2024年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃 (一)

2024年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

（詳細(xì)版）

目錄

2024年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃........................1

（詳細(xì)版）.........................................1

一、指導(dǎo)思想.......................................2

二、工作目標(biāo).......................................2

三、具體目標(biāo)任務(wù)與措施.............................2

（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作計(jì)劃................3

（二）發(fā)揚(yáng)二甲成果，加強(qiáng)多部門協(xié)作..............4

（三）鞏固二甲評(píng)審成果，持續(xù)改進(jìn)存在問題.......4

1、完善醫(yī)療廢物管理缺項(xiàng)......................5

2、落實(shí)手衛(wèi)生第3年持續(xù)改進(jìn)方案..............5

3、加強(qiáng)高危險(xiǎn)因素的管理與監(jiān)測(cè)................6

（四）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)全覆蓋..........................7

（五）加強(qiáng)感控知識(shí)培訓(xùn)..........................8

1、繼續(xù)開展醫(yī)院感染防控能力建設(shè)巡講..........8

2、臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技及工勤保潔人員培訓(xùn).…?…8

3、專職人員培訓(xùn)...............................9

（五）職業(yè)安全防護(hù)工作.........................9

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（六）醫(yī)療廢物安全與管理工作.................10

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《二級(jí)綜合

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《衛(wèi)

計(jì)委手衛(wèi)生專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案》、《衛(wèi)計(jì)委安全注射專項(xiàng)工

作指導(dǎo)方案》等用關(guān)規(guī)定，預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生，結(jié)

合我院實(shí)際，做如下計(jì)劃并組織實(shí)施。

一、指導(dǎo)思想

按照醫(yī)院總體部署，圍繞醫(yī)院精神，結(jié)合本院實(shí)際，以

保障醫(yī)療安全為核心，圍繞“以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)

質(zhì)量”，通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)為人民群眾提供更規(guī)范的醫(yī)療、護(hù)理

服務(wù)，保障醫(yī)療、護(hù)理安全，以此達(dá)到全面提升醫(yī)院感染管

理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

二、工作目標(biāo)

不斷加大醫(yī)院感控管理工作的強(qiáng)度，規(guī)范開展醫(yī)院感控

各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感控高危因素，減少醫(yī)院感控

各種危險(xiǎn)因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率；落實(shí)醫(yī)院感控分級(jí)管

理，發(fā)揮科室醫(yī)院感控管理小組職能，強(qiáng)化臨床科室一級(jí)質(zhì)

控，確保各項(xiàng)醫(yī)院感控預(yù)防與控制制度、措施落到實(shí)處，發(fā)

揮實(shí)效，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

三、具體目標(biāo)任務(wù)與措施

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（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作計(jì)劃

項(xiàng)院感工作。

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1、完善醫(yī)療廢物管理缺項(xiàng)

⑴落實(shí)寶雞市衛(wèi)計(jì)局《醫(yī)療廢物管理》會(huì)議精神，加

強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，擬定寶潔公司與專職醫(yī)廢收集人員責(zé)

任合同書與處罰措施，以明確職責(zé)落實(shí)責(zé)任。

⑵與病理科合作擬定化學(xué)性廢物處理登記表，要求對(duì)廢

棄的95%酒精、3%過氧化氫、二甲苯、甲醛等使用情況及廢

棄處置情況進(jìn)行交接登記，院科對(duì)執(zhí)行情況監(jiān)督檢查；與陜

西新天地醫(yī)廢處理公司簽訂危險(xiǎn)化學(xué)性廢物處置合同。

⑶給醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)配備冰箱，專門保存病例性廢物及

胎盤，與火葬場(chǎng)簽訂合同，定期對(duì)病理性廢物進(jìn)行焚燒處理。

⑷修訂醫(yī)療廢物收集路線圖及醫(yī)療廢物分類處理流程,

給新建暫存點(diǎn)制作醒目標(biāo)識(shí)，規(guī)范暫存各類醫(yī)療廢物。

2、落實(shí)手衛(wèi)生第3年持續(xù)改進(jìn)方案

⑴手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率280%,重點(diǎn)部門

手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%;

(2)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率

290%；

⑶醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率260%,手衛(wèi)生正確率，75%,

其中，重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到75%和90%以上；

⑷深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的

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關(guān)聯(lián)性，探索符合實(shí)際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范;

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中消毒液、消毒后物品進(jìn)行檢測(cè)，保障消毒、滅菌質(zhì)量達(dá)標(biāo),

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確保醫(yī)療安全。

⑷落實(shí)每季度一次的醫(yī)院感染質(zhì)量考核反饋單，半年制

作《醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊》一期，內(nèi)容包括感控質(zhì)量督導(dǎo)、各項(xiàng)監(jiān)

