醫(yī)院出院付款協(xié)議書

醫(yī)院出院付款協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)已達到出院條件，雙方就出院后的付款事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及費用明細1.醫(yī)療服務(wù)具體描述乙方為甲方提供了全面的醫(yī)療診斷、治療、護理等服務(wù)，具體涵蓋了入院診斷、治療方案實施、藥品使用、檢查檢驗項目、手術(shù)操作（如有）以及住院期間的護理照料等。在入院診斷方面，乙方對甲方的病情進行了詳細的檢查和分析，最終確診為[具體疾病名稱]。針對該疾病，乙方制定了個性化的治療方案，包括[詳細說明治療手段，如藥物治療的具體藥物名稱、劑量、使用頻率，手術(shù)治療的手術(shù)方式等]。在治療過程中，乙方根據(jù)甲方的病情變化及時調(diào)整治療方案，確保治療效果。同時，乙方為甲方提供了全方位的護理服務(wù)，包括生活照料、病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)等，以促進甲方的身體恢復(fù)。2.費用明細醫(yī)療費用：總計人民幣[X]元，其中包括床位費[X]元（每日[X]元，共住院[X]天）、診療費[X]元、檢查檢驗費[X]元（具體檢查項目及費用明細見附件一）、藥品費[X]元（藥品清單見附件二）、手術(shù)費（如有）[X]元、護理費[X]元（護理級別為[X]級，每日[X]元，共[X]天）等。其他費用：如輸血費（如有）[X]元、醫(yī)療器械使用費（如有）[X]元等，共計人民幣[X]元。以上各項費用合計人民幣[X]元。二、付款方式及時間1.付款方式甲方選擇以下第[X]種付款方式：一次性付款：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將全部醫(yī)療費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。分期支付：甲方分[X]期支付醫(yī)療費用，具體支付安排如下：第一期：在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，支付總費用的[X]%，即人民幣[X]元。第二期：在[具體日期1]前，支付總費用的[X]%，即人民幣[X]元。......第X期：在[具體日期X]前，支付剩余費用，即人民幣[X]元。2.支付賬戶信息乙方指定的收款銀行賬戶如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供詳細的醫(yī)療費用清單及結(jié)算憑證。對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及費用有異議時，有權(quán)向乙方提出咨詢和申訴。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的付款方式和時間及時足額支付醫(yī)療費用。如實向乙方提供個人基本信息及病情資料，配合乙方進行醫(yī)療服務(wù)。在出院后按照乙方的醫(yī)囑進行康復(fù)護理和治療，如有需要及時復(fù)診。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取甲方的醫(yī)療費用。在甲方未按時支付費用時，有權(quán)暫停提供部分非緊急必要的后續(xù)服務(wù)（但應(yīng)保障甲方的基本醫(yī)療需求），并要求甲方支付逾期費用及相應(yīng)的違約金（如有）。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。在甲方出院時，為甲方提供詳細的出院小結(jié)、費用清單、診斷證明等相關(guān)資料。對甲方在醫(yī)療過程中提出的疑問進行耐心解答，對甲方的申訴及時進行處理和反饋。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的付款方式和時間支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部剩余醫(yī)療費用及相應(yīng)的違約金，同時乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款。若甲方故意隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生錯誤判斷或額外費用，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并負責(zé)賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方身體受到損害或產(chǎn)生其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供相關(guān)資料或未對甲方的疑問和申訴及時處理，應(yīng)向甲方支付一定金額的違約金（具體金額由雙方協(xié)商確定），并采取措施彌補給甲方造成的損失。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：__________________日期：______年____月____日附件一：檢查檢驗項目及費用明細|檢查檢驗項目|費用金額（元）|備注||||||[項目1]|[X]|[具體說明檢查檢驗的部位、方法等]||[項目2]|[X]|......|附