利凡諾爾引產(chǎn)協(xié)議書

利凡諾爾引產(chǎn)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（孕婦或家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方懷孕且因特定原因需要進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)，甲方具備提供利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)的專業(yè)醫(yī)療資質(zhì)和條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.手術(shù)名稱：利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)2.手術(shù)目的：因乙方懷孕[具體孕周]，基于[具體原因]，經(jīng)乙方及家屬慎重考慮并與甲方充分溝通后，決定實(shí)施利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)，以終止妊娠。3.手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)述：甲方將通過(guò)向羊膜腔內(nèi)注入利凡諾爾藥物，引發(fā)子宮收縮，促使胎兒排出體外。整個(gè)手術(shù)過(guò)程將在甲方具備完善消毒及醫(yī)療設(shè)施的手術(shù)室進(jìn)行，由甲方專業(yè)的婦產(chǎn)科醫(yī)生按照醫(yī)療規(guī)范操作實(shí)施。4.預(yù)期效果：成功終止妊娠，確保手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后乙方身體狀況逐步恢復(fù)正常，符合醫(yī)療常規(guī)預(yù)期。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的基本健康狀況、懷孕情況及相關(guān)病史，以便準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和乙方實(shí)際情況，自主決定是否為乙方實(shí)施利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)，以及確定手術(shù)方案。在手術(shù)過(guò)程中，如遇緊急情況或因乙方身體特殊狀況導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施以保障乙方生命安全和身體健康。2.義務(wù)向乙方及家屬詳細(xì)說(shuō)明利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)醫(yī)療知識(shí)、手術(shù)流程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并提供書面的手術(shù)告知書，由乙方或家屬簽字確認(rèn)已充分了解。確保手術(shù)醫(yī)生具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。手術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、B超等，以評(píng)估乙方身體狀況是否適合進(jìn)行手術(shù)，并根據(jù)檢查結(jié)果制定個(gè)性化的手術(shù)方案。按照衛(wèi)生健康行政部門的規(guī)定，妥善保管乙方的病歷資料、手術(shù)記錄等相關(guān)醫(yī)療文件，保證資料的完整性和真實(shí)性。在術(shù)后為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理建議，定期對(duì)乙方進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況，解答乙方及家屬的疑問(wèn)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等，要求甲方進(jìn)行充分的解釋說(shuō)明。根據(jù)自身意愿自主決定是否接受利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)，并在充分考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和自身身體狀況后做出決策。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害乙方權(quán)益的行為，有權(quán)向甲方提出異議并要求解決。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供自身的健康狀況、懷孕情況、病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息，否則由此導(dǎo)致的不利后果由乙方自行承擔(dān)。簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等相關(guān)醫(yī)療文件，表明已充分理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并自愿承擔(dān)相應(yīng)后果。按照甲方的要求進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如配合完成身體檢查、遵循術(shù)前禁食禁水等規(guī)定。手術(shù)過(guò)程中積極配合甲方醫(yī)生的操作，如有任何不適或疑問(wèn)及時(shí)告知醫(yī)生。按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠。術(shù)后遵循甲方的康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理建議，按時(shí)進(jìn)行復(fù)查，如有異常情況及時(shí)就醫(yī)。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：利凡諾爾引產(chǎn)手術(shù)總費(fèi)用為人民幣[X]元，此費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等與手術(shù)直接相關(guān)的所有費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；在手術(shù)前[X]天，支付剩余費(fèi)用人民幣[X]元。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后出具相應(yīng)的收款憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未對(duì)乙方進(jìn)行充分的術(shù)前告知、未按照醫(yī)療規(guī)范實(shí)施手術(shù)、因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方身體受到損害等，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據(jù)實(shí)際損失和相關(guān)法律法規(guī)確定。2.如甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。3.若甲方未按照約定的時(shí)間為乙方安排手術(shù)，且未提前通知乙方并取得乙方同意，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此產(chǎn)生的額外交通費(fèi)用、誤工費(fèi)用等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。如乙方在甲方暫停手術(shù)通知后的[X]日內(nèi)仍未支付費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部已發(fā)生的費(fèi)用及按照協(xié)議總金額的[X]%支付違約金。2.若乙方隱瞞或虛報(bào)重要信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進(jìn)行手術(shù)并引發(fā)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于承擔(dān)因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加而產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。3.若乙方未按照甲方的康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理建議進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致身體出現(xiàn)不良狀況或影響手術(shù)效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：______________________簽訂日期：______年__