鑲牙失敗賠償協(xié)議書

鑲牙失敗賠償協(xié)議書?甲方（鑲牙方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因口腔問(wèn)題前往甲方處進(jìn)行鑲牙治療，現(xiàn)鑲牙過(guò)程出現(xiàn)失敗情況，給乙方造成了一定的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就鑲牙失敗賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、鑲牙服務(wù)具體情況說(shuō)明（一）鑲牙治療過(guò)程簡(jiǎn)述乙方于______年______月______日因[具體牙齒問(wèn)題]前往甲方處就診，甲方診斷后為乙方制定了鑲牙治療方案，方案內(nèi)容包括[詳細(xì)描述鑲牙方式、使用材料等]。乙方按照甲方要求，于______年______月______日開(kāi)始接受鑲牙治療，治療過(guò)程中，甲方采取了[具體治療步驟]等操作。（二）鑲牙失敗的表現(xiàn)及影響鑲牙完成后，乙方發(fā)現(xiàn)牙齒存在[詳細(xì)描述鑲牙失敗的具體表現(xiàn)，如假牙松動(dòng)、疼痛、咬合異常等]問(wèn)題，這嚴(yán)重影響了乙方的正常生活和口腔健康。經(jīng)乙方咨詢其他專業(yè)口腔醫(yī)生，得知此次鑲牙失敗可能導(dǎo)致[說(shuō)明鑲牙失敗可能引發(fā)的進(jìn)一步危害，如牙齦萎縮、鄰牙受損等]后果。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方對(duì)于鑲牙失敗賠償?shù)木唧w訴求，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行協(xié)商。在法律允許的范圍內(nèi)，對(duì)賠償金額及方式提出合理的抗辯和解釋。2.義務(wù)對(duì)鑲牙失敗的原因進(jìn)行全面、客觀的分析和說(shuō)明，并向乙方提供相關(guān)的診斷記錄、治療過(guò)程資料等。根據(jù)本協(xié)議約定，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，積極履行賠償義務(wù)。負(fù)責(zé)對(duì)乙方受損的牙齒進(jìn)行后續(xù)合理的修復(fù)或采取其他補(bǔ)救措施，盡量減少乙方因鑲牙失敗所遭受的損失。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方對(duì)鑲牙失敗作出合理的解釋，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。有權(quán)選擇適合自己的賠償方式，包括但不限于金錢賠償、繼續(xù)治療、更換鑲牙材料等。有權(quán)在協(xié)議履行過(guò)程中，對(duì)甲方的賠償行為及補(bǔ)救措施進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述鑲牙治療后的身體反應(yīng)及出現(xiàn)的問(wèn)題，積極配合甲方進(jìn)行調(diào)查和協(xié)商。按照本協(xié)議約定，接受甲方的賠償或配合甲方進(jìn)行后續(xù)的補(bǔ)救措施。在接受甲方賠償或補(bǔ)救后，不得就鑲牙失敗事宜再向甲方主張其他不合理的權(quán)利。三、賠償事宜（一）賠償方式及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付賠償款人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。此賠償款包括乙方因鑲牙失敗所遭受的直接損失，如鑲牙費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)用、因鑲牙失敗導(dǎo)致的精神損害撫慰金等。（二）支付方式及時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________（三）賠償款的性質(zhì)說(shuō)明本賠償款是甲方基于鑲牙失敗這一事實(shí)，對(duì)乙方所遭受損失的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，乙方在收到賠償款后，不得再就鑲牙失敗事宜向甲方主張其他任何費(fèi)用或賠償。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致乙方損失擴(kuò)大的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額以乙方實(shí)際擴(kuò)大的損失為準(zhǔn)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)向甲方陳述鑲牙治療后的情況，導(dǎo)致甲方無(wú)法準(zhǔn)確判斷鑲牙失敗的原因及責(zé)任，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，在收到甲方賠償款后，又就鑲牙失敗事宜向甲方主張其他不合理權(quán)利的，乙方應(yīng)退還已收取的賠償款，并按照賠償款金額的______%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因應(yīng)對(duì)乙方不合理主張所產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議履行過(guò)程中，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。協(xié)商一致的，可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）訴訟解決若雙方協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過(guò)程中，除爭(zhēng)議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議簽訂及履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。若一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。（三）通知條款本協(xié)議履行過(guò)程中，雙方的通知應(yīng)按照以下聯(lián)系方式進(jìn)行：甲方通知方式：__________________聯(lián)系人：__________________聯(lián)系電話：__________________聯(lián)系地址：__________________乙方通知方式：__________________聯(lián)系人：__________________聯(lián)系電話：__________________聯(lián)系地址：__________________一方變更聯(lián)系方式的，應(yīng)及時(shí)書面通知另一方，否則，另一方按照原聯(lián)系方式發(fā)出的通知視為有效送達(dá)。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（