治療間歇期PICC置管患者并發(fā)癥分析及護理對策

治療間歇期PICC置管患者并發(fā)癥分析及護理對策經外周靜脈植入中心靜脈導管(PeripherallyInsertedCentraCatheter,PICC)是指經外周靜脈(主要是貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺,將一根高生物相容性、很細的導管插入并使其尖端位于上、下腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈導管植入術。PICC具有操作方法簡單、創(chuàng)傷小、穿刺成功率高、帶管時間長、利于血管保護等優(yōu)點,對于多療程化療或長期需要靜脈輸液的患者,PICC是建立靜脈通道的首選方法。目前住院期間的PICC管道的護理維護技術成熟,操作規(guī)范,減少了并發(fā)癥,延長了導管的留置時間。治療間歇期(出院)PICC患者在非住院環(huán)境因各種原因常造成留管的并發(fā)癥增加加重了患者的痛苦和經濟負擔,因此,PICC置管患者在治療間歇期的定期護理維護十分重要。現對本院PICC?？崎T診自2009年6月~2011年6月維護的400例治療間歇期的患者進行回顧性研究,分析主要并發(fā)癥及原因,總結護理方法,以期為治療間歇期患者PICC置管的并發(fā)癥護理提供借鑒與幫助。

一病例資料全部病例來自2009年6月~2011年6月間本院的PICC?？崎T診,均為治療間歇期(出院)在家的患者,共400例。其中男226例,女174例,年齡17~86歲,平均年齡67.5歲,PICC導管留置時間為21~345d,平均157d。

材料：患者所植入的PICC導管分別為美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC導管和BD公司生產的PICC導管,規(guī)格4Fr,固定敷料為IV3000和3M透明貼膜,接頭選用肝素帽或無針密閉式接頭,用20~50u/ml的肝素鈉液10ml脈沖式正壓封管或預充式導管沖洗液封管。

觀察方法：

置管患者在出院前書面告知在治療間歇期應每周到門診PICC?？茦藴首o理維護1~2次,預防導管相關并發(fā)癥的發(fā)生,同時教會患者自我觀察,如果發(fā)現穿刺點滲血、滲液、紅腫、疼痛、皮膚過敏、敷料松動、導管脫出、導管折損等,應及時到門診處理。

二結果統(tǒng)計400例治療間歇期間患者PICC置管主要并發(fā)癥的發(fā)生率詳見下表。三并發(fā)癥分析及護理對策1穿刺點感染1.1原因分析

①深靜脈置管形成了人體與外界的直接感染通道;

②高溫、潮濕環(huán)境有利于細菌繁殖;

③置管處流出的血性液體、分泌物等是致病菌良好的培養(yǎng)基,且多數留管患者自身免疫功能低下易引起感染;④操作者無菌觀念不強,消毒不嚴格;⑤患者依從性差,出院后不按時到醫(yī)院行規(guī)范維護均可造成感染;⑥部分患者發(fā)生感染后,嘗試自行處理,造成感染加重。

1.2護理對策

穿刺前需嚴格消毒穿刺部位,穿刺過程中嚴格無菌操作,穿刺后局部的血跡用0.9%氯化鈉注射液清洗干凈,并用絡合碘消毒。在患者出院時做好相關宣教,書面告知維護時間。更換敷料時需注意導管周圍皮膚的消毒,順到逆時針消毒法能夠有效地清除毛孔周圍的細菌,保持導管周圍皮膚的無菌環(huán)境,減少細菌污染。必要時遵醫(yī)囑常規(guī)應用抗生素,滲出物行培養(yǎng)及藥敏試驗。在穿刺導管周圍氦氖激光照射,外涂百多邦軟膏,可有效預防感染的發(fā)生。如3d內局部及全身癥狀無改善者需遵醫(yī)囑拔管。本組患者中43例發(fā)生穿刺點感染,經處理,42例治愈,1例因未按時維護經治療無效拔管。

