11第十一章《生命體征的評估與護理》

了解體溫、脈搏、呼吸和血壓的正常范圍和正常生理變化熟悉異常體溫、脈搏、呼吸和血壓的評估內(nèi)容與護理措施掌握體溫、脈搏、呼吸和血壓的測量方法及注意事項第十一章

生命體征的評估與護理體溫的評估與護理脈搏的評估與護理第一節(jié)第二節(jié)生命體征是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。它是機體內(nèi)在活動在客觀外界的一種反應，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定。呼吸的評估與護理血壓的評估與護理第三節(jié)第四節(jié)體溫是指人體的溫度。體溫是人體新陳代謝和骨骼肌運動等過程不斷產(chǎn)熱的結果，由糖、脂肪、蛋白質氧化分解而產(chǎn)生。三大營養(yǎng)物質在機體內(nèi)代謝時釋放出能量并轉化為熱能，以維持體溫。第一節(jié)體溫的評估與護理一、正常體溫及生理性變化二、異常體溫的評估與護理三、體溫的測量一、正常體溫及生理性變化由于體核溫度不易測試，臨床上常以口腔、腋窩、直腸處的溫度來表示體溫。在3種測量方法中，直腸溫度最接近人體深部溫度，但日常工作中腋溫測量最方便。通常所說的正常體溫不是一個具體的體溫點，而是一個范圍。（一）正常體溫部

位正常范圍平均溫度口溫36.3～37.2℃（97.3～99.0℉）37.0℃（98.6℉）肛溫36.5～37.7℃（97.7～99.9℉）37.5℃（99.5℉）腋溫36.0～37.0℃（96.8～98.6℉）36.5℃（97.7℉）（二）生理性變化影響體溫的生理因素主要有1．晝夜差異2．年齡差異3．性別差異4．肌肉活動5．藥物作用6．其他體溫可隨晝夜、年齡、性別等差異以及活動、藥物等的影響而出現(xiàn)生理性變化，但變化范圍很小，一般不超過0.5～1.0℃。一、正常體溫及生理性變化二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高（二）體溫過低二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱，是指由于體溫調節(jié)中樞功能障礙，下丘腦體溫調節(jié)中樞的調定點上移，使得體溫超出正常范圍。當體溫上升超過正常值0.5℃或一晝夜體溫波動在1℃以上時，即可稱為發(fā)熱。臨床分級11）低熱2）中等熱3）高熱4）超高熱37.3～38.0℃。如患結核病、風濕熱時發(fā)熱。39.1～41.0℃。如患急性感染疾病時發(fā)熱。38.1～39.0℃。如患一般感染性疾病時發(fā)熱。41.0℃以上。如中暑時發(fā)熱。二、異常體溫的評估與護理發(fā)熱的過程2（1）體溫上升期在各種致熱原的作用下，體溫調節(jié)中樞的調定點上移，機體產(chǎn)熱和散熱功能出現(xiàn)病理改變，骨骼肌抖動，使產(chǎn)熱量增多，皮膚內(nèi)汗腺、毛細血管收縮，散熱減少，產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，機體發(fā)生一系列臨床癥狀，病人皮膚蒼白、干燥無汗、發(fā)涼、畏寒，有時伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的形式有兩種：驟升和漸升。（2）高熱持續(xù)期在高熱持續(xù)期，體溫升高達到病理性的調定點。此期的特點就是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。由于體溫升高，機體分解代謝增強，產(chǎn)熱較正常多；同時，由于皮膚血管由收縮轉為舒張，血流量增加，散熱也相應增加。病人表現(xiàn)為面色潮紅、皮膚灼熱、皮膚及口唇干燥、呼吸和脈搏加快。根據(jù)疾病及治療效果的不同，此期可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天，甚至數(shù)周。（3）退熱期在退熱期，病因消除，致熱源的作用逐漸減弱以至消失，體溫調節(jié)中樞調定點逐漸降回正常水平。此期體溫的變化特點是產(chǎn)熱開始趨于正常，而此時的血液溫度仍高于調定點閾值，故皮膚血管進一步擴張，汗腺分泌增加，表皮出汗，散熱大于產(chǎn)熱，體溫下降，直至恢復正常。體溫下降的方式有兩種：驟降和漸降。二、異常體溫的評估與護理常見熱型31）稽留熱指體溫在39～40℃以上水平，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h內(nèi)波動范圍不超過1℃。多見于肺炎、傷寒等。