記錄表格式模板

版本:A編號:TZ/GZ-03-20XX特種設(shè)備安全使用統(tǒng)計(jì)表式編制:審核:同意:分發(fā)號:20XX-XX-XX公布20XX-XX-XX實(shí)施XXXXXXXX企業(yè)公布特種設(shè)備開工通知書（一）、TSZS002－多臺設(shè)備格式

特種設(shè)備安裝改造維修通知書

施工單位:設(shè)備種類:施工類別:通知日期:

國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制工程情況工程名稱

建設(shè)單位名稱

建設(shè)單位地址

工程責(zé)任人

電話

工程設(shè)計(jì)單位

協(xié)議編號

協(xié)議簽署日期

關(guān)鍵施工項(xiàng)目

設(shè)備數(shù)

工程計(jì)劃施工日期開工

工程總預(yù)算(萬元)土建

完工

設(shè)備

施工單位基礎(chǔ)情況單位名稱

單位地址

組織機(jī)構(gòu)代碼

法定代表人

許可證編號

許可證使用期

現(xiàn)場施工組織施工機(jī)構(gòu)名稱

施工機(jī)構(gòu)地址

電話

傳真

施工現(xiàn)場責(zé)任人

移動電話

現(xiàn)場技術(shù)責(zé)任人

移動電話

施工分包施工項(xiàng)目分包單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼

設(shè)備情況序號1設(shè)備類別

設(shè)備等級

設(shè)備品種（型式）

設(shè)備名稱

設(shè)備型號（參數(shù)）

設(shè)備代碼

單位內(nèi)編號

設(shè)備地點(diǎn)

制造編號

設(shè)備制造單位

組織機(jī)構(gòu)代碼

制造日期

序號2設(shè)備類別

設(shè)備等級

設(shè)備品種（型式）

設(shè)備名稱

設(shè)備型號（參數(shù)）

設(shè)備代碼

單位內(nèi)編號

設(shè)備地點(diǎn)

制造編號

設(shè)備制造單位

組織機(jī)構(gòu)代碼

制造日期

序號3設(shè)備類別

設(shè)備等級

設(shè)備品種（型式）

設(shè)備名稱

設(shè)備型號（參數(shù)）

設(shè)備代碼

單位內(nèi)編號

設(shè)備地點(diǎn)

制造編號

設(shè)備制造單位

組織機(jī)構(gòu)代碼

制造日期

序號4設(shè)備類別

設(shè)備等級

設(shè)備品種（型式）

設(shè)備名稱

設(shè)備型號（參數(shù)）

設(shè)備代碼

單位內(nèi)編號

設(shè)備地點(diǎn)

制造編號

設(shè)備制造單位

組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期

土建工程施工單位項(xiàng)目名稱單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼

土建工程監(jiān)理或驗(yàn)收單位監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼

提交文件資料序號文件資料名稱篇幅或頁數(shù)

現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項(xiàng)目姓名身份證編號持證作業(yè)類別（方法）等級（項(xiàng)目）

在此,我申明:所通知內(nèi)容真實(shí);在施工過程中,嚴(yán)格實(shí)施《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》及其相關(guān)要求,確保施工質(zhì)量,接收監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。

施工單位法定代表人:日期:

施工現(xiàn)場責(zé)任人:日期:

現(xiàn)場技術(shù)責(zé)任人:日期:

備注

安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見

接收通知書人員:日期:意見:

意見通知書編號:發(fā)出意見書日期:

