口腔退款免責(zé)協(xié)議書

口腔退款免責(zé)協(xié)議書?甲方（退款方）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（接受退款方）：名稱：__________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了口腔相關(guān)服務(wù)，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方要求乙方退還已支付款項(xiàng)并明確雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任及爭(zhēng)議解決方式等事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景甲方于______年______月______日在乙方處接受了以下口腔服務(wù)（具體服務(wù)內(nèi)容及價(jià)格明細(xì)如下）：1.口腔檢查：包括口腔全景片拍攝、口腔內(nèi)外部檢查等，費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元。2.[具體治療項(xiàng)目1]：如牙齒補(bǔ)牙，使用材料為[材料名稱]，費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元。3.[具體治療項(xiàng)目2]：例如牙齒根管治療，步驟包括[詳細(xì)步驟1]、[詳細(xì)步驟2]等，費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元。4.......（如有更多服務(wù)項(xiàng)目，依次詳細(xì)羅列）甲方已向乙方支付上述服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元整（大寫：______元整）?，F(xiàn)因[闡述退款原因，如對(duì)服務(wù)效果不滿意、個(gè)人情況變化不再需要該服務(wù)等]，甲方要求乙方退還已支付款項(xiàng)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還已支付的款項(xiàng)。有權(quán)要求乙方提供與退款相關(guān)的必要文件和憑證。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述退款原因及相關(guān)情況，保證所提供信息的真實(shí)性和完整性。配合乙方完成與退款相關(guān)的必要手續(xù)，如簽署退款申請(qǐng)表格、提供身份證明文件等。在收到乙方退款后，向乙方出具收款收條，并不得再就本次已退款的口腔服務(wù)向乙方主張任何權(quán)利（但本協(xié)議另有約定的除外）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提出的退款申請(qǐng)進(jìn)行審核，根據(jù)本協(xié)議及相關(guān)事實(shí)決定是否同意退款。若甲方提供虛假信息或違反本協(xié)議約定，乙方有權(quán)拒絕退款，并追究甲方的法律責(zé)任。2.義務(wù)在收到甲方退款申請(qǐng)及相關(guān)證明材料后，按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式進(jìn)行審核。如審核通過(guò)，應(yīng)及時(shí)向甲方退還相應(yīng)款項(xiàng)。向甲方說(shuō)明退款的具體流程、時(shí)間安排及所需提供的材料等信息。對(duì)甲方提供的個(gè)人信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要的除外。三、退款金額及方式（一）退款金額經(jīng)雙方核對(duì)及協(xié)商，乙方同意向甲方退還已支付款項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)_____元整（大寫：______元整）。該退款金額為扣除甲方已實(shí)際接受服務(wù)部分對(duì)應(yīng)的合理費(fèi)用后的余額。已實(shí)際接受服務(wù)部分對(duì)應(yīng)的合理費(fèi)用計(jì)算如下：1.口腔檢查：已完成的口腔檢查項(xiàng)目對(duì)應(yīng)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元。2.[具體治療項(xiàng)目1]：已完成部分的治療對(duì)應(yīng)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元。例如，若牙齒補(bǔ)牙已完成部分使用材料及人工成本核算為______元。3.[具體治療項(xiàng)目2]：已進(jìn)行步驟對(duì)應(yīng)的費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元。如牙齒根管治療已完成步驟[詳細(xì)步驟1]、[詳細(xì)步驟2]，按照每個(gè)步驟的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及耗材成本核算為______元。4.......（如有更多服務(wù)項(xiàng)目，依次詳細(xì)核算已完成部分的費(fèi)用）（二）退款方式乙方應(yīng)在本協(xié)議生效且收到甲方提供的完整退款申請(qǐng)材料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將退款金額支付至甲方指定的以下銀行賬戶：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假信息或故意隱瞞與退款相關(guān)的重要事實(shí)，導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤判斷并同意退款，乙方有權(quán)撤銷退款決定，并要求甲方返還已退款項(xiàng)。同時(shí)，甲方應(yīng)按照已退款項(xiàng)的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定，在收到退款后又就本次已退款的口腔服務(wù)向乙方主張任何權(quán)利，乙方有權(quán)要求甲方返還已退款項(xiàng)，并按照已退款項(xiàng)的[X]%向乙方支付違約金。乙方因此遭受的損失（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、賠償金等），均由甲方承擔(dān)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方退還退款金額，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還全部已退款項(xiàng)及逾期違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)按照已退款項(xiàng)的[X]%向甲方支付違約金。乙方因此遭受的損失（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、賠償金等），均由乙方自行承擔(dān)。2.若乙方在退款過(guò)程中泄露甲方個(gè)人信息，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。若雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（簽字或