2）弛張熱指體溫在39℃以上，24h內(nèi)波動幅度大于1℃，甚至可達2～3℃，但最低體溫仍高于正常水平。多見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。3）間歇熱指體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時后又迅速降至正常，經(jīng)過一天或數(shù)天間歇后，重復前一個周期，高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復出現(xiàn)。多見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4）不規(guī)則熱指體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。多見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。二、異常體溫的評估與護理發(fā)熱病人的護理措施4（1）病情觀察（2）降溫（3）飲食調養(yǎng)（4）保證休息（5）預防并發(fā)癥（6）心理護理每隔4h測量體溫1次，待體溫恢復正常連續(xù)3天后，改為每日測量2次。同時密切觀察病人的面色、脈搏、呼吸和血壓，以及發(fā)熱類型、程度、過程、伴隨癥狀。如有異常，應及時與醫(yī)生聯(lián)系。二、異常體溫的評估與護理發(fā)熱病人的護理措施4（1）病情觀察（2）降溫（3）飲食調養(yǎng)（4）保證休息（5）預防并發(fā)癥（6）心理護理可根據(jù)病人情況采用物理降溫法。體溫超過39℃時，可實施局部降溫，用冰袋冷敷頭部及體表大動脈處；體溫超過39.5℃時，可考慮實施全身降溫，給予乙醇擦浴、溫水擦浴、冰鹽水灌腸等。也可遵醫(yī)囑給予藥物降溫，主要應用退熱藥，以擴張血管，增加出汗量，加速散熱。施行各種降溫措施后，除嚴密觀察用藥反應外，應在30min后復測體溫1次，并做好記錄和交班。在體溫上升期，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)時，應調節(jié)室溫，增加臥具和衣著。二、異常體溫的評估與護理發(fā)熱病人的護理措施4（1）病情觀察（2）降溫（3）飲食調養(yǎng)（4）保證休息（5）預防并發(fā)癥（6）心理護理注意補充水分和營養(yǎng)。高熱時病人代謝增加，體液消耗增多，呼吸加快，退熱時皮膚出汗增多，水分大量丟失，應鼓勵病人多飲水，每天應攝入2500～3000mL，以補充體液，促進代謝產(chǎn)物的排出。高熱病人消化吸收功能降低，而機體分解代謝增加，能量消耗增多，應及時給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物，宜少食多餐。進食方法可采用口服和鼻飼，對于不能進食者，按醫(yī)囑給予靜脈輸液，以補充水分、營養(yǎng)物質及電解質。二、異常體溫的評估與護理發(fā)熱病人的護理措施4（1）病情觀察（2）降溫（3）飲食調養(yǎng)（4）保證休息（5）預防并發(fā)癥（6）心理護理高熱時由于新陳代謝快，攝入減少而消耗增多，病人的體質往往虛弱，應采取舒適的體位，囑其臥床休息，同時保持病室安靜，避免噪聲。二、異常體溫的評估與護理發(fā)熱病人的護理措施4（1）病情觀察（2）降溫（3）飲食調養(yǎng)（4）保證休息（5）預防并發(fā)癥（6）心理護理1）口腔護理：發(fā)熱時由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，加之身體抵抗力、自理能力下降，易致病原體繁殖，引起口腔炎癥和黏膜潰瘍。故應在晨起、餐后、睡前為病人進行口腔護理，保持口腔清潔。2）皮膚護理：病人在退熱期往往大量出汗，應及時幫病人擦干汗液，保持皮膚的清潔、干燥，更換衣服和床單，防止受涼感冒。對于長期持續(xù)活動能力下降的高熱者，應協(xié)助其改變體位，防止壓瘡、肺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。3）安全護理：高熱病人出現(xiàn)躁動不安、譫妄癥狀時，應注意防止其墜床、舌咬傷，必要時用床檔、約束帶固定病人。二、異常體溫的評估與護理發(fā)熱病人的護理措施4（1）病情觀察（2）降溫（3）飲食調養(yǎng)（4）保證休息（5）預防并發(fā)癥（6）心理護理正確評估體溫上升期病人由于突然發(fā)冷、面色蒼白而出現(xiàn)的不良心理狀態(tài)。對各期體溫變化及伴隨癥狀給予合理解釋，以緩解其緊張情緒。