（二）、TSZS003－單臺設(shè)備格式特種設(shè)備安裝改造維修通知書施工類別關(guān)鍵施工項(xiàng)目設(shè)備種類設(shè)備類別設(shè)備等級設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號設(shè)備地點(diǎn)制造編號設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期使用單位使用單位地址使用單位責(zé)任人電話協(xié)議編號協(xié)議簽署日期施工單位許可證編號許可證使用期施工單位法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼施工現(xiàn)場責(zé)任人電話現(xiàn)場技術(shù)責(zé)任人移動電話施工機(jī)構(gòu)地址土建工程施工單位工程設(shè)計(jì)單位工程計(jì)劃施工日期開始工程總預(yù)算(萬元)土建完工設(shè)備在此,我申明:所通知內(nèi)容真實(shí);在施工過程中,嚴(yán)格實(shí)施《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》及其相關(guān)要求,確保施工質(zhì)量,接收監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。施工單位法定代表人:（單位公章）日期:施工現(xiàn)場責(zé)任人:日期:現(xiàn)場技術(shù)責(zé)任人:日期:安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見接收通知書人員:日期:意見:意見通知書編號:發(fā)出意見書日期:分包單位施工項(xiàng)目分包單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼提交文件資料序號文件資料名稱篇幅或頁數(shù)現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項(xiàng)目姓名身份證編號持證作業(yè)類別（方法）等級（項(xiàng)目）特種設(shè)備使用臺帳表序號設(shè)備名稱設(shè)備地點(diǎn)出廠編號注冊代碼使用證編號下次檢驗(yàn)周期變更情況三、特種設(shè)備使用記錄表（一）鍋爐注冊記錄表使用單位印章:注冊登記機(jī)構(gòu)注冊登記日期設(shè)備注冊代碼更新日期單位內(nèi)部編號使用證編號注冊登記人員使用單位法定代表人姓名使用單位地址省市區(qū)（縣）法定代表人職務(wù)使用單位代碼（身份證號碼）郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯(lián)絡(luò)電話鍋爐所在地點(diǎn)聯(lián)絡(luò)電話鍋爐型號鍋爐種類鍋爐房類型制造單位制造單位代碼制造國制造日期出廠編號產(chǎn)品監(jiān)檢單位監(jiān)檢單位代碼安裝單位安裝單位代碼安裝完工日期投用日期鍋爐結(jié)構(gòu)形式額定蒸汽壓力許可使用壓力額定出力介質(zhì)出口溫度加熱方法燃料種類鍋爐用途使用狀態(tài)燃燒方法水處理方法除氧方法出渣方法消煙除塵方法單位司爐數(shù)量水質(zhì)人員數(shù)量關(guān)鍵安全附件及隸屬設(shè)備、水處理設(shè)備名稱型號規(guī)格數(shù)量制造廠家檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別關(guān)鍵問題檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)匯報(bào)編號下次檢驗(yàn)日期事故類別事故發(fā)生時間事故處理結(jié)果設(shè)備變動方法變動關(guān)鍵項(xiàng)目設(shè)備變動日期變動負(fù)擔(dān)單位負(fù)擔(dān)單位代碼（二）壓力容器注冊記錄表注冊登記機(jī)構(gòu)注冊登記日期設(shè)備注冊代碼更新日期單位內(nèi)部編號使用登記證編號注冊登記人員使用單位使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯(lián)絡(luò)電話容器名稱容器類別容器分類設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造單位制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造國制造日期出廠編號產(chǎn)品監(jiān)檢單位監(jiān)檢單位組織機(jī)構(gòu)代碼安裝單位安裝單位組織機(jī)構(gòu)代碼-安裝完工日期投用日期所在車間分廠容器內(nèi)徑簡體材料封頭材料內(nèi)襯材料夾套材料簡體厚度封頭厚度內(nèi)襯厚度夾套厚度容器容積容器高殼體重量內(nèi)件重量充裝重量有沒有保溫絕熱殼程設(shè)計(jì)壓力殼程設(shè)計(jì)溫度殼程最高壓力管程設(shè)計(jì)壓力管程設(shè)計(jì)溫度管程最高壓力夾套設(shè)計(jì)壓力夾套設(shè)計(jì)溫度夾套最高壓力殼程介質(zhì)管程介質(zhì)夾套介質(zhì)氧艙照明氧艙空調(diào)電機(jī)氧艙測氧方法罐車牌號罐車結(jié)構(gòu)型式罐車底盤號碼產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼安全附件及相關(guān)裝置名稱型號規(guī)格數(shù)量制造廠家安全閥液