《單髁置換術(shù)后假體周圍感染的診治中國專家共識》解讀

《單髁置換術(shù)后假體周圍感染的診治中國專家共識》解讀一、引言單髁置換術(shù)（UKA）作為治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的微創(chuàng)術(shù)式，憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢，在臨床中應(yīng)用日益廣泛。然而，假體周圍感染（PJI）作為單髁置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，雖發(fā)生率相對較低（約0.5%-2%），卻可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失、治療費用劇增，甚至危及患者生命。PJI的診斷與治療復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性，涉及多學(xué)科協(xié)作。由于不同醫(yī)療機構(gòu)診療水平參差不齊，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的診治流程，易導(dǎo)致誤診、漏診或治療不當(dāng)。因此，《單髁置換術(shù)后假體周圍感染的診治中國專家共識》的發(fā)布意義重大，旨在為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的診療指導(dǎo)，提高PJI的診治水平，改善患者預(yù)后。二、單髁置換術(shù)后PJI的流行病學(xué)與危險因素2.1流行病學(xué)特征單髁置換術(shù)后PJI的發(fā)生率低于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），但近年來隨著手術(shù)量的增加，其絕對病例數(shù)呈上升趨勢。不同研究報道的發(fā)生率存在差異，主要與手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理、患者個體差異等因素有關(guān)。從時間維度來看，PJI可分為急性感染（術(shù)后3個月內(nèi)）、亞急性感染（術(shù)后3-12個月）和慢性感染（術(shù)后12個月以上）。急性感染多由術(shù)中污染或術(shù)后早期細菌入侵引起；慢性感染則可能與低毒力細菌長期定植、機體免疫功能下降等因素相關(guān)。2.2危險因素1.

患者相關(guān)因素-年齡與性別：高齡患者（年齡≥65歲）因身體機能衰退、免疫功能下降，PJI發(fā)生風(fēng)險增加。女性患者由于生理特點及激素水平差異，感染風(fēng)險略高于男性。-基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、肥胖、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、免疫缺陷疾?。ㄈ绨滩。┑然颊?，自身抵抗力低下，易發(fā)生感染。以糖尿病為例，長期高血糖狀態(tài)可影響白細胞的功能，抑制機體免疫反應(yīng)，同時導(dǎo)致血管病變，影響組織血供，不利于術(shù)后傷口愈合。-其他：營養(yǎng)不良、貧血、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等，均會削弱機體免疫力，增加PJI發(fā)生風(fēng)險。2.

手術(shù)相關(guān)因素-手術(shù)時間：手術(shù)時間過長會增加切口暴露時間，導(dǎo)致細菌污染機會增多，同時手術(shù)時間長也意味著組織創(chuàng)傷大，術(shù)后炎癥反應(yīng)重，易誘發(fā)感染。-術(shù)中出血量：大量失血可導(dǎo)致患者全身狀況變差，機體應(yīng)激能力下降，且血液是細菌良好的培養(yǎng)基，出血較多可能為細菌滋生創(chuàng)造條件。-手術(shù)技術(shù)：手術(shù)操作不規(guī)范，如假體安裝位置不良、關(guān)節(jié)腔沖洗不徹底、止血不充分等，都可能增加感染風(fēng)險。此外，術(shù)中無菌操作不嚴格，如手術(shù)室環(huán)境不達標(biāo)、手術(shù)器械消毒不徹底等，也是導(dǎo)致感染的重要原因。3.

術(shù)后相關(guān)因素-傷口管理：術(shù)后傷口引流不暢、切口裂開、換藥不規(guī)范等，可使外界細菌侵入，引發(fā)感染。-并發(fā)癥：術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)血腫、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，可能需要進一步處理，增加了感染機會。同時，這些并發(fā)癥本身也會影響患者身體狀況，降低機體抗感染能力。三、PJI的診斷標(biāo)準與方法3.1臨床表現(xiàn)1.

局部表現(xiàn)：急性感染患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、疼痛劇烈、皮溫升高，可伴有切口滲液、膿性分泌物。亞急性和慢性感染患者癥狀相對隱匿，可能僅有輕微疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，部分患者可出現(xiàn)竇道形成，反復(fù)流出少量膿性液體。2.