二、異常體溫的評估與護理（二）體溫過低體溫低是指由于各種原因導致的體溫低于正常范圍。當體溫低于35℃時，稱為體溫不升或體溫過低。體溫過低常由散熱過多、產(chǎn)熱過少或體溫調節(jié)中樞受損引起。例如，長時間暴露在低溫環(huán)境中使機體散熱過多過快；早產(chǎn)兒由于體溫調節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對外界溫度變化不能自行調節(jié)，使熱量散失；重度營養(yǎng)不良、極度衰竭、末梢循環(huán)不良等都會導致機體產(chǎn)熱減少；顱腦外傷、脊髓受損、藥物中毒等導致體溫調節(jié)中樞功能受損。體溫過低是一種危險的信號，常提示病情嚴重和不良預后。二、異常體溫的評估與護理臨床分級11）輕度：32～35℃。2）中度：30～32℃。3）重度：＜30℃。此時瞳孔散大，對光反射消失。4）致死溫度：23～25℃。臨床表現(xiàn)2體溫不升、顫抖、皮膚蒼白冰冷、口唇呈紫色、血壓降低、心跳及呼吸頻率減慢、脈搏細弱，體溫下降到一定程度時可能出現(xiàn)意識障礙。二、異常體溫的評估與護理體溫過低病人的護理措施31）觀察病情每小時測量體溫1次，直至體溫恢復至正常且穩(wěn)定；同時注意呼吸、脈搏、血壓的變化。2）采取保暖措施保持室溫在24～26℃；采取保暖措施，如增加被褥、給予熱水袋熱敷或電熱毯加溫、給予熱飲料等，以提高機體溫度。采取保暖措施時應注意防止燙傷。3）病因治療采取積極的治療措施，去除引起體溫過低的病因，以使體溫逐漸恢復正常。4）做好搶救準備準備好搶救物品，必要時專人護理。5）心理護理對于意識清醒的病人，應及時發(fā)現(xiàn)其情緒的變化，做好心理護理。三、體溫的測量（一）體溫計的種類和構造玻璃汞柱式體溫計的消毒與檢查體溫測量法（三）（二）三、體溫的測量（一）體溫計的種類和構造A玻璃汞柱式體溫計又稱玻璃水銀體溫計，為國內(nèi)目前最常用的普通體溫計，主要結構為外標刻度、內(nèi)部真空的毛細玻璃管。1．玻璃汞柱式體溫計華氏表的刻度為94～108℉，每小格0.2℉；攝氏表的刻度為35～42℃，每一小格為0.1℃，在0.5℃和1℃的刻度處用較粗的線標記，便于辨認體溫度數(shù)，在37℃刻度處以紅色標記以示醒目。根據(jù)測量的部位不同，玻璃汞柱式體溫計分為口表、肛表、腋表3種?？诒砗透乇淼牟ＡЧ懿糠殖嗜忡R狀，腋表的玻璃管部分呈扁平狀?？诒砗鸵副淼慕饘俣溯^細長，有助于測溫時擴大接觸面；肛表的金屬端較粗短，可防止插入肛門時折斷或損傷黏膜?？诒砀乇硪副砣?、體溫的測量三、體溫的測量B電子體溫計由電子感溫器及顯示器等部件組成，采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度直接由數(shù)字顯示器顯示，直觀讀數(shù)，測溫準確，靈敏度高。2．電子體溫計醫(yī)院用個人用三、體溫的測量C可棄式化學體溫計又稱化學點式體溫計，為一次性使用的體溫計，用后棄去。其構造為一特殊的紙板條，其上含有對熱敏感的化學指示點薄片，在體溫計受熱后的45s內(nèi)能按特定的溫度改變點狀薄片的顏色，當顏色點從白色變成藍色時，最后的藍點位置即為所測溫度。此種體溫計適用于測量口腔溫度，放在口內(nèi)測量需1min。3．可棄式化學體溫計三、體溫的測量玻璃汞柱式體溫計的消毒與檢查（二）1．消毒病人單獨使用的體溫計用后放入盛消毒液的容器中浸泡，使用前取出，清水沖凈后擦干。集體測量體溫后的體溫計用后全部浸泡于消毒液中，5min后取出，用離心機將水銀甩至35℃以下再放入另一消毒液容器內(nèi)進行第二次浸泡，半小時后取出，再用流動的清水沖洗，擦干后整齊排放在帶蓋方盒中備用。三、體溫的測量2．檢查1）目的保證測量結果的準確性。2）用物準備體溫計、清潔帶蓋方盒1個、盛有溫水的容器1個、溫水（36～40℃）、水溫計1支、小毛巾1塊、離心機1臺。3）實施將全部體溫計的水銀甩在35℃以下，于同一時間放入已測好的40℃以下的水中，3min后取出檢視。若體溫計示數(shù)相差0.2℃或以上、水銀柱自動下降、水銀柱有裂隙，則不能使用。將質量合格的體溫計用小毛巾擦干，放入清潔帶蓋方盒中備用。三、體溫的測量體溫測量法（三）1）護士準備：①著裝整潔，修剪指甲，洗手；②了解病人病情、臨床診斷、心理狀態(tài)等，判斷病人的合作理解程度。2）病人準備：①使病人了解測量體溫的目的、方法、注意事項及配合要點，消除緊張心理；②囑病人于測量前30min去除會影響測量結果的行為或活動，如進食、飲水、熱敷、洗澡、坐浴、灌腸及劇烈運動；③協(xié)助病人取舒適體位。3）用物準備：①發(fā)表時的用物②取表時的用物③測量肛溫用物。4）環(huán)境準備：①病室環(huán)境清潔、安靜，光線明亮；②陪護人員離開病室；③測肛溫時，用屏風遮擋病人，維護病人隱私?！静僮髑皽蕚洹俊静僮鞑襟E】操作步驟操作要點操作說明（1）核對解釋攜用物至病人床旁，核對病人并解釋確認病人（2）選擇方法▲口溫測量法▲腋溫測量法▲肛溫測量法（3）取表讀數(shù)取出體溫計，讀取體溫數(shù)若與病情不符應重新測量（4）整理記錄1）為病人整理衣、褲，協(xié)助其取舒適體位，告知病人測量結果2）擦凈體溫計，用消毒液紗布擦凈3）將測量結果寫在記錄本上