測(cè)指標(biāo)、手衛(wèi)生、重點(diǎn)部位感染措施落實(shí)等。

（四）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)全覆蓋

1、繼續(xù)在神經(jīng)外科開展《醫(yī)院獲得性肺部感染》監(jiān)測(cè)，

專人負(fù)責(zé)，定期去病區(qū)指導(dǎo)督促其落實(shí)《醫(yī)院獲得性肺部感

染》集束預(yù)防控制措施，減低神經(jīng)外科患者下呼吸道感染發(fā)

病率。

2、繼續(xù)落實(shí)多重耐藥菌防控預(yù)警機(jī)制，落實(shí)消毒隔離

制度，專人負(fù)責(zé)，每天電腦“實(shí)時(shí)病例監(jiān)測(cè)”或去微生物室

了解MDRO檢出情況，定期去病區(qū)指導(dǎo)督促科室落實(shí)預(yù)警、

床頭卡標(biāo)識(shí)、隔離醫(yī)囑，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，防止發(fā)生交叉感染。

3、四季度開展感染現(xiàn)患率調(diào)查一次，及時(shí)掌握醫(yī)院感

染現(xiàn)患率、發(fā)病率、標(biāo)本送檢率及抗生素使用率，為醫(yī)院感

染預(yù)防與控制提供科學(xué)依據(jù)。

4、ICU開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、

血導(dǎo)管相關(guān)血流感染三管的監(jiān)測(cè)，落實(shí)這三個(gè)重點(diǎn)部位感染

管理流程及預(yù)防控制措施。

5、不同體重新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，專人負(fù)責(zé)，定期去

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病房落實(shí)新生兒醫(yī)院感染防控措施。

6、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，專人負(fù)責(zé)，每天電腦“實(shí)時(shí)病

例監(jiān)測(cè)”，每天督促醫(yī)生處理感染預(yù)警信息，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染

隱患，及時(shí)處理與通報(bào)。

(五)加強(qiáng)感控知識(shí)培訓(xùn)

1、繼續(xù)開展醫(yī)院感染防控能力建設(shè)巡講

為更一步貼近臨床工作，服務(wù)于臨床，推動(dòng)感控措施落

實(shí)，繼續(xù)針對(duì)不同重點(diǎn)科室感控特點(diǎn)及疾病預(yù)防重點(diǎn)，分步

下重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒科、內(nèi)鏡室、血透室、神經(jīng)外科、檢

驗(yàn)科講解諸如院感新規(guī)范解讀、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐

藥菌的預(yù)防與控制、血源性疾病職業(yè)防護(hù)、導(dǎo)管相關(guān)感染、

醫(yī)院獲得性肺部感染、手術(shù)部位感染預(yù)防、手衛(wèi)生、常用器

械清潔檢查方法等內(nèi)容巡講，以科室間隔輪轉(zhuǎn)，以幻燈片、

觀看視頻或頭腦風(fēng)暴、問題探討方式巡講。

2、臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技及工勤保潔人員培訓(xùn)

(1)醫(yī)師、護(hù)理及醫(yī)技人員本年度培訓(xùn)重點(diǎn)是行業(yè)發(fā)布的

院感新規(guī)范的解讀、消毒隔離相關(guān)知識(shí)、手衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員

職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物分類處置及多重耐藥菌的醫(yī)院感染防控

的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于4學(xué)時(shí)。

⑵工勤保潔人員培訓(xùn)重點(diǎn)是病室日常清潔消毒、消毒液

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的配置、保潔用具分區(qū)使用、醫(yī)療廢物分類處置方法、個(gè)人

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（五）職業(yè)安全防護(hù)工作

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(1)規(guī)范職業(yè)暴露管理流程，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露

后及時(shí)填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，本科室主任或護(hù)士

長(zhǎng)審核后提交至醫(yī)院感控管理科，醫(yī)院感控管理科根據(jù)醫(yī)

務(wù)人員職業(yè)暴露情況開具化驗(yàn)單，并對(duì)職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人

員進(jìn)行追蹤隨訪，根據(jù)暴露種類及級(jí)別協(xié)助職業(yè)暴露著進(jìn)

行必要的阻斷措施?？剖医⒐ぷ魅藛T職業(yè)暴露情況登記

表，并完善相關(guān)登記記錄。

(2)加強(qiáng)全院醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)

人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)。

(六)醫(yī)療廢物安全與管理工作

全面貫徹落實(shí)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、

《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，并根據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委出合的《河

南省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于規(guī)范