口腔患者退費(fèi)協(xié)議書VIP

口腔患者退費(fèi)協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了口腔相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用明細(xì)1.服務(wù)項(xiàng)目甲方在乙方處接受的口腔醫(yī)療服務(wù)包括但不限于[詳細(xì)列舉各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目，如口腔檢查、洗牙、補(bǔ)牙、拔牙、根管治療、牙齒矯正、種植牙等]。對(duì)于每項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目，乙方應(yīng)提供詳細(xì)的操作記錄和診斷報(bào)告，作為本協(xié)議的附件。2.費(fèi)用明細(xì)各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的費(fèi)用分別為：[服務(wù)項(xiàng)目1]：人民幣[X]元；[服務(wù)項(xiàng)目2]：人民幣[X]元；......上述各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。甲方已支付的費(fèi)用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。二、退費(fèi)原因及退費(fèi)金額1.退費(fèi)原因：[詳細(xì)說明退費(fèi)的具體原因，例如醫(yī)療服務(wù)未達(dá)到預(yù)期效果、治療過程中出現(xiàn)意外情況、乙方未按照約定提供服務(wù)等]。2.退費(fèi)金額：根據(jù)雙方協(xié)商及實(shí)際情況，乙方同意退還甲方的費(fèi)用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。此退費(fèi)金額是綜合考慮甲方已接受服務(wù)的程度、乙方的成本支出以及退費(fèi)原因等因素后確定的。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費(fèi)用。有權(quán)對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等提出合理質(zhì)疑，并要求乙方作出解釋。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述自身口腔狀況及病史，配合乙方進(jìn)行必要的檢查和診斷。按照乙方要求支付已接受服務(wù)對(duì)應(yīng)的合理費(fèi)用（除本協(xié)議約定退還的部分）。在本協(xié)議履行過程中，如有任何聯(lián)系方式變更，應(yīng)及時(shí)通知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方配合提供必要的資料，以便核實(shí)退費(fèi)相關(guān)情況。對(duì)于甲方提出的退費(fèi)要求，有權(quán)根據(jù)本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行審核和判斷。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方退還相應(yīng)費(fèi)用。向甲方提供詳細(xì)的退費(fèi)清單，注明退費(fèi)項(xiàng)目、金額及計(jì)算依據(jù)。對(duì)甲方在接受服務(wù)過程中提出的問題和合理訴求，應(yīng)及時(shí)給予回應(yīng)和處理。妥善保管與甲方醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的所有記錄和資料，以備后續(xù)查詢和核對(duì)。四、退費(fèi)方式及時(shí)間1.退費(fèi)方式：乙方將通過以下方式向甲方退還費(fèi)用：銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將退費(fèi)金額轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶。甲方應(yīng)提供準(zhǔn)確的銀行賬戶信息，包括開戶銀行名稱、賬號(hào)、戶名等。支票支付：若甲方同意，乙方也可開具支票支付退費(fèi)款項(xiàng)。支票的支付期限按照相關(guān)法律法規(guī)及支票本身的規(guī)定執(zhí)行。甲方應(yīng)在支票有效期內(nèi)及時(shí)到銀行辦理兌付手續(xù)。2.退費(fèi)時(shí)間：如無特殊情況，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照上述約定的時(shí)間完成退費(fèi)操作。若因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е峦速M(fèi)延遲，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并在不可抗力等因素消除后的合理時(shí)間內(nèi)完成退費(fèi)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未如實(shí)陳述自身口腔狀況及病史，導(dǎo)致乙方在提供服務(wù)過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的退費(fèi)責(zé)任，且甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。若甲方違反本協(xié)議約定，無故要求乙方退還已接受服務(wù)對(duì)應(yīng)的全部費(fèi)用，乙方有權(quán)拒絕甲方的不合理要求，并要求甲方按照已接受服務(wù)費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還全部退費(fèi)金額及按照上述標(biāo)準(zhǔn)支付的違約金。若乙方拒絕按照本協(xié)議約定向甲方退還費(fèi)用或故意拖延退費(fèi)，甲方有權(quán)通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的全部合理費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年__