方便下次使用（5）繪制體溫單洗手后繪制體溫單體溫曲線繪制見第18章三、體溫的測量三、體溫的測量1）部位：將口表水銀端斜放于舌下熱窩2）方法：囑病人閉緊口唇，用鼻呼吸，勿咬體溫計3）時間：3min▲口溫測量法常用的測量方法能準確反應體核溫度三、體溫的測量1）部位：將體溫計水銀端放腋窩處，2）方法：擦干汗液，指導病人將體溫計緊貼皮膚，屈臂過胸，夾緊3）時間：10min▲腋溫測量法用于無法測量口溫者腋下有汗會導致散熱增加，影響所測體溫的準確性時間較長才能獲得準確結果三、體溫的測量1）體位：病人取側臥、俯臥、屈膝仰臥位，暴露測量部位2）方法：用棉簽蘸潤滑劑潤滑肛表金屬端，用手分開臀裂，將肛表旋轉并緩慢地插入肛門內(nèi)3～4cm；嬰兒只需將水銀端插入肛門即可，用手扶持固定肛表3）時間：3min▲肛溫測量法適用于嬰兒、幼兒、昏迷、精神異常者合適的體位可方便測量蘸油方便插入，避免損傷肛門及直腸黏膜三、體溫的測量1）清點和檢查2）根據(jù)病情選擇合適的測溫方法3）排除影響因素4）防止體溫計損壞5）確保準確6）及時應對體溫計破損7）消毒清洗體溫計【注意事項】脈搏是動脈脈搏的簡稱，是指在每個心動周期中，動脈內(nèi)的壓力隨著心臟的收縮和舒張而發(fā)生的周期性波動引起的動脈管壁的搏動。當心室收縮時，左心室將血液射入主動脈，主動脈的血壓升高，管壁擴張；當心室舒張時，血壓下降，管壁彈性回縮。這種收縮和擴張沿著動脈管壁向前傳導形成了脈搏。第二節(jié)脈搏的評估與護理一、正常脈搏及其生理性變化二、異常脈搏的評估及護理三、脈搏的測量一、正常脈搏及其生理性變化（一）正常脈搏脈率即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常情況下與心率一致，與呼吸的比例為4∶1。成人安靜狀態(tài)下的脈率為60～100次/min。脈律指每分鐘心動周期間隔的時間。正常的脈搏搏動受心臟傳導系統(tǒng)控制，均勻規(guī)則，間隔時間相等。脈搏的強弱指血流沖擊血管壁的力量強度的大小。脈搏強弱取決于動脈的充盈程度、脈壓大小及動脈壁的彈性，其反映的是左心室的收縮情況。正常的脈搏搏動強弱相等。動脈壁的情況正常的動脈壁光滑、柔軟，有彈性。（二）生理性變化1．年齡一般嬰幼兒的脈率較快，成人逐漸減慢，高齡時稍微加快。2．性別女性的脈搏比同齡男性稍快，通常每分鐘相差5次左右。3．活動、情緒進食、運動和情緒激動時可出現(xiàn)暫時性脈率加快，休息睡眠時則脈率減慢。4．藥物、飲食用興奮劑、飲濃茶或咖啡以及進食可使脈率加快；使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物和禁食可使脈率減慢。一、正常脈搏及其生理性變化二、異常脈搏的評估及護理（一）常見的異常脈搏1）速脈：又稱心動過速，是指成人在安靜狀態(tài)下脈率超過100次/min。多見于高熱、甲狀腺功能亢進、貧血和大出血病人。一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次/min，兒童則增加15次/min。1．脈率異常2）緩脈：又稱心動過緩，是指成人在安靜狀態(tài)下脈率低于60次/min。多見于顱內(nèi)壓增高、竇房結傳導阻滯、甲狀腺功能減退的病人。2．節(jié)律異常1）間歇脈：亦稱早搏或期前收縮，是指在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。間歇脈不影響單位時間內(nèi)的基本脈率，但間隔時間出現(xiàn)異常。2）脈搏短絀：又稱絀脈，是指在單位時間內(nèi)脈率少于心率，且脈搏細速、極不規(guī)則。二、異常脈搏的評估及護理（一）常見的異常脈搏間歇脈分為偶發(fā)與頻發(fā)，頻發(fā)的間歇脈常是心臟病變的表現(xiàn)。多見于心房纖維顫動的病人。3．強弱異常1）洪脈：是指觸脈搏時，感覺脈搏強大而有力。多見于高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全的病人。