工傷自己負(fù)責(zé)協(xié)議書(shū)

工傷自己負(fù)責(zé)協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話(huà)：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話(huà)：________________鑒于乙方在為甲方提供勞動(dòng)過(guò)程中可能存在遭受工傷的風(fēng)險(xiǎn)，為明確雙方在工傷事故處理中的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的乙方在甲方工作期間，可能因工作原因發(fā)生工傷事故。本協(xié)議旨在約定在乙方發(fā)生工傷事故時(shí)，雙方各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，以避免不必要的糾紛，保障雙方的合法權(quán)益。二、工作內(nèi)容及工作條件1.工作內(nèi)容：乙方在甲方擔(dān)任______崗位，負(fù)責(zé)______工作任務(wù)。2.工作條件：甲方應(yīng)為乙方提供必要的勞動(dòng)安全衛(wèi)生條件，按照國(guó)家規(guī)定發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)乙方進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生教育，防止勞動(dòng)過(guò)程中的事故，減少職業(yè)危害。乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方的安全操作規(guī)程，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。三、工傷事故的定義及范圍1.工傷事故定義：本協(xié)議所稱(chēng)工傷事故，是指乙方在為甲方提供勞動(dòng)過(guò)程中，因工作原因受到的事故傷害或者患職業(yè)病。2.工傷事故范圍：包括但不限于以下情形：在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；患職業(yè)病的；因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的；法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照甲方的安全操作規(guī)程進(jìn)行工作，對(duì)乙方違反安全操作規(guī)程的行為進(jìn)行糾正和制止。在乙方發(fā)生工傷事故后，有權(quán)根據(jù)法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家規(guī)定為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，確保乙方在發(fā)生工傷事故時(shí)能夠享受工傷保險(xiǎn)待遇。在乙方發(fā)生工傷事故后，及時(shí)采取必要的救助措施，如送醫(yī)治療等，并按照工傷保險(xiǎn)規(guī)定的程序?yàn)橐曳缴暾?qǐng)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定。根據(jù)工傷保險(xiǎn)基金支付的工傷待遇情況，按照本協(xié)議的約定向乙方支付相應(yīng)的費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在發(fā)生工傷事故后，有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)和本協(xié)議的約定提供必要的救助和協(xié)助，享受工傷保險(xiǎn)待遇。對(duì)甲方違反法律法規(guī)和本協(xié)議約定的行為，有權(quán)向有關(guān)部門(mén)投訴或者通過(guò)法律途徑維護(hù)自己的合法權(quán)益。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守甲方的安全操作規(guī)程，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，積極參加甲方組織的安全培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。在發(fā)生工傷事故后，及時(shí)通知甲方，并配合甲方進(jìn)行救助和調(diào)查處理。按照甲方的要求提供相關(guān)證明材料，協(xié)助甲方申請(qǐng)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定。根據(jù)本協(xié)議的約定，承擔(dān)因自身過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致工傷事故的相應(yīng)責(zé)任。五、工傷事故處理程序1.事故報(bào)告：乙方在工作中發(fā)生工傷事故后，應(yīng)立即向甲方報(bào)告。甲方應(yīng)在接到報(bào)告后______小時(shí)內(nèi)，向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門(mén)報(bào)告，并按照規(guī)定填寫(xiě)工傷事故報(bào)告表。2.救助治療：甲方應(yīng)及時(shí)將乙方送往就近的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治。因傷情緊急需要到非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的，甲方應(yīng)經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，并告知乙方或者其親屬。3.工傷認(rèn)定申請(qǐng)：甲方應(yīng)在事故發(fā)生之日起______日內(nèi)，向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并按照要求提供相關(guān)證明材料。乙方應(yīng)積極配合甲方提供有關(guān)證明材料。4.勞動(dòng)能力鑒定：乙方經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，甲方應(yīng)按照規(guī)定向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。5.工傷保險(xiǎn)待遇支付：甲方應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)規(guī)定的程序，及時(shí)為乙方申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇。工傷保險(xiǎn)基金支付的工傷待遇，甲方應(yīng)在收到后______日內(nèi)支付給乙方。甲方未按照規(guī)定為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，由甲方按照本協(xié)議的約定支付乙方應(yīng)享受的工傷保險(xiǎn)待遇。六、工傷事故責(zé)任承擔(dān)1.因甲方原因?qū)е鹿鹿剩喝粢蚣追竭`反法律法規(guī)、安全操作規(guī)程或者提供的勞動(dòng)條件不符合國(guó)家規(guī)定等原因?qū)е乱曳桨l(fā)生工傷事故，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。甲方應(yīng)按照法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，為乙方支付全部工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用。2.因乙方原因?qū)е鹿鹿剩喝粢蛞曳竭`反甲方的安全操作規(guī)程、未正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品或者自身故意、重大過(guò)失等原因?qū)е鹿鹿剩曳綉?yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，承擔(dān)一定比例的工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用。具體比例為：乙方故意造成工傷事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用。乙方重大過(guò)失造成工傷事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)______%的工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用。乙方一般過(guò)失造成工傷事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)______%的工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用。3.雙方均有過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致工傷事故：若工傷事故是由甲乙雙方的過(guò)錯(cuò)共同造成的，雙方應(yīng)按照各自過(guò)錯(cuò)的比例承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。具體比例由雙方協(xié)商確定，但乙方承擔(dān)的比例不得低于______%。七、工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用支付1.工傷待遇：乙方因工傷事故應(yīng)享受的工傷保險(xiǎn)待遇包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、停工留薪期工資、傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。2.相關(guān)費(fèi)用：除工傷保險(xiǎn)待遇外，因工傷事故產(chǎn)生的其他相關(guān)費(fèi)用，如護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等，按照以下方式承擔(dān)：因甲方原因?qū)е鹿鹿实?，由甲方承?dān)全部費(fèi)用。因乙方原因?qū)е鹿鹿实?，由乙方按照本協(xié)議約定的責(zé)任比例承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。雙方均有過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致工傷事故的，由雙方按照各自責(zé)任比例分擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。八、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照國(guó)家規(guī)定為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致乙方無(wú)法享受工傷保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定支付乙方應(yīng)享受的全部工傷保險(xiǎn)待遇及相關(guān)費(fèi)用。同時(shí)，甲方應(yīng)按照未繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)金額的______%向乙方支付違約金。若甲方未按照本協(xié)議的約定及時(shí)為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定或者支付工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照應(yīng)支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用，同時(shí)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞工傷事故或者提供虛假證明材料，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常申請(qǐng)工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定或者享受工傷保險(xiǎn)待遇的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照甲方損失金額的______%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的其他一切損失。若乙方違反本協(xié)議約定，拒絕配合甲方進(jìn)行工傷事故處理或者勞動(dòng)能力鑒定的，甲方有權(quán)暫停支付乙方的工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用。乙方應(yīng)按照甲方要求及時(shí)配合處理，否則甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部費(fèi)用，同時(shí)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。九、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷事故處理終結(jié)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：___