全身表現(xiàn)：急性感染患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀；慢性感染患者全身癥狀多不明顯，少數(shù)患者可能有低熱、體重下降等表現(xiàn)。3.2實驗室檢查1.

血液學(xué)檢查-白細胞計數(shù)（WBC）：PJI患者WBC可升高，但部分慢性感染患者或機體反應(yīng)能力差的患者WBC可能正常，因此其診斷價值有限。-紅細胞沉降率（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）：ESR和CRP是診斷PJI常用的炎癥指標(biāo)。術(shù)后ESR和CRP通常會升高，但一般在術(shù)后幾周內(nèi)逐漸下降。若ESR和CRP持續(xù)升高或下降后再次升高，需高度懷疑感染可能。然而，這兩項指標(biāo)缺乏特異性，其他非感染性因素（如創(chuàng)傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期）也可導(dǎo)致其升高。-降鈣素原（PCT）：PCT在細菌感染時顯著升高，對PJI的診斷具有一定特異性。但在非細菌感染或早期感染時，PCT可能不升高，因此需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。2.

關(guān)節(jié)液檢查-關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)穿刺抽取關(guān)節(jié)液進行檢查是診斷PJI的重要方法。關(guān)節(jié)液外觀渾濁、呈膿性，提示感染可能性大。對關(guān)節(jié)液進行細胞計數(shù)，若白細胞計數(shù)>10000個/μL，中性粒細胞比例>80%，則高度懷疑感染。-細菌培養(yǎng)：關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)是診斷PJI的金標(biāo)準，可明確病原菌種類及藥敏結(jié)果，為抗生素使用提供依據(jù)。但細菌培養(yǎng)存在假陰性可能，受取樣時間、標(biāo)本保存、培養(yǎng)條件等多種因素影響。為提高培養(yǎng)陽性率，建議在使用抗生素前進行關(guān)節(jié)穿刺，同時采用需氧和厭氧培養(yǎng)，延長培養(yǎng)時間至7-10天。3.3影像學(xué)檢查1.

X線檢查：早期PJI在X線片上可能無明顯表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為假體周圍軟組織腫脹。隨著病情進展，可出現(xiàn)假體周圍骨溶解、骨質(zhì)破壞、假體松動等征象。但X線檢查對早期感染診斷敏感性較低，且難以與無菌性松動鑒別。2.

超聲檢查：超聲可檢測關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚情況，對于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)膿腫形成有一定價值。此外，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)穿刺可提高穿刺成功率，減少盲目穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥。3.

磁共振成像（MRI）：MRI對軟組織分辨率高，可清晰顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥、骨髓水腫、膿腫形成等情況，有助于早期診斷PJI。但MRI檢查費用較高，且體內(nèi)有金屬假體的患者需注意檢查安全性，部分金屬假體可能產(chǎn)生偽影，影響圖像質(zhì)量。4.

核素顯像：常用的核素顯像方法包括骨掃描（如99mTc-MDP）和白細胞顯像（如111In標(biāo)記白細胞）。骨掃描對假體周圍骨代謝異常敏感，但特異性差，難以區(qū)分感染與無菌性炎癥。白細胞顯像對PJI診斷具有較高特異性，但操作復(fù)雜，臨床應(yīng)用受限。近年來，新型核素顯像劑（如67Ga、18F-FDGPET/CT）的應(yīng)用，提高了PJI診斷的準確性。18F-FDGPET/CT能夠同時顯示解剖結(jié)構(gòu)和代謝信息，對PJI的診斷、鑒別診斷及病灶定位具有重要價值，但價格昂貴，且存在一定輻射風(fēng)險。3.4組織病理學(xué)檢查手術(shù)中獲取的關(guān)節(jié)周圍組織（如滑膜、骨組織）進行病理學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)大量中性粒細胞浸潤，可診斷為感染。組織病理學(xué)檢查是診斷PJI的重要依據(jù)之一，尤其對于臨床表現(xiàn)不典型、實驗室及影像學(xué)檢查難以確診的病例，具有重要診斷價值。3.5診斷標(biāo)準綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查結(jié)果，目前診斷PJI主要采用以下標(biāo)準：符合以下任何一項即可診斷為PJI：1.