3）交替脈：是指觸脈搏時，感覺脈搏搏動節(jié)律正常，但強弱不一，交替出現(xiàn)。多見于高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病人。二、異常脈搏的評估及護理（一）常見的異常脈搏2）絲脈：又稱細脈，是指觸脈搏時，感覺脈搏細弱無力。多見于心功能不全、大出血失代償期、休克的病人。4）水沖脈：是指觸脈搏時，感覺脈搏驟起驟落，猶如洪水沖涌。常見于主動脈瓣關閉不全、先天性動脈導管未閉、甲亢、嚴重貧血的病人。5）奇脈：是指在吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的脈象。這是由左心室搏出量減少所致。常見于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞的病人。當動脈壁的彈力纖維減少，膠原纖維增多時，動脈管壁變硬，呈纖曲狀，診脈時有緊張條索感，如按在琴弦上，多見于動脈硬化的病人。（一）常見的異常脈搏二、異常脈搏的評估及護理（二）異常脈搏的護理措施02充分休息：根據(jù)病情指導病人臥床休息，適當活動，以減少心肌耗氧量。01加強觀察：觀察病人脈搏的脈率、節(jié)律、強弱及動脈壁的情況；觀察藥物療效及不良反應。03急救準備：備齊常用的治療心臟疾患的藥物和用于檢查治療的儀器，如心電圖機、心電除顫儀等。根據(jù)病情實施氧療。04心理護理：有針對性地護理病人的心理，緩解病人的緊張、恐懼情緒。05健康教育：指導病人飲食宜清淡易消化，情緒穩(wěn)定，戒煙限酒，勿用力排便，自我觀察藥物的不良反應，學習簡單的急救技巧。二、異常脈搏的評估及護理三、脈搏的測量

（一）脈搏測量的部位凡靠近骨骼的淺表動脈，均可用于診脈。因橈動脈診脈部位方便，病人也樂于接受，所以是最常用的診脈部位；其次還有顳動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈、脛骨后動脈等。三、脈搏的測量

（二）脈搏測量的方法1）護士準備：①著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩；②了解病人病情、臨床診斷、心理狀態(tài)等，以判斷病人的合作理解程度。2）病人準備：①使病人了解測量脈搏的目的、方法、注意事項及配合要點；②囑病人消除緊張心理，保持身心處于安靜狀態(tài)。3）環(huán)境準備：病室環(huán)境清潔、安靜，光線充足。4）用物準備：護士工作表1個、筆1支、記錄本1個、聽診器（必要時）?！静僮髑皽蕚洹俊静僮鞑襟E】三、脈搏的測量操作步驟操作要點（1）核對攜用物至病人床旁，核對病人并解釋（2）體位病人取仰臥位或坐位，手腕自然伸展，掌心向上，手臂放舒適位（3）測量護士示指、中指和無名指的指腹放于病人手腕部橈動脈上，壓力大小以能清楚觸及脈搏為宜（4）計數(shù)正常脈搏測量30s，將所測脈搏數(shù)乘以2即得脈率。若發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率、另一人測脈搏（5）記錄1）方式：次/min，如70次/min2）脈搏短絀：以分數(shù)式記錄，如心率150次/min，脈率60次/min，則應寫成150/60次/min（6）繪制將測量結果繪制在體溫單上1）不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人的脈搏相混淆。2）測同一病人脈搏，最好固定觸診部位，因為動脈大小或位置不同，脈搏性質也會有所差異。3）為偏癱或肢體有損傷的病人測脈率，應選擇健側肢體，以免因患側肢體血液循環(huán)不良而影響測量結果的準確性。4）環(huán)境溫度較低時，如需給脈搏短絀的病人聽診心率，應以手掌摩擦聽診器胸件的膜面，使之溫暖，避免因冰冷的聽診器突然接觸病人皮膚，引起病人肌肉顫動，影響測量結果。5）測量脈率的同時，還應注意脈搏的節(jié)律、強弱，以及動脈管壁的彈性、緊張度等，若發(fā)現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)生并詳細記錄，同時應給病人進行合理解釋和心理安慰。【注意事項】三、脈搏的測量呼吸是機體不斷從外界環(huán)境攝取氧氣并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外的過程，是機體維持生命活動和內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定的生理功能之一。機體的各種病理因素都會不同程度地對呼吸功能產(chǎn)生影響，呼吸關聯(lián)著生命的存在，一旦呼吸停止，生命也將終止。