急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題課件

急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染及抗生素應(yīng)用四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科

夏慶急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題一、背景早期診斷、及時救治

繼發(fā)胰腺感染胰腺壞死程度SAP預(yù)后因素急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題年月AP（例）例/年SAP（例）例/年SAP死亡(例)SAP病死率(%)1980-19901991-19931994-19971998-2002.10705416880221764.1138.7220.0458.61169922052910.633.055.0132.34717257340.517.111.413.8我院1980年至2002.10收治急性胰腺炎及死亡情況統(tǒng)計急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題二、胰腺感染危險因素1、胰周液體積聚范圍●范圍越寬，感染機率越大●胰周+腹腔積液>胰周多發(fā)積液>胰周單發(fā)積液急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題2、病情輕重

●病情越重，感染機率越大

●

APACHEⅡRANSONCRPBALTHAZAR等

●預(yù)警線：APACHEⅡ≥11分3、胰腺壞死程度

●壞死程度越重，感染機率越大急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題胰腺壞死程度與感染發(fā)生率關(guān)系（n=114)壞死范圍感染率<30%>30%27%60%急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題胰腺壞死程度與感染發(fā)生率關(guān)系（n=226)壞死范圍無菌性壞死（n=155)感染性壞死（n=71)病例%病例%<30%30%～50%>50%883433786852251630223248Uhl:DigSurg1995急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題三、感染時期●Beger：

45例ANP

前三個星期感染發(fā)生逐步遞增急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題●

Gerzof：前二個星期55%

總感染率60%●感染時期:2周-2月內(nèi)

高峰期:2-3周急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題四、診斷問題1、病源學(xué)診斷①手段：CT引導(dǎo)下細針穿刺抽吸術(shù)(FNA)

★3-4天一次，安全、可靠

★難點：結(jié)腸污染

★解決方法：口服造影劑

★有經(jīng)驗可在超聲引導(dǎo)下作急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題FNA操作步驟1、CT常規(guī)上腹部掃描。了解胰腺及胰周病變以及比鄰結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系等情況。確定進針點，確保穿刺通道避開胃腸道，并在皮膚上作金屬標(biāo)記，測量進針深度。2、常規(guī)消毒皮膚，對腹壁進針點用利多卡因浸潤性麻醉。3、用22G抽吸活檢針刺入病灶。4、再次CT掃描確認針尖位于靶部位后用30ml注射器負壓抽吸滲液組織2-3ml。5、在無菌操作下將針吸物注入培養(yǎng)瓶送檢。

急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題②常見病原菌▲類似腸道正常菌群▲G-多于G+，且前者病死率>后者▲單一致病菌較混合致病菌多見▲混合致病菌多見于胰腺膿腫▲真菌感染有逐步增加趨勢急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題作者診斷單一菌混合菌G-菌G+

菌厭氧菌真菌大腸桿菌%假單胞%其它腸桿菌%鏈球菌%腸球菌%%%Beger感染性壞死——5311561113117Gerzof胰腺感染——2454512247—Fedorak感染性壞死43572414345733919胰腺膿腫40603020603040155感染性假性囊腫782235026171349Bradly感染性壞死534747101423—6Banks胰腺感染861421435221444胰腺炎繼發(fā)胰腺感染常見菌株急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題繼發(fā)真菌感染▲Hoerauf1998：發(fā)生率35.1%(13/37)

病死率53.8%(7/13)▲Beger2002：發(fā)生率23.8%(22/92)

病死率64%(14/22)

非真菌感染組病死率19%(13/70)▲

楊春明2002：發(fā)生率15.2%(14/92)

病死率28.9%(4/14)▲

病源菌：念珠菌▲危險因素：長療程廣譜抗生素、介入因素、

SAPⅡ、糖尿病、腸和或膽瘺▲處理：預(yù)防性抗真菌治療急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題2、臨床診斷◆缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)◆

警惕：發(fā)熱等中毒癥狀腹膜炎癥狀體征加重難以糾正的器官功能障礙和營養(yǎng)衰竭血象和CRP再度升度◆

CT價值：敏感性、特異性均較差急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題五、感染來源與途徑—腸道細菌移位◆從十二指腸通過乳頭與主胰管的上行感染途徑◆血行播散途徑◆門靜脈與膽管系統(tǒng)◆透結(jié)腸經(jīng)淋巴途徑急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題

腸道細菌移位途徑急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題六、預(yù)防性使用抗生素價值1、動物實驗證據(jù)降低動物胰腺感染發(fā)生和死亡率急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題作者動物分組給藥觀察時點結(jié)果時間胰腺感染死亡率其它Foitziku大鼠對照組頭孢噻肟伊米配能口服抗生素頭孢噻肟+口服抗生素6h96h（→E.coli↓，腸球菌↑↓→↓→→→→////Widdison貓對照組頭孢噻肟12h1周無死亡/Mithofer大鼠對照組伊米配能環(huán)丙沙星12第7天、第21天75%、75%↓、35%↓、35%→、↓