從關(guān)節(jié)假體周圍組織或關(guān)節(jié)液中培養(yǎng)出病原體；2.

關(guān)節(jié)液白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例達到上述診斷閾值；3.

組織病理學(xué)檢查顯示存在急性炎癥；4.

具備以下3項及以上表現(xiàn)：①發(fā)熱（體溫>38℃）；②關(guān)節(jié)紅腫、疼痛；③ESR和/或CRP升高；④關(guān)節(jié)液渾濁；⑤關(guān)節(jié)穿刺或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿性分泌物。四、PJI的治療策略4.1抗生素治療1.

經(jīng)驗性抗生素治療：在明確病原菌之前，需根據(jù)患者感染類型（急性、亞急性或慢性）、臨床表現(xiàn)及當(dāng)?shù)丶毦餍胁W(xué)特點，選擇廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療。對于急性感染，可選用覆蓋金黃色葡萄球菌、鏈球菌等常見病原菌的抗生素，如頭孢菌素類（如頭孢呋辛、頭孢曲松）聯(lián)合喹諾酮類（如左氧氟沙星）或氨基糖苷類（如慶大霉素）。對于慢性感染，需考慮耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等耐藥菌感染可能，可選用萬古霉素、利奈唑胺等。經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)在獲取細菌培養(yǎng)標(biāo)本后盡快開始，用藥劑量和療程需根據(jù)患者具體情況調(diào)整。2.

目標(biāo)性抗生素治療：待細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果明確后，選擇敏感抗生素進行目標(biāo)性治療?？股丿煶桃话銥?-8周，對于病情嚴重或合并全身癥狀的患者，療程可適當(dāng)延長。在抗生素治療過程中，需定期監(jiān)測患者臨床癥狀、炎癥指標(biāo)變化，評估治療效果。若治療效果不佳，需重新評估診斷，調(diào)整治療方案。4.2手術(shù)治療1.

清創(chuàng)保留假體術(shù)（DAIR）-適應(yīng)證：適用于急性感染（術(shù)后3周內(nèi)）、假體穩(wěn)定、感染病原菌對抗生素敏感的患者。此外，患者身體狀況較差，無法耐受再次置換手術(shù)時，也可考慮DAIR。-手術(shù)方法：徹底清創(chuàng)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)及假體周圍的炎性組織、膿液、壞死組織等，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)中可使用含抗生素的骨水泥間隔器填充關(guān)節(jié)腔，術(shù)后聯(lián)合靜脈應(yīng)用敏感抗生素。-療效：DAIR的成功率約為30%-70%，受多種因素影響，如感染時間、病原菌種類、清創(chuàng)是否徹底等。術(shù)后需密切觀察患者病情變化，定期復(fù)查炎癥指標(biāo)和影像學(xué)檢查，若感染復(fù)發(fā)，需考慮進一步手術(shù)治療。2.

一期翻修術(shù)-適應(yīng)證：適用于感染相對較輕、術(shù)中清創(chuàng)徹底、軟組織條件良好的患者。一期翻修術(shù)可減少患者多次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，縮短住院時間。-手術(shù)方法：切除感染組織，取出原假體，徹底清創(chuàng)后，植入新的假體。術(shù)中可使用含抗生素的骨水泥固定假體，術(shù)后聯(lián)合抗生素治療。-療效：一期翻修術(shù)的成功率可達60%-80%，但對手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理要求較高。術(shù)后需加強抗感染治療和康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。3.

二期翻修術(shù)-適應(yīng)證：是目前治療PJI最常用的手術(shù)方法，適用于大多數(shù)PJI患者，尤其是感染嚴重、軟組織條件差、假體松動明顯的患者。-手術(shù)方法：分兩期進行，一期手術(shù)切除感染組織，取出原假體，徹底清創(chuàng)后，植入抗生素骨水泥間隔器，術(shù)后給予靜脈抗生素治療6-8周。待炎癥控制、ESR和CRP恢復(fù)正常后，行二期手術(shù)，植入新的假體。-療效：二期翻修術(shù)的成功率較高，可達70%-90%。但該手術(shù)治療周期長，患者需承受多次手術(shù)痛苦，且費用較高。術(shù)后需密切隨訪，監(jiān)測感染復(fù)發(fā)情況，指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練。4.