2靜脈炎

2.1原因分析

行PICC后,由于血液流速減慢及導管在血管內造成異物刺激,加之患者緊張致使血管收縮痙攣,易造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎。穿刺點感染未及時有效地采取措施,造成感染加重,導致靜脈炎。輸入刺激性較強的化療藥物,易引起化學性靜脈炎,輸注前應確保導管尖端在上腔靜脈內。

2.2護理對策

①置管前正確客觀地評估血管,原則上應首選貴要靜脈,最好選擇右側路徑,因為路徑較短且彎曲度少,可減少操作損傷血管內膜;

②送管速度均勻,不宜過快;

③送管的過程中如遇阻力,不可強行送管,可邊推注生理鹽水邊送管;

④置管3d內應避免穿刺側肢體過度活動,如穿刺點在肘下,穿刺24h內應避免頻繁活動肘關節(jié)。發(fā)生靜脈炎后教會患者抬高患肢,減少活動,可局部熱敷、氦氖激光照射等。本組發(fā)生靜脈炎25例,24例經治療后痊愈,1例治療無效拔管。

3穿刺點滲血

3.1原因分析

①常因局部固定壓迫止血壓力不足,壓迫時間短；②穿刺時直刺血管；③患者穿刺側肢體運動過頻、活動度過大;④腫瘤化療期間患者出現骨髓抑制,血小板減少,凝血功能障礙,引起出血等。

3.2護理對策

①穿刺后在穿刺點用藻酸鹽敷貼加無菌紗布覆蓋,用彈力繃帶加壓包扎止血;②囑患者日?；顒訒r避免穿刺側肢體過頻及大范圍活動,尤其是置管后24h內及1個月內的每次維護當日,發(fā)現有滲血不要緊張,及時到醫(yī)院就診;③穿刺第2天,給患者常規(guī)維護1次,若滲血較多,換藥時穿刺點敷凝血酶少許;④禁止在置管側上肢測血壓;⑤發(fā)現局部滲血,及時換藥維護,?？杀苊獬鲅又?。本組發(fā)生穿刺點滲血22例,經護理后全部治愈。

4導管脫出或回縮

4.1原因分析

①導管固定方法不正確;②年老、躁動患者不能很好配合;③個別患者治療依從性差,自行拔除導管;④沐浴及出汗多等原因使固定導管的貼膜松動,使導管脫出;⑤更換敷料時患者不配合,自行活動肢體將導管帶出;⑥穿脫衣物過多,脫衣不當帶出導管。

4.2護理對策

①置管前反復對患者及家屬行健康教育;②選擇穿刺部位時,盡量避免肘窩、左肘關節(jié)下兩橫檔為穿刺點;③改變傳統(tǒng)的固定方法,將導管出皮膚處擺放小“S”狀彎曲,安裝固定翼,再將導管向下方拉直固定,用IV3000貼蓋導管再用3M敷貼半片固定連接處;④穿刺處滲血、潮濕時隨時更換,以防止固定不良而使導管脫出或進管。⑤囑患者穿寬松及大袖的衣服,用襪套或護膝保護肘部;⑥護士在固定導管時,也不宜留有過多的導管在敷貼外;⑦如發(fā)生導管脫出或回縮,在無菌操作下嘗試回送脫出導管或脫出回縮部分。⑧脫出后體內導管的長度大于25cm,仍屬深靜脈置管,經過重新消毒、固定后可繼續(xù)按中長導管留置。本組發(fā)生導管脫出或回縮17例,14例經處理繼續(xù)留管,3例合并導管堵塞經處理無效拔管。

5導管堵塞

5.1原因分析

①穿刺血管損傷致導管相關性血栓形成;②腫瘤患者的血液黏稠度比正常人偏高,易形成血栓;③部分患者進食與飲水嚴重受限,血液濃縮,易導致血栓。

5.2護理對策

護理人員操作前正確評估患者的血栓形成高危因素,正確掌握沖封管技術,每次治療間歇期的維護應用10ml以上生理鹽水脈沖式沖管,采用肝素鈉稀釋液10ml正壓封管保持導管通暢,防止導管內血栓脫落；對疑似發(fā)生血栓形成患者及時行血管彩超檢查；對已形成血栓的患者則應及時行尿激酶溶栓治療。本組發(fā)生導管堵塞17例,14例經處理導管再通,3例合并導管脫出者處理無效拔管。