↓、↓膿腫形成↓膿腫形成↓Araida大鼠對照組哌拉西林/24h↓↓/預(yù)防使用抗生素對胰腺炎動物的影響急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題2、臨床研究◆早期研究結(jié)果：無效◆目前研究結(jié)果：減少感染及相關(guān)并發(fā)癥，對

病死率影響需要大規(guī)模臨床研究急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題作者樣本含量納入標(biāo)準(zhǔn)病情程度分組劑量療程結(jié)果胰腺感染%胰外感染%病死率perderzoli41胰腺壞死Ranson3.7、39例壞死伊米配能1.5×2W12.2△14.6△無差異33發(fā)病72h內(nèi)>30%對照組無30.348.5Sainio30酒精性SAPRanson5.548例壞死頭孢呋辛4.5g/日無差異1.0（每例均數(shù)）1/30△30>30%對照組無1.8（每例均數(shù)）7/30SAP預(yù)防性使用抗生素的RCT研究急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題作者樣本含量納入標(biāo)準(zhǔn)病情程度分組劑量療程結(jié)果胰腺感染%胰外感染%病死率Delcenserie1148h內(nèi)酒精性、未報道三種抗生素10天0△未報道912液體積聚≥2個對照組無58未報道25Schwarz13無菌性壞死壞死程度一致（40%）氧氟沙星+甲硝唑62未報道013對照組54未報道2/13SAP預(yù)防性使用抗生素的RCT研究（續(xù)）急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題

臨床研究評價

胰腺感染發(fā)生率減少：2/4

多器官衰竭發(fā)生率減少：1/3

病死率下降：1/4

各國對抗生素評價不一美國、英國、西班牙、德國急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題五、抗生素選擇1、原則：藥理——穿透血-胰屏障藥效——抗菌譜覆蓋常見胰腺感染細菌2、抗生素分類A類：氨基糖甙類（奈替米星、妥布霉素）

低于細菌MIC水平B類：廣譜青霉素（美洛西林，派拉西林）三代頭孢（頭孢氨噻，頭孢唑肟）C類：伊米配能、氧氟沙星

最高的組織濃度，覆蓋絕大多數(shù)細菌較高的組織濃度，覆蓋多數(shù)致病菌急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題抗生素氨基糖甙類酰脲青霉素奈替米星妥布霉素美洛西林派拉西林評分0.210.220.710.72抗生素頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類替安唑肟氨噻三嗪環(huán)丙沙星氧氟沙星伊米配能評分0.750.760.780.790.860.870.98抗生素評分（滿分為1)Buchler:Gastroenterology1992急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題3、抗生素穿透血-胰屏障——炎癥與非炎癥情況區(qū)別4、抗生素具體特點假單胞菌：頭孢他定優(yōu)于頭孢氨噻、頭孢三嗪鏈球菌：頭孢呋辛優(yōu)于三代頭孢，穿透性？頭孢三嗪：可誘發(fā)AP氟喹諾酮：針對G+菌作用弱酰脲青霉素：抗菌譜廣、價格高伊米配能：除價格因素外無可挑剔甲哨唑：針對厭氧菌、穿透性好他唑巴坦：穿透性好，聯(lián)合三代三孢5、抗生素推薦用法急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題種類藥物劑量聯(lián)合用藥及劑量首選碳青霉烯類伊米配能0.5-1g×3-4次/日氟喹諾酮氧氟沙星0.2-0.4×2次/日甲硝唑0.5×2-3次/日環(huán)丙沙星0.1-0.2×2次/日甲硝唑0.5×2-3次/日次選三代頭孢頭孢噻肟1-2g×2-3次/日甲硝唑0.5×2-3次/日頭孢他定1-2g×2-3次/日甲硝唑0.5×2-3次/日頭孢他定1-2g×2-3次/日克林霉素或林可霉素0.3×0.6×3-4次/日廣譜青霉素美洛西林2-5g×3-4次/日甲硝唑0.5×2-3次/日氟喹諾酮氧氟沙星0.2-0.4×2次/日克林霉素或林可霉素0.3-0.6×3-6次/日環(huán)丙沙星0.1-0.2×2次/日克林霉素或林可霉素0.3-0.6×3-6次/日抗生素推薦用法Ratschko:Gastroenterol-Clin-North-Am1999急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題案例王XX男54歲796995入院時間：18/2轉(zhuǎn)科時間：26/3出院時間：17/5入院診斷：SAP伴MODS

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療腹部癥狀、體征逐步好轉(zhuǎn)，

MODS糾正18/2-26/2體溫：38oC左右血象：WBC14.3N0.6

抗生素：左氧氟沙星+甲硝唑27/2-12/3體溫：38.5-39.5oC

血象：WBC21.8N0.94

抗生素：左氧氟沙星+甲硝唑+美洛西林(11/3)15/3-26/3體溫：38.5oC左右血象：WBC27.1N0.93

抗生素：泰能(18/3)大扶康(21/3)急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問題案例(續(xù))26/3轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療術(shù)中見胰體尾大部分壞死，胰周膿液700ml