關(guān)節(jié)融合術(shù)-適應(yīng)證：適用于無法進行假體翻修的患者，如嚴重骨缺損、軟組織條件差、多次翻修失敗或患者要求保留肢體功能但不追求關(guān)節(jié)活動度時。-手術(shù)方法：通過手術(shù)將膝關(guān)節(jié)固定在功能位，使關(guān)節(jié)融合?？刹捎脙?nèi)固定（如鋼板、螺釘）或外固定（如外固定架）等方法。-療效：關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效緩解疼痛，消除感染，但患者膝關(guān)節(jié)活動功能喪失，對生活質(zhì)量有一定影響。術(shù)后需注意固定裝置的護理，預(yù)防并發(fā)癥，指導(dǎo)患者進行下肢功能鍛煉。5.

截肢術(shù)-適應(yīng)證：僅適用于感染無法控制、肢體嚴重功能障礙、威脅患者生命安全的極少數(shù)情況。-手術(shù)方法：根據(jù)感染范圍和肢體情況，選擇合適的截肢平面進行截肢。-療效：截肢術(shù)是一種破壞性手術(shù)，會給患者帶來巨大的身心創(chuàng)傷，因此需嚴格掌握適應(yīng)證，在其他治療方法均無效時謹慎選擇。術(shù)后需加強患者心理疏導(dǎo)和康復(fù)護理，幫助患者適應(yīng)新的生活。4.3康復(fù)治療無論采用何種治療方法，康復(fù)治療對于恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量都至關(guān)重要。在抗生素治療和手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)患者病情和手術(shù)方式，制定個性化的康復(fù)方案。1.

早期康復(fù)：術(shù)后早期（1-2周）以休息、制動為主，可進行肌肉等長收縮訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。對于行清創(chuàng)保留假體術(shù)或一期翻修術(shù)的患者，在確保傷口愈合良好的前提下，可逐漸開始關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練。2.

中期康復(fù)：術(shù)后2-6周，逐漸增加關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練，如膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、負重訓(xùn)練等。訓(xùn)練強度和進度應(yīng)根據(jù)患者耐受程度和恢復(fù)情況調(diào)整，避免過度活動導(dǎo)致傷口裂開或假體松動。3.

后期康復(fù)：術(shù)后6周以后，加強膝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練和功能鍛煉，如上下樓梯訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。同時，指導(dǎo)患者進行日常生活活動能力訓(xùn)練，提高患者自理能力?？祻?fù)過程中需定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)方案。五、PJI的預(yù)防措施5.1術(shù)前預(yù)防1.

患者評估與準備：術(shù)前全面評估患者身體狀況，積極治療基礎(chǔ)疾病，如控制血糖、糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況等，提高患者機體抵抗力。對于長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者，需在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥方案，盡量減少免疫抑制程度。2.

皮膚準備：術(shù)前做好手術(shù)區(qū)域皮膚清潔，避免皮膚破損和感染。對于毛發(fā)較多的部位，可在術(shù)前進行備皮，但應(yīng)避免刮傷皮膚，防止細菌侵入。有研究表明，術(shù)前使用氯己定沐浴可降低手術(shù)部位感染風(fēng)險。5.2術(shù)中預(yù)防1.

手術(shù)室環(huán)境管理：保持手術(shù)室嚴格的無菌環(huán)境，定期進行空氣、物體表面及手術(shù)器械消毒。采用層流手術(shù)室，可有效減少空氣中細菌含量，降低感染風(fēng)險。2.

手術(shù)操作規(guī)范：手術(shù)醫(yī)生嚴格遵守?zé)o菌操作原則，規(guī)范手術(shù)操作流程。術(shù)中徹底止血，減少血腫形成；充分沖洗關(guān)節(jié)腔，清除組織碎屑和細菌；確保假體安裝位置準確，固定牢固。此外，縮短手術(shù)時間，減少切口暴露時間，也是預(yù)防感染的重要措施。3.