第三節(jié)呼吸的評估與護理一、正常呼吸及其生理性變化二、異常呼吸的評估及護理三、呼吸的測量一、正常呼吸及其生理性變化正常呼吸應在身心安靜狀態(tài)下，從呼吸頻率、節(jié)律、強度和呼吸方式等方面觀察。正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸是自發(fā)的，可受意識控制，為16～20次/min。一般呼吸與脈率之比為1∶4～1∶5。通常女性的呼吸以肋間肌的運動為主，故形成胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，形成腹式呼吸。（一）正常呼吸一、正常呼吸及其生理性變化（二）生理性變化1）年齡年齡越小，呼吸頻率越高，如新生兒呼吸約為44次/min。2）性別年齡相同的情況下，女性呼吸頻率比男性的稍高。3）活動劇烈運動可使呼吸加深加快，肺通氣量增大以適應增高了的機體代謝的需要；休息和睡眠時呼吸減慢。4）情緒強烈的情緒變化使呼吸系統(tǒng)的活動發(fā)生改變，如緊張、恐懼、憤怒、悲傷等刺激呼吸中樞，導致屏氣或呼吸加快。5）氣壓氣壓的變化會影響呼吸，如在高山或高空等低氧環(huán)境中，吸入的氧氣不足以維持機體的耗氧量，呼吸便加深加快。6）血壓血壓大幅度變動時可以反射性地影響呼吸。血壓升高，呼吸減弱減慢；血壓降低，呼吸加深加快。7）體溫體溫與呼吸變化成正比關系。體溫上升，呼吸頻率隨之加快；體溫下降，呼吸變深變慢。二、異常呼吸的評估及護理（一）異常呼吸的觀察頻率異常1節(jié)律異常2深淺度異常3聲音異常4呼吸困難5二、異常呼吸的評估及護理頻率異常1A又稱氣促，是指成人呼吸超過24次/min，呼吸節(jié)律仍然規(guī)則。常見于高熱、疼痛、超重體力勞動、甲狀腺功能亢進、心功能不全的病人。一般體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/min。1）呼吸過速B是指成人呼吸低于10次/min，呼吸節(jié)律仍然規(guī)則。常見于顱內(nèi)壓增高、鎮(zhèn)靜劑過量的病人，突發(fā)的劇痛反而會使呼吸暫停。2）呼吸過緩二、異常呼吸的評估及護理節(jié)律異常2二、異常呼吸的評估及護理深淺度異常3深度呼吸淺快呼吸又稱庫斯莫呼吸，是一種深大而規(guī)則的呼吸，可見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，常見于呼吸肌麻痹、嚴重腹脹、腹腔積液和肥胖及有肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、肋骨骨折等的病人。若呈嘆息樣，多見于瀕死的病人。二、異常呼吸的評估及護理聲音異常4即吸氣時產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。多由聲帶附近受壓、空氣吸入困難所致。常見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等病人。1）蟬鳴樣呼吸表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲，由大氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積而不能及時排出導致。常見于深昏迷、腦出血的病人，也可見于臨終前病人，由于肌肉松弛，舌后墜而部分阻塞喉部。2）鼾聲呼吸二、異常呼吸的評估及護理呼吸困難5呼吸困難是指病人自覺空氣不足、胸悶、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的改變；嚴重時表現(xiàn)為鼻翼扇動、張口呼吸。吸氣性呼吸困難由上呼吸道部分梗阻，氣流進入氣道不暢，呼吸肌收縮，肺內(nèi)負壓增高所致。病人表現(xiàn)為吸氣費力，吸氣時間顯著長于呼氣，輔助呼吸肌收縮增強，出現(xiàn)三凹征（即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷）。常見于喉頭水腫或氣管、喉頭有異物的病人。呼氣性呼吸困難由下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢所致。病人表現(xiàn)為呼氣費力，呼氣時間顯著長于吸氣。常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫的病人?；旌闲院粑щy由廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。