口腔種植合同協(xié)議書

口腔種植合同協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有口腔種植的需求，甲方具備提供口腔種植服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供口腔種植服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物1.口腔種植服務(wù)甲方為乙方提供口腔種植手術(shù)及相關(guān)配套服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、種植體植入、術(shù)后護理指導(dǎo)等。2.種植體品牌及規(guī)格本次種植使用的種植體品牌為________________，規(guī)格為________________。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費用。在乙方未按照約定支付費用或違反本協(xié)議其他條款時，有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備合法有效的口腔診療資質(zhì)，并按照國家相關(guān)口腔診療規(guī)范和標準為乙方提供服務(wù)。向乙方如實告知口腔種植手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險、注意事項等信息，并在手術(shù)前取得乙方的書面知情同意。安排具備相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生為乙方進行口腔種植手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。術(shù)后為乙方提供必要的護理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時了解乙方的恢復(fù)情況，并給予相應(yīng)的建議和幫助。對乙方的個人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的口腔種植服務(wù)。在甲方違反本協(xié)議約定或未達到服務(wù)標準時，有權(quán)要求甲方采取補救措施或承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)向甲方如實告知自身的健康狀況、過敏史、用藥史等與口腔種植手術(shù)相關(guān)的信息，如因隱瞞或不實告知導(dǎo)致的后果，由乙方自行承擔(dān)。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務(wù)費用。積極配合甲方進行術(shù)前檢查、準備工作及術(shù)后護理，遵守甲方的各項醫(yī)囑和指導(dǎo)。在手術(shù)過程中及術(shù)后如有任何不適或異常情況，應(yīng)及時告知甲方。三、服務(wù)費用及支付方式（一）服務(wù)費用1.本協(xié)議項下的口腔種植服務(wù)費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含種植體費用、手術(shù)費用、術(shù)后護理費用等，但不包括可能產(chǎn)生的額外檢查、治療費用（如有）。2.如因乙方自身原因需要增加種植體數(shù)量或更換種植體品牌、規(guī)格等導(dǎo)致費用增加的，乙方應(yīng)按照甲方實際收取的費用另行支付。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）。2.在口腔種植手術(shù)前______日，乙方應(yīng)支付剩余服務(wù)費用，即人民幣______元（大寫______元整）。3.甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項后，向乙方出具合法有效的收款憑證。四、手術(shù)時間及地點1.手術(shù)時間雙方協(xié)商確定手術(shù)時間為______年______月______日。如有特殊情況需要變更手術(shù)時間，甲方應(yīng)提前______日通知乙方，并取得乙方的書面同意。2.手術(shù)地點手術(shù)在甲方醫(yī)療機構(gòu)的______科室進行，具體地址為____________________。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標準或時間為乙方提供服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還乙方已支付的費用，并按照服務(wù)費用總額的______%向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成其他損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個人信息或醫(yī)療資料，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣______元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用及違約金。2.若乙方未如實告知自身健康狀況等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險或不良后果的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時，乙方應(yīng)按照服務(wù)費用總額的______%向甲方支付違約金。3.若乙方違反甲方的醫(yī)囑和指導(dǎo)，不配合術(shù)后護理等工作，導(dǎo)致影響手術(shù)效果或出現(xiàn)其他問題的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。乙方還應(yīng)按照服務(wù)費用總額的______%向甲方支付違約金。六、風(fēng)險承擔(dān)1.盡管甲方將盡合理努力確保口腔種植手術(shù)的安全和成功，但任何手術(shù)均存在一定風(fēng)險，包括但不限于感染、出血、種植體松動、失敗等。乙方知悉并自愿承擔(dān)因手術(shù)可能產(chǎn)生的一切風(fēng)險及后果。2.如因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并提供相關(guān)證明。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力對協(xié)議履行的影響程度，協(xié)商決定是否變更或解除本協(xié)議。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議項下的口腔種植服務(wù)全部完成且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：