受傷自愿調(diào)解協(xié)議書

受傷自愿調(diào)解協(xié)議書?甲方（受害人）：姓名：__________________性別：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：______________________乙方（侵權(quán)人）：姓名：__________________性別：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在[具體事件發(fā)生地點]因[具體事件經(jīng)過]受到身體傷害，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，就甲方受傷一事達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、事件概述[詳細(xì)描述事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過等具體情況，包括但不限于起因、雙方的行為等，以便全面了解事件全貌，為后續(xù)協(xié)議的履行和責(zé)任認(rèn)定提供依據(jù)]二、雙方確認(rèn)甲方受傷情況經(jīng)雙方共同確認(rèn)，甲方因本次事件所受傷害如下：1.身體損傷：[具體說明受傷的部位，如頭部、手臂、腿部等，以及損傷的程度，如骨折、軟組織挫傷、腦震蕩等]2.醫(yī)療費用支出：截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，該費用明細(xì)如下[詳細(xì)列出各項醫(yī)療費用的名稱、金額及支付憑證等，如掛號費[X]元、檢查費[X]元、治療費[X]元等，并附上相應(yīng)的發(fā)票復(fù)印件作為附件]。3.誤工損失：甲方因傷無法正常工作，誤工期限自受傷之日起至[預(yù)計誤工截止日期]，根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水，誤工期間預(yù)計損失收入為人民幣[X]元。[詳細(xì)說明甲方工作單位名稱、職位、月收入情況以及誤工期間收入減少的計算依據(jù)]4.護理需求：甲方受傷后需要專人護理，護理期限預(yù)計為[X]天。經(jīng)雙方協(xié)商，護理費標(biāo)準(zhǔn)按照每天人民幣[X]元計算，預(yù)計護理費總額為人民幣[X]元。[說明護理人員的情況，如是否為家屬護理，若為家屬護理需提供家屬因護理導(dǎo)致的誤工證明等；若聘請護工，需提供護工協(xié)議及支付憑證等]5.其他損失：[如有其他與本次受傷相關(guān)的損失，如營養(yǎng)費、交通費等，在此詳細(xì)說明損失的具體情況及金額計算依據(jù)，如營養(yǎng)費根據(jù)醫(yī)生建議，預(yù)計為人民幣[X]元，提供醫(yī)生開具的營養(yǎng)證明；交通費因就醫(yī)往返產(chǎn)生，共計人民幣[X]元，附上相應(yīng)的交通票據(jù)復(fù)印件作為附件]三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付各項賠償費用。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理與本次受傷相關(guān)的保險理賠等事宜。2.義務(wù)向乙方如實陳述受傷情況及相關(guān)損失，并提供真實有效的證明材料。積極配合乙方及相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查、調(diào)解等工作。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和康復(fù)，避免因自身原因?qū)е聯(lián)p失擴大。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在本協(xié)議簽訂后，有權(quán)要求甲方提供相關(guān)證明材料，以便核實賠償金額的合理性。如甲方提供虛假證明材料，乙方有權(quán)要求重新協(xié)商賠償事宜或通過法律途徑解決。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付各項賠償費用。承擔(dān)因本次事件給甲方造成的合理損失。向甲方賠禮道歉，以緩解雙方矛盾，消除不良影響。四、賠償費用及支付方式（一）賠償費用明細(xì)1.醫(yī)療費：乙方同意向甲方支付已產(chǎn)生的醫(yī)療費用人民幣[X]元。2.誤工費：乙方賠償甲方誤工損失人民幣[X]元。3.護理費：乙方支付甲方護理費人民幣[X]元。4.營養(yǎng)費：乙方補償甲方營養(yǎng)費人民幣[X]元。5.交通費：乙方承擔(dān)甲方因就醫(yī)產(chǎn)生的交通費人民幣[X]元。6.精神損害撫慰金：考慮到甲方因本次受傷遭受了一定的精神痛苦，乙方自愿向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。以上各項賠償費用共計人民幣[X]元。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述賠償費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：______________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實陳述受傷情況或提供虛假證明材料，導(dǎo)致乙方支付的賠償費用超出合理范圍，乙方有權(quán)要求甲方返還超出部分的費用，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償費用及違約金，同時承擔(dān)甲方為實現(xiàn)債權(quán)而產(chǎn)生的所有費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就本次事件再無其他爭議，任何一方不得就本次事件再向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日以上協(xié)議符合《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議履行各自的權(quán)利義務(wù)