抗生素使用：術(shù)前30分鐘-1小時靜脈輸注抗生素，可選擇頭孢菌素類等廣譜抗生素，覆蓋常見病原菌。對于存在感染高危因素的患者（如糖尿病、肥胖、免疫功能低下等），可適當(dāng)延長抗生素使用時間，但需注意避免抗生素濫用。5.3術(shù)后預(yù)防1.

傷口管理：密切觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥，定期換藥。若發(fā)現(xiàn)傷口滲液、紅腫、發(fā)熱等異常，及時處理。合理使用傷口引流裝置，確保引流通暢，避免引流管堵塞或逆流，一般術(shù)后24-48小時根據(jù)引流量拔除引流管。2.

并發(fā)癥預(yù)防：積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)血腫等。對于深靜脈血栓形成高?；颊撸刹捎盟幬铮ㄈ绲头肿痈嗡兀┞?lián)合物理方法（如氣壓治療）預(yù)防。若出現(xiàn)關(guān)節(jié)血腫，可在嚴格無菌操作下進行穿刺抽吸，避免血腫機化引發(fā)感染。3.

康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行正確的康復(fù)訓(xùn)練，避免過度活動導(dǎo)致傷口裂開或假體松動。同時，告知患者注意個人衛(wèi)生，保持切口周圍皮膚清潔，避免外傷和感染。定期隨訪，監(jiān)測患者恢復(fù)情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題。六、多學(xué)科協(xié)作在PJI診治中的作用單髁置換術(shù)后PJI的診治涉及骨科、感染科、微生物科、病理科、影像科等多個學(xué)科，多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式對于提高PJI的診治水平至關(guān)重要。1.

骨科醫(yī)生：負責(zé)PJI的手術(shù)治療，包括清創(chuàng)、假體翻修、關(guān)節(jié)融合等手術(shù)操作，以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。骨科醫(yī)生需與其他學(xué)科密切配合，根據(jù)患者病情制定最佳手術(shù)方案。2.

感染科醫(yī)生：在抗生素治療方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，參與經(jīng)驗性抗生素選擇和目標(biāo)性抗生素調(diào)整，指導(dǎo)抗生素使用療程和劑量。同時，協(xié)助判斷感染控制情況，評估手術(shù)時機。3.

微生物科醫(yī)生：負責(zé)細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗，為抗生素使用提供準確的病原學(xué)依據(jù)。微生物科醫(yī)生需與臨床醫(yī)生密切溝通，及時反饋培養(yǎng)結(jié)果，并對培養(yǎng)陰性結(jié)果進行分析，提出進一步檢查建議。4.

病理科醫(yī)生：通過對手術(shù)獲取的組織進行病理學(xué)檢查，明確診斷PJI，并提供病理分型等信息，為治療方案制定提供參考。5.