四小結PICC是一種新型靜脈輸注通路,為多療程化療或長期需要靜脈輸液的患者提供了一種新的治療途徑。與傳統(tǒng)的中心靜脈置管相比,PICC在直視下操作,簡單方便,成功率高,創(chuàng)傷小,安全可靠,留置時間長,可有效地減輕患者反復穿刺的痛苦,也避免了化療藥物對血管的刺激,提高患者的生存質量。

目前住院患者在留置PICC后能及時、按時維護,發(fā)現問題可以馬上處理;患者因疾病治療需要,對留置的導管倍加愛護,對導管的自我管理意識高,并發(fā)癥的發(fā)生率較低,一旦發(fā)生并發(fā)癥早期處理,常不需拔管。治療間歇期患者帶管回家休養(yǎng),常因交通不便、費用報銷、麻痹大意等原因,不能遵醫(yī)囑按時到醫(yī)院對導管進行常規(guī)維護,增加了并發(fā)癥發(fā)生的機率;患者出院后的活動量、活動范圍相應增加,并發(fā)癥的發(fā)生率也相應上升;部分患者在發(fā)生并發(fā)癥后,未第一時間到醫(yī)院請專業(yè)人員處理,而是嘗試自行處理,常加重病情,最終導致拔管。所以應重視治療間歇期帶管回家休養(yǎng)患者的健康宣教,堅持每周1~2次嚴格、規(guī)范的導管維護,掌握并發(fā)癥發(fā)生原因和護理措施,采取及時有效的方法處理并發(fā)癥,可有效延長導管的使用壽命,減輕患者痛苦和經濟負擔。本文總結了本院400例治療間歇期PICC置管患者主要并發(fā)癥及發(fā)生原因,提出護理對策；主要并發(fā)癥包括穿刺點感染、靜脈炎、導管脫出或回縮等；認為重視對PICC置管患者在治療間歇期的宣教,堅持嚴格、規(guī)范的導管維護,掌握并發(fā)癥發(fā)生原因和護理措施,可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率,延長導管的使用壽命,減輕患者痛苦和經濟負擔。RCA·110例護理不良事件的根因分析與管理對策護理不良事件即“與護理相關的損傷,在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結果、增加病人痛苦和負擔并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件”。護理不良事件的發(fā)生會危及患者的健康和安全。為進一步探究護理不良事件發(fā)生的原因及解決對策,對2017年1月~2017年12月全院各科室主動上報的護理不良事件110例護理不良事件進行回顧性分析。

一不良事件統(tǒng)計本院為三級綜合醫(yī)院,實際開放床位1000張,全院現有護士519人,學歷構成:本科94人(18.11%),大專366人(70.52%),中專59人(11.37%)。職稱構成:副主任護師2人(0.38%),主管護師134人(25.82%),護師154人(29.67%),護士229人(44.12%)。

收集本院2017年1月~2017年12月的護理不良事件共110例。每例護理不良事件發(fā)生后,要求護士長及時填寫護理不良事件上報表,用文字詳細描述整個事件的過程,運用魚骨圖進行根因分析,并將上報表按規(guī)定時間上報護理部,由護理部查看每例不良事件的詳細描述、原因分析及整改措施。