病人表現(xiàn)為呼氣、吸氣均費力，伴隨呼吸淺而快。常見于肺部感染、胸腔大量積液和氣胸的病人。二、異常呼吸的評估及護理（二）異常呼吸的護理1）協(xié)助治療根據(jù)醫(yī)囑給藥；給予氧氣吸入或使用呼吸機，以提高動脈血中的氧含量，促進氣體交換，從而改善呼吸困難。2）改善環(huán)境調節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，保持空氣清新、濕潤，以減少呼吸道不適感；提供安靜環(huán)境以利于病人休息，減少耗氧量。3）監(jiān)測呼吸觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律的變化，以及有無呼吸困難及其他伴隨癥狀。4）氣道通暢及時清除呼吸道分泌物，指導病人有效咳嗽，進行體位引流，對痰液黏稠者給予霧化吸入以稀釋痰液，必要時采取機械吸痰等措施，以保持呼吸道通暢。5）心理護理多與病人接觸，及時發(fā)現(xiàn)其情緒變化，給予病人心理支持，針對病情給予病人合理的解釋和心理安慰。6）健康教育向病人及其家屬強調呼吸檢測的重要性，告知病人戒煙限酒，養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣；教會病人有效咳痰、腹式呼吸等呼吸訓練方法。三、呼吸的測量1）護士準備：①著裝整潔，修剪指甲，洗手；②了解病人病情、臨床診斷、心理狀態(tài)等，以判斷病人的合作理解程度。2）病人準備：①協(xié)助病人取舒適體位；②通過介紹操作過程，消除病人的緊張心理，使其身心處于安靜狀態(tài)。3）環(huán)境準備：護士工作表1個、記錄本1個、筆1支、棉簽少許（必要時）。4）用物準備：病室環(huán)境整潔、安靜，光線充足?！静僮髑皽蕚洹咳?、呼吸的測量【操作步驟】操作步驟操作要點操作說明（1）核對攜用物至病人床旁，核對病人床號、姓名，取得病人的理解與合作確認病人（2）體位協(xié)助病人取舒適體位避免引起病人緊張（3）方法護士將手放在患者的診脈部位，眼睛觀察病人胸部或腹部的起伏女性以胸式呼吸為主，男性和兒童以腹式呼吸為主（4）觀察1）觀察一般病人胸部或腹部起伏情況，一起一伏（即一吸一呼）為呼吸1次2）危重病人呼吸微弱不宜觀察時，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的情況協(xié)助診斷，為預防、治療、康復、護理提供依據(jù)（5）計數(shù)一般成人和兒童計30s，所得數(shù)值乘以2即為呼吸頻率呼吸異常者及嬰幼兒應測量1min（6）記錄記錄呼吸，將測得結果記錄在體溫單上（醫(yī)療文件的使用與保管見第18章）三、呼吸的測量1）幼兒在測量肛溫時?？摁[而影響呼吸的型態(tài)，所以對幼兒宜先測量呼吸，再測其他生命體征。2）測量呼吸的同時應觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無異常聲音等，以準確評估病人的整體呼吸狀況?！咀⒁馐马棥垦獕菏侵感呐K收縮和舒張時，流動著的血液對血管壁施加的側壓力。血壓一般是指動脈血壓，如無特別注明，是指肱動脈的血壓。當心室收縮時，流經(jīng)主動脈的血液對動脈管壁形成的最大壓力，稱為收縮壓；當心室舒張時，血液對血管壁產(chǎn)生的壓力降至低點，稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之間的差稱為脈壓。一個心動周期中的每一瞬間動脈血壓的平均值為平均動脈壓，舒張壓加1/3脈壓差即為平均動脈壓。第四節(jié)血壓的評估與護理一、正常血壓及其生理性變化二、異常血壓的評估及護理三、血壓的測量一、正常血壓及其生理性變化（一）正常血壓臨床上測量血壓一般以肱動脈的血壓為準。安靜狀態(tài)下，正常成人的血壓范圍為：收縮壓90～139mmHg（12.0～18.6kPa），舒張壓60～89mmHg（8.0～12.0kPa），脈壓30～40mmHg（4.0～5.3kPa），平均動脈壓100mmHg（13.3kPa）左右。

