醫(yī)院免責(zé)聲明協(xié)議書(shū)

醫(yī)院免責(zé)聲明協(xié)議書(shū)?甲方：[醫(yī)院名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話(huà)：[聯(lián)系電話(huà)]法定代表人：[法人姓名]乙方：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[患者地址]聯(lián)系電話(huà)：[聯(lián)系電話(huà)]鑒于乙方因自身健康狀況需要到甲方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下免責(zé)聲明協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)范圍包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作、藥物治療、護(hù)理服務(wù)以及相關(guān)的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等，具體服務(wù)內(nèi)容以乙方實(shí)際接受的醫(yī)療項(xiàng)目為準(zhǔn)。2.醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中涉及的標(biāo)的物在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，甲方使用的各類(lèi)醫(yī)療器械、藥品、試劑等均為符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品。醫(yī)療器械包括但不限于診斷設(shè)備（如X光機(jī)、CT掃描儀、超聲診斷儀等）、治療設(shè)備（如手術(shù)器械、放療設(shè)備、化療設(shè)備等）；藥品涵蓋西藥、中成藥、中藥飲片等；試劑則用于各類(lèi)生化、免疫、病理等檢查項(xiàng)目。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為乙方制定合理的醫(yī)療方案，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過(guò)敏史、家族病史等，以便準(zhǔn)確診斷和治療。對(duì)乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的行為進(jìn)行必要的管理和指導(dǎo)，以確保醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技能的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行診療操作，確保醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)乙方的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書(shū)面同意的除外。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情變化或出現(xiàn)可能影響治療效果的情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方及家屬，并采取相應(yīng)的醫(yī)療措施。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。根據(jù)自身意愿選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案，但應(yīng)充分了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度等有異議，有權(quán)向甲方提出投訴和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、過(guò)敏史、家族病史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)，配合甲方的治療方案，按時(shí)服藥、接受治療和護(hù)理。按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，如因乙方原因欠費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中斷或延誤，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，遵守甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成果，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及乙方確認(rèn)1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方詳細(xì)告知了本次醫(yī)療服務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、麻醉意外、臟器損傷等）、藥物不良反應(yīng)、治療效果不理想、病情惡化、并發(fā)癥等。具體風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容如下：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中可能出現(xiàn)出血過(guò)多，需要輸血或采取其他止血措施，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。手術(shù)部位可能發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口愈合延遲、形成膿腫等，需要進(jìn)一步抗感染治療。麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、呼吸抑制、心腦血管意外等，對(duì)患者身體造成損害。手術(shù)操作可能因解剖結(jié)構(gòu)變異、技術(shù)難度等原因，導(dǎo)致周?chē)K器損傷，引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥。藥物不良反應(yīng)使用的各類(lèi)藥物可能會(huì)引起不同程度的不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等，嚴(yán)重的不良反應(yīng)可能需要調(diào)整治療方案或進(jìn)行特殊處理。治療效果不理想盡管甲方會(huì)盡最大努力為乙方進(jìn)行治療，但由于個(gè)體差異、病情復(fù)雜程度等因素，治療效果可能無(wú)法達(dá)到預(yù)期，乙方應(yīng)理解并接受這種可能性。病情惡化在治療過(guò)程中，乙方的病情可能會(huì)出現(xiàn)惡化的情況，甲方會(huì)及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施，但不排除病情進(jìn)一步發(fā)展的可能。并發(fā)癥治療后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓形成、切口疝等，需要進(jìn)行相應(yīng)的治療和康復(fù)。2.乙方確認(rèn)乙方在充分了解上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，自愿選擇接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，并愿意承擔(dān)可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。乙方確認(rèn)已與甲方充分溝通，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有清晰的認(rèn)識(shí)，且甲方已盡到了風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)。四、免責(zé)條款1.在符合法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范的前提下，對(duì)于因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的乙方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但甲方存在故意或重大過(guò)失的除外。2.若乙方未如實(shí)告知甲方與病情相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治或采取了不適當(dāng)?shù)闹委煷胧纱嗽斐傻牟涣己蠊梢曳阶孕谐袚?dān)。3.因乙方自身原因（如不配合治療、擅自更改醫(yī)囑、違反醫(yī)院規(guī)章制度等）導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中斷、延誤或出現(xiàn)其他不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。4.由于不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）、政府行為或第三方原因?qū)е录追綗o(wú)法正常提供醫(yī)療服務(wù)或給乙方造成損害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知乙方并協(xié)助采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方醫(yī)務(wù)人員的故意或重大過(guò)失給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并按照法律法規(guī)的規(guī)定及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范進(jìn)行處理。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。3.若乙方違反本協(xié)議約定，干擾甲方正常的醫(yī)療秩序，給甲方或其他患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并依法承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