣促、呼吸窘迫、呼吸性堿中毒等。這種危象可導(dǎo)致腦水腫、驚厥、意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況。定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)包括尿素循環(huán)酶缺乏、高鳥氨酸血癥-高氨血癥-同型瓜氨酸尿癥綜合征、citrin缺陷病等。這些疾病均為遺傳性代謝缺陷，影響尿素循環(huán)，導(dǎo)致血氨升高。先天遺傳性高氨血癥病因不明，可能與尿素循環(huán)中的酶不成熟、有機(jī)酸血癥、賴氨酸代謝缺陷等有關(guān)。多見于胎齡較大早產(chǎn)兒，生后24h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，48h內(nèi)出現(xiàn)驚厥、昏迷。新生兒暫時(shí)性高氨血癥（THAN）繼發(fā)于嚴(yán)重肝病、有機(jī)酸血癥、多種羧化酶缺陷等。嚴(yán)重全身疾病如休克、彌散性血管內(nèi)凝血等也可導(dǎo)致繼發(fā)性高氨血癥。新生兒繼發(fā)性高氨血癥病因?qū)W分類新生兒高氨血癥的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查02隨著血氨水平升高，新生兒出現(xiàn)嗜睡、拒奶或喂養(yǎng)困難；血氨>500μmol/L時(shí)，可表現(xiàn)為驚厥、昏迷等。嚴(yán)重高氨血癥可導(dǎo)致腦水腫，表現(xiàn)為拒食、嘔吐、體重減輕、呼吸急促、嗜睡、肌張力低下等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)若同樣的癥狀曾出現(xiàn)在堂（表）兄弟或姐妹身上，或母親有多次自然流產(chǎn)史，需進(jìn)行血氨檢查。這些情況提示可能存在遺傳性代謝缺陷。家族史與既往史可出現(xiàn)氣促、呼吸性堿中毒、呼吸衰竭、急性肝衰竭、凝血功能障礙、多臟器功能障礙等。需與敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等多種疾病進(jìn)行鑒別診斷。全身表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常規(guī)檢查當(dāng)新生兒出現(xiàn)血氨增高時(shí)，建議進(jìn)行血常規(guī)、肝功能等常規(guī)檢查，明確是否為感染、肝功能障礙或肝衰竭繼發(fā)的高氨血癥。常規(guī)檢查有助于初步判斷高氨血癥的病因。鑒別診斷檢查當(dāng)懷疑存在先天性遺傳代謝性疾病時(shí)，可進(jìn)行血?dú)夥治?、血糖、血乳酸、血漿氨基酸定量分析、尿液有機(jī)酸定性分析等檢查。這些檢查有助于鑒別不同類型的遺傳代謝性疾病。基因檢測(cè)與酶學(xué)分析當(dāng)懷疑先天性蛋白質(zhì)糖基化疾病、線粒體或能量代謝異常等疾病時(shí)，可進(jìn)行肝/皮膚/血的酶學(xué)分析、二代測(cè)序（NGS）或家系全外顯子組測(cè)序（WES）等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)?；驒z測(cè)與酶學(xué)分析有助于精準(zhǔn)診斷致病位點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒高氨血癥的治療03在無(wú)法除外是否存在遺傳代謝性疾病前，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及氨基酸、脂肪乳攝入。當(dāng)疑似合并敗血癥時(shí)，在符合敗血癥診斷依據(jù)的前提下，予以針對(duì)性抗生素治療。當(dāng)血氨>200μmol/L，給予鹽酸精氨酸促進(jìn)氨排泄；在內(nèi)分泌遺傳代謝科醫(yī)生指導(dǎo)下，可給予瓜氨酸或苯乙酸鈉治療。鹽酸精氨酸可促進(jìn)氨排泄，但需要監(jiān)測(cè)有無(wú)發(fā)生低血壓、高氯血癥酸中毒。對(duì)癥支持治療藥物治療清除血氨存在有機(jī)酸血癥、脂肪酸氧化障礙、原發(fā)性或繼發(fā)性肉堿缺乏癥時(shí)，可補(bǔ)充肉堿。存在維生素B12治療有效的甲基丙二酸血癥時(shí)，補(bǔ)充鈷胺素。補(bǔ)充輔因子常規(guī)內(nèi)科治療

適應(yīng)證與禁忌證PD的適應(yīng)證包括迅速惡化的神經(jīng)精神癥狀、昏迷或腦水腫；非腎臟替代治療下無(wú)效，持續(xù)性血氨水平增高>400μmol/L等。PD的絕對(duì)禁忌證是腹膜面積不足，如腹膜廣泛粘連或纖維化、腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜缺損等。