位計(jì)檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別關(guān)鍵問題安全情況等級檢驗(yàn)匯報(bào)編號下次檢檢驗(yàn)日期事故類別事故發(fā)生日期事故處理設(shè)備變更方法變更關(guān)鍵項(xiàng)目設(shè)備變更日期變更負(fù)擔(dān)單位負(fù)擔(dān)單位組織機(jī)構(gòu)代碼（三）機(jī)電類特種設(shè)備注冊記錄表（使用單位印章）記錄表編號:注冊登記機(jī)構(gòu)注冊登記日期設(shè)備注冊代碼更新日期單位內(nèi)部編號廠內(nèi)牌照編號注冊登記人員產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼產(chǎn)權(quán)單位地址省市區(qū)（縣）郵政編碼法定代表人管理責(zé)任人聯(lián)絡(luò)電話使用單位使用單位代碼使用單位地址省市區(qū)（縣）郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯(lián)絡(luò)電話設(shè)備使用地點(diǎn)省市區(qū)（縣）操作人員設(shè)備類別設(shè)備名稱設(shè)備型號設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位代碼制造單位制造單位代碼資格證書名稱資格證書編號聯(lián)絡(luò)電話制造年月出廠編號適用場所安裝單位安裝單位代碼資格證書編號項(xiàng)目責(zé)任人聯(lián)絡(luò)電話土建施工單位開始施工日期土建驗(yàn)收單位完工驗(yàn)收日期驗(yàn)收檢驗(yàn)單位驗(yàn)收匯報(bào)編號投用日期維保周期周大修周期月維修保養(yǎng)單位維保單位代碼資格證書編號維保責(zé)任人聯(lián)絡(luò)電話設(shè)備關(guān)鍵性能參數(shù)檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別關(guān)鍵問題檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)匯報(bào)編號下次檢驗(yàn)日期事故類別事故發(fā)生時間事故處理結(jié)果設(shè)備變動方法變動關(guān)鍵項(xiàng)目設(shè)備變動日期變動負(fù)擔(dān)單位負(fù)擔(dān)單位代碼四、特種設(shè)備使用登記申請書質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局:我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號:地址:郵編:電話:法定代表人（名稱）:職務(wù):電話:因生產(chǎn)（生活）需要,新增型設(shè)備臺,已于年月日由單位安裝完成。設(shè)備在安裝過程經(jīng)監(jiān)督檢驗(yàn)合格。所以向你局申請辦理使用登記。 單位印章 年月日五、特種設(shè)備變更登記申報(bào)表質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局:我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號:地址:郵編:電話:法定代表人（名稱）:職務(wù):電話:因附表所列特種設(shè)備使用情況改變,現(xiàn)特向你局申請辦理特種設(shè)備變更登記。附:需要辦理變更登記《特種設(shè)備使用臺帳》 單位印章 年月日六、特種設(shè)備定時檢驗(yàn)申報(bào)表特種設(shè)備檢測院:我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號:地址:郵編:電話:法定代表人（名稱）:職務(wù):電話:因附表所列特種設(shè)備安全檢驗(yàn)合格到期,現(xiàn)特向你院申請辦理特種設(shè)備安全定時檢驗(yàn)。附:需要辦理定時檢驗(yàn)《特種設(shè)備使用臺帳》 單位印章 年月日七、特種設(shè)備延期檢驗(yàn)審批表質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局:我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號:地址:郵編:電話:法定代表人（名稱）:職務(wù):電話:因（何種理由）,附表所列特種設(shè)備不能按期進(jìn)行安全檢驗(yàn),現(xiàn)特向你局申請延期（時限多少天）辦理特種設(shè)備安全檢驗(yàn),請批復(fù)。附:需要辦理延期檢驗(yàn)《特種設(shè)備使用臺帳》 單位印章 年月日以下由審批機(jī)關(guān)填寫審批意見:（審批機(jī)構(gòu)印章）審批日期:八、特種設(shè)備作業(yè)人員臺帳表序號姓名性別崗位證號及有效截止日期九、特種設(shè)備作業(yè)人員考評申報(bào)表質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局:我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號:地址:郵編:電話:法定代表人（名稱）:職務(wù):電話:因附表所列特種設(shè)備作業(yè)人員需要辦理?。〒Q）證手續(xù),現(xiàn)特向你局申請辦理特種設(shè)備作業(yè)人員考評。附:需要辦理考評《特種設(shè)備作業(yè)人員臺帳》