影像科醫(yī)生：運用多種影像學(xué)檢查方法，協(xié)助診斷PJI，評估感染范圍和假體周圍情況。影像科醫(yī)生需熟悉PJI的影像學(xué)表現(xiàn)，提高診斷準確性，并與臨床醫(yī)生共同解讀影像學(xué)結(jié)果。通過多學(xué)科協(xié)作，各學(xué)科專家發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，共同參與PJI患者的診斷、治療和康復(fù)全過程，實現(xiàn)精準診斷。七、特殊類型PJI的處理7.1耐藥菌感染的處理耐藥菌感染是單髁置換術(shù)后PJI治療的難點之一，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）等多重耐藥菌感染，極大增加了治療難度和患者的預(yù)后風(fēng)險。對于MRSA感染，目前推薦使用萬古霉素、利奈唑胺等抗生素。萬古霉素可通過靜脈滴注給藥，使用時需監(jiān)測血藥濃度，確保有效殺菌濃度同時避免腎毒性；利奈唑胺則可口服或靜脈使用，具有良好的組織穿透性，但長期使用可能出現(xiàn)血小板減少等不良反應(yīng)。對于VRE感染，可選用達托霉素、替加環(huán)素等藥物，但這些藥物同樣存在不同程度的副作用，如達托霉素可能引起肌酸激酶升高，使用過程中需密切監(jiān)測。在耐藥菌感染的治療中，除了合理選擇抗生素外，手術(shù)清創(chuàng)的徹底性尤為關(guān)鍵。對于耐藥菌感染導(dǎo)致的PJI，可能需要多次清創(chuàng)手術(shù)，以盡可能清除感染組織和生物膜。同時，可聯(lián)合使用含抗生素的骨水泥間隔器，其緩慢釋放的抗生素能在局部形成高濃度殺菌環(huán)境，增強抗感染效果。此外，積極改善患者的全身狀況，如糾正貧血、低蛋白血癥，提高機體免疫力，對于控制耐藥菌感染也至關(guān)重要。7.2真菌感染的處理單髁置換術(shù)后真菌感染相對少見，但隨著免疫抑制劑、廣譜抗生素的廣泛使用，其發(fā)病率呈上升趨勢。真菌感染的臨床表現(xiàn)往往不典型，容易漏診或誤診。常見的致病菌包括白色念珠菌、曲霉菌等。診斷真菌感染除了依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查外，真菌培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)菌絲、孢子等真菌特征性結(jié)構(gòu)是確診的關(guān)鍵。治療真菌感染通常采用抗真菌藥物，如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。氟康唑常用于病情較輕的患者，口服或靜脈給藥均可；對于嚴重的真菌感染或耐藥菌株感染，伏立康唑則更為有效，但需注意其可能引起的肝功能損害、視覺異常等不良反應(yīng)。在抗真菌治療的同時，若感染累及假體，多需行假體取出術(shù)，清創(chuàng)后使用含抗真菌藥物的骨水泥間隔器，待感染控制后再考慮二期翻修。此外，治療過程中應(yīng)盡量減少或停用免疫抑制劑，避免長期使用廣譜抗生素，以減少真菌感染的誘發(fā)因素。7.3低毒力細菌感染的處理低毒力細菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌等，是引起亞急性和慢性PJI的常見病原菌。這類細菌感染的特點是起病隱匿，癥狀不典型，炎癥指標(biāo)升高不明顯，容易導(dǎo)致診斷延誤。診斷低毒力細菌感染需要綜合多方面因素，多次關(guān)節(jié)液或組織培養(yǎng)陽性，結(jié)合影像學(xué)上假體周圍緩慢進展的骨溶解、松動等表現(xiàn)有助于明確診斷。治療低毒力細菌感染，若假體穩(wěn)定，可嘗試清創(chuàng)保留假體術(shù)聯(lián)合長期抗生素治療?？股丿煶掏ǔＰ枰娱L至3-6個月，甚至更長時間，且需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感藥物。在治療過程中，需密切監(jiān)測炎癥指標(biāo)、影像學(xué)變化以及患者的癥狀改善情況。若清創(chuàng)保留假體術(shù)失敗，或假體已出現(xiàn)松動，則需考慮假體翻修術(shù)。由于低毒力細菌容易形成生物膜，手術(shù)中應(yīng)徹底清除生物膜，這對手術(shù)技術(shù)提出了更高要求，必要時可聯(lián)合使用超聲清創(chuàng)等輔助手段。八、隨訪與預(yù)后評估8.1隨訪時間與內(nèi)容單髁置換術(shù)后PJI患者治療后的隨訪至關(guān)重要，有助于及時發(fā)現(xiàn)感染復(fù)發(fā)、假體松動等并發(fā)癥，指導(dǎo)后續(xù)治療和康復(fù)。一般建議患者在治療后第1、3、6個月進行門診隨訪，之后每6-12個月隨訪一次，持續(xù)5年。隨訪內(nèi)容包括詳細詢問患者的癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限情況是否改善，有無發(fā)熱、竇道形成等；進行全面的體格檢查，評估關(guān)節(jié)的活動度、穩(wěn)定性、壓痛等；復(fù)查實驗室指標(biāo)，如血常規(guī)、紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，監(jiān)測感染控制情況；進行影像學(xué)檢查，如X線、MRI等，觀察假體位置、周圍骨組織情況，判斷有無假體松動、骨溶解等并發(fā)癥。8.2預(yù)后評估指標(biāo)1.