采用回顧性研究的方法,對2017年1~12月份我院護理系統(tǒng)上報的110例不良事件進行列表統(tǒng)計分析,

分別從護理不良事件發(fā)生的類型、對患者造成的損害程度、當事護士層級等多方面進行列表統(tǒng)計分析。

二不良事件分析護理不良事件發(fā)生的類型、當事護士層級、發(fā)生的主要原因、對患者造成的損害程度見表。

1.護理不良事件分類

2017年1-12月份的護理不良事件共110例；包括院內新發(fā)壓瘡、管道滑脫、跌倒、護理差錯、用藥差錯、燙傷等。其中院內新發(fā)壓瘡33例(30.00%),管道滑脫29例(26.36%),跌倒13例(11.81%)。2.護理不良事件發(fā)生的責任護士層級分布3.護理不良事件發(fā)生的主要原因4.護理不良事件對患者損害程度三根因分析1.壓瘡33例,占30%

原因為護士未準確評估患者極高危壓瘡因素,對防壓瘡護理措施落實不夠,巡視不及時,翻身不到位,未嚴格進行床頭交接班,導致壓瘡發(fā)生。

2.管道滑脫29例,占26.36%

主要原因是護士宣教不到位,巡視不及時,病人及家屬對防管道滑脫知識不掌握,重視程度不夠,醫(yī)護人員對評估拔管的及時性不夠。

3.跌倒13例,占11.81%

護士對患者病情評估記宣教不到位,防跌倒措施落實不到位如:防滑墊、衛(wèi)生間水漬、床欄等,患者及家屬未重視跌倒危害,家里無陪護,患者個人防護措施不到位。

4.護士本身因素是導致各類護理不良事件的最主要原因

主要表現在評估不足、溝通不良、核心制度執(zhí)行不到位。5年內護士是各類護理不良事件發(fā)生的高危人群：N1-N4各層級護士中,N1、N2護士發(fā)生護理不良事件占比為67.28%,隨著層級的增高發(fā)生護理不良事件的比例逐漸減少。

四管理對策1.完善護理不良事件管理系統(tǒng)

制定防范、處理護理不良事件的預案,并不斷修改完善。全院統(tǒng)一印制“護理不良事件月討論分析記錄本”,護理不良事件發(fā)生后,要求科室積極組織護士進行討論,運用魚骨圖進行根因分析,完善護理不良事件網報系統(tǒng)等。

2.修訂完善護理規(guī)章制度及工作流程

情節(jié)嚴重的差錯或突發(fā)事件2小時內上報護理部,一般不良事件由原來48小時上報改為24小時內上報護理部,護理部及時跟進并進行指導。對于院內新發(fā)壓瘡科室討論時護理部和傷口/造口?？谱o士必須參加,并進行相應指導,對跌倒導致病人二級以上傷害科室討論護理部參加并提出處理意見,同時對護理不良事件分類進行細化。

3.修改壓瘡、跌倒風險評估表,降低管道滑脫風險分值

修改壓瘡風險評估表為“Braden壓瘡風險評分表”,修改跌倒風險評估表為“Morse跌倒/墜床風險評估表”,把管道滑脫風險分值由原來13分降為8分,要求責任護士充分評估病人各項風險,全院統(tǒng)一規(guī)范粘貼各種管道標識,統(tǒng)一定制“防壓瘡、防管道滑脫、防跌倒”警示牌,用不同顏色明顯區(qū)分。對修改后的各項風險評估及相關制度進行再培訓,強化護士的掌握。

4.加強對N1、N2護士的培訓及考核

把安全警示教育做為新入職護士崗前培訓內容,對護士實行分層次培訓與考核,組織低年資護士座談會,了解其工作需求和培訓需求,護理部有針對性的開展各類培訓,每季度選取典型事件進行全院護理人員安全警示教育,以吸取教訓,防微杜漸?？剖颐吭录訌妼？婆嘤柤翱己?以提高低年資護士的?？谱o理水平、應急能力及護患溝通能力。

五小結護理管理者要不斷更新觀念,有效運用質量管理工具進行質量控制,加強對臨床護理人員專業(yè)知識及技能的培訓,提高護理人員風險意識,進一步完善不良事件主動報告系統(tǒng),完善規(guī)章制度,優(yōu)化工作流程,從而提高護理質量,保證護理安全。本