血壓以毫米汞柱（mmHg）或千帕（kPa）為單位，兩者的換算公式為：1kPa=7.5mmHg；1mmHg=0.133kPa。一、正常血壓及其生理性變化（二）生理性變化1）年齡血壓隨年齡增長而逐漸增高，以收縮壓增高顯著。2）性別青春期前的男女血壓差別不顯著。成年男子的血壓比女性略高約5mmHg。女性更年期前血壓略低于男性，更年期后又逐漸升高，與男性差不多。3）晝夜和睡眠受生物鐘規(guī)律的影響，清晨血壓最低，傍晚血壓最高。睡眠不佳時，血壓可稍增高。在睡眠的不同時段，相對血壓也有所不同：在非快速動眼睡眠階段，血壓下降；在快速動眼睡眠階段，血壓可短暫升高。4）環(huán)境寒冷環(huán)境中，由于末梢血管收縮，血壓可略有升高；高溫環(huán)境中，由于皮膚血管擴張，血壓可略下降。5）體位一般情況下，立位血壓高于坐位，坐位血壓高于臥位，這與重力代償機制有關。但長期臥床、貧血或使用降壓藥物的病人，若由臥位變成立位，可出現(xiàn)頭暈、心慌等直立性低血壓表現(xiàn)。6）身體部位一般下肢比上肢血壓高20～40mmHg（2.67～5.33kPa），右上肢高于左上肢10～20mmHg（1.33～2.67kPa）。7）其他緊張、恐懼、興奮、疼痛都可使收縮壓升高，舒張壓升高不明顯。此外，進食、劇烈運動、吸煙、飲酒都會對血壓有一定的影響。二、異常血壓的評估及護理（一）常見的異常血壓血壓在正常范圍以外，稱為異常血壓231脈壓異常低血壓高血壓二、異常血壓的評估及護理1高血壓關于高血壓的標準，目前基本上采用1999年2月世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）制定的高血壓治療指南中的定義：成人收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。病人收縮壓與舒張壓屬于不同級別時，應按兩者中較高的級別分類；病人既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。95%的病人為病因不明的原發(fā)性高血壓，僅5%病例的血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如腎小球腎炎、嗜鉻細胞瘤、顱內(nèi)壓增高、腎動脈狹窄等，稱繼發(fā)性高血壓。二、異常血壓的評估及護理2低血壓一般認為收縮壓低于90mmHg（12.0kPa），舒張壓低于60mmHg（8.0kPa），且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細速、心悸、頭暈等，即可診斷為低血壓。常見于休克、大出血、心肌梗死等病人。。二、異常血壓的評估及護理3脈壓異常即脈壓低于30mmHg（3.9kPa）。常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、心力衰竭等病人。2）脈壓減小即脈壓超過40mmHg（5.3kPa）。常見于于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、甲亢等病人。1）脈壓增大二、異常血壓的評估及護理（二）異常血壓的護理措施若發(fā)現(xiàn)血壓有異常，應加強血壓監(jiān)測，及時了解血壓變化。監(jiān)測時要做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。同時，應密切觀察病人的伴隨癥狀。監(jiān)測血壓根據(jù)血壓情況合理地安排病人的休息與活動，讓病人保證充足的睡眠。高血壓初期不限制一般的體力活動，可以進行散步、打太極拳等適度運動。病人血壓較高時，應囑其臥床休息，并針對病因給予應急處理。勞逸結合長期的抑郁或情緒激動、急劇而強烈的精神創(chuàng)傷可使交感-腎上腺素活性增強，血壓升高，因此病人保持良好的心理狀態(tài)非常重要。護士可通過了解病人性格及有關社會心理因素進行疏導，說明疾病過程，訓練病人自我控制力，消除其緊張、壓抑的心理，讓其保持最佳心理狀態(tài)，主動配合治療與護理。心理護理向病人介紹高血壓病人科學的生活方式、飲食與治療要求，告知病人戒煙限酒，保持大便通暢，養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣；教病人學會自我監(jiān)控血壓和緊急情況的處理方法。對于低血壓病人，應告知其注意適度運動，攝取營養(yǎng)豐富的食物，增強體質。健康教育三、血壓的測量（一）血壓計的種類與構造血壓計的種類汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計又稱水銀血壓計，是利用水銀受到壓力膨脹的機制測量血壓的醫(yī)療設備。汞柱式血壓計分臺式和立式兩種，立式血壓計的高度可以調節(jié)。又稱彈簧式血壓計，是利用彈簧受壓變形的原理測量血壓的醫(yī)療設備。是利用現(xiàn)代電子技術與血壓間接測量原理進行血壓測量的醫(yī)療設備。三、血壓的測量（一）血壓計的種類與構造血壓計的構造血壓計主要由3個部分組成，即輸氣球和調節(jié)壓力的閥門、袖帶以及測壓計。其中，袖帶由兩層構成，內(nèi)層為長方形扁平的橡膠袋，一般常用的橡膠帶長24cm、寬12c