臨床指標(biāo)：患者關(guān)節(jié)疼痛緩解程度、關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)情況、是否能夠正常行走及日常生活自理能力是評估預(yù)后的重要臨床指標(biāo)。若患者經(jīng)過治療后，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕或消失，關(guān)節(jié)活動度接近正常，能夠獨立行走且日常生活不受限制，則提示預(yù)后良好。相反，若仍存在持續(xù)性疼痛、關(guān)節(jié)活動嚴重受限，甚至需要依賴輪椅或助行器，則預(yù)后較差。2.

影像學(xué)指標(biāo)：X線檢查中假體的穩(wěn)定性、周圍骨組織的修復(fù)情況是關(guān)鍵影像學(xué)評估指標(biāo)。假體無松動、移位，周圍骨組織無明顯骨溶解、骨質(zhì)破壞，骨-假體界面結(jié)合良好，提示預(yù)后較好。而出現(xiàn)假體松動、移位，骨溶解范圍擴大等表現(xiàn)，則提示預(yù)后不良，可能需要進一步治療。MRI檢查對于早期發(fā)現(xiàn)軟組織炎癥、骨髓水腫等病變具有優(yōu)勢，可更敏感地反映感染控制情況和組織修復(fù)狀態(tài)。3.

實驗室指標(biāo)：炎癥指標(biāo)的變化可反映感染控制情況。若紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白在治療后逐漸降至正常范圍，且保持穩(wěn)定，說明感染得到有效控制，預(yù)后較好。反之，若炎癥指標(biāo)持續(xù)升高或反復(fù)波動，則提示感染可能未控制或復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。此外，對于進行抗生素治療的患者，還需監(jiān)測肝腎功能等指標(biāo)，評估藥物不良反應(yīng)對患者預(yù)后的影響。8.3影響預(yù)后的因素1.

感染類型與嚴重程度：急性感染患者若能早期診斷并及時治療，預(yù)后相對較好；而慢性感染患者由于感染時間長，常伴有假體松動、骨組織破壞，治療難度大，預(yù)后較差。此外，感染嚴重程度，如是否合并全身癥狀、多器官功能障礙等，也直接影響預(yù)后。2.

治療方式的選擇：手術(shù)方式的選擇對預(yù)后起著決定性作用。對于適合清創(chuàng)保留假體術(shù)的患者，若能成功保留假體，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好；但對于感染嚴重、假體松動明顯的患者，二期翻修術(shù)雖能有效控制感染，但治療周期長，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可能不如預(yù)期。此外，手術(shù)操作的規(guī)范性、清創(chuàng)的徹底性也會影響治療效果和預(yù)后。3.

患者自身因素：患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況、依從性等自身因素與預(yù)后密切相關(guān)。高齡患者、合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、免疫缺陷疾?。?、營養(yǎng)不良的患者，由于機體抵抗力差，感染控制困難，預(yù)后較差。而患者對治療的依從性，如是否按醫(yī)囑規(guī)律使用抗生素、積極配合康復(fù)訓(xùn)練等，也會影響治療效果和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。九、共識應(yīng)用的挑戰(zhàn)與未來展望9.1共識應(yīng)用的挑戰(zhàn)1.

基層醫(yī)療資源有限：在我國，基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在醫(yī)療設(shè)備不足、專業(yè)技術(shù)人員缺乏的問題。許多基層醫(yī)院缺乏開展關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)、核素顯像等檢查項目的條件，導(dǎo)致PJI的診斷困難。同時，由于缺乏專業(yè)的骨科及感染科醫(yī)生，在治療方案的選擇和實施上也難以達到共識要求的標(biāo)準，影響了PJI患者的及時、規(guī)范治療。2.

診斷標(biāo)準的復(fù)雜性：雖然共識明確了PJI的診斷標(biāo)準，但實際應(yīng)用中，這些標(biāo)準涉及多種檢查方法和指標(biāo)，且部分指標(biāo)缺乏特異性，需要綜合判斷。對于臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生來說，準確把握診斷標(biāo)準存在一定難度，容易出現(xiàn)誤診或漏診。例如，在判斷ESR和CRP升高是由感染引起還是其他