治療方法與監(jiān)測(cè)PD是通過腹部置入的腹透管將透析液注入腹腔，利用“灌入-存留-排出”進(jìn)行持續(xù)透析。PD治療并發(fā)癥包括腹透管的相關(guān)并發(fā)癥、腹膜炎、PD失衡綜合征、消耗綜合征、代謝紊亂等，需要做好及時(shí)監(jiān)測(cè)與相應(yīng)處理。

治療效果與預(yù)后盡管PD清除血氨的效率較低，但當(dāng)血液透析無(wú)法作為初始手段開展時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行PD，盡快降低血氨水平，改善患兒預(yù)后。PD治療的預(yù)后與血氨清除速率密切相關(guān)。腹膜透析治療CBP治療，尤其高劑量CVVHD，是治療新生兒高氨血癥的一線療法。高氨血癥新生兒?jiǎn)?dòng)CBP治療的適應(yīng)證包括神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)迅速惡化，出現(xiàn)昏迷或腦水腫；存在高氨血癥腦病等。連續(xù)性血液凈化（CBP）低劑量CBP治療，血流量15~30mL/min，透析液流速/血流量比值范圍為1~1.5，可用于血氨≤1000μmol/L患兒的初始治療。高劑量CBP治療，血流量30~50mL/min，透析液流速/血流量>1.5，可用于血氨>1000μmol/L患兒的初始治療。治療參數(shù)設(shè)置CBP治療導(dǎo)致更少的心血管并發(fā)癥，更少的血漿和輸血需求，以及更低的高氨血癥反彈風(fēng)險(xiǎn)。透析開始前的高氨血癥昏迷持續(xù)時(shí)間是最重要的預(yù)后因素。治療效果與預(yù)后血液凈化治療新生兒高氨血癥的并發(fā)癥與預(yù)后04010203腦損傷新生兒高氨血癥的常見并發(fā)癥為腦損傷，其預(yù)后與血氨水平有密切關(guān)系。血氨濃度大于1000μmol/L超過24h與患兒早期死亡有關(guān)。神經(jīng)發(fā)育不良存活下來(lái)的患者多數(shù)伴有神經(jīng)發(fā)育不良和生長(zhǎng)障礙等，需要社會(huì)支持。合并智力和發(fā)育障礙，如注意缺陷多動(dòng)障礙和孤獨(dú)癥譜系障礙等，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)生活。其他并發(fā)癥可出現(xiàn)多臟器功能障礙、凝血功能障礙、敗血癥樣表現(xiàn)等。這些并發(fā)癥增加了治療的復(fù)雜性和難度。并發(fā)癥短期預(yù)后新生兒高氨血癥短期預(yù)后不良，病死率較高。25.4%的患兒在新生兒期或新生兒期后即死亡，總體病死率為30.2%。影響預(yù)后的因素初始高氨血癥失代償?shù)膰?yán)重程度和持續(xù)時(shí)間是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。早期識(shí)別高氨血癥及盡早開始治療是減少死亡和改善預(yù)后的關(guān)鍵。長(zhǎng)期預(yù)后新生兒期發(fā)病的高氨血癥患兒通常有嚴(yán)重的尿素循環(huán)功能缺陷，較其他年齡段發(fā)病者生存率更低，預(yù)后更差。早期肝移植和積極的代謝管理可以改善UCD兒童的預(yù)后，但對(duì)神經(jīng)發(fā)育的作用需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪監(jiān)測(cè)。預(yù)后專家共識(shí)的臨床意義與展望05該共識(shí)從新生兒高氨血癥的病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法等方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述。對(duì)新生兒高氨血癥的診斷和治療提出了18條推薦意見，進(jìn)一步規(guī)范了臨床實(shí)踐。通過詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室檢查方法，有助于提高新生兒高氨血癥的診斷準(zhǔn)確性。減少誤診和漏診的發(fā)生，使患兒能夠得到及時(shí)有效的治療。規(guī)范診斷與治療提高診斷準(zhǔn)確性為臨床醫(yī)生提供了明確的治療指導(dǎo)，包括常規(guī)內(nèi)科治療、腹膜透析、血液凈化等。幫助醫(yī)生根據(jù)患兒的具體情況選擇合適的治療方法，提高治療效果。指導(dǎo)治療決策臨床意義期待更多大規(guī)模、多中心臨床研究為新生兒高氨血癥的診治提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐證據(jù)。進(jìn)一步完善和更新專家共識(shí)，以適應(yīng)臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展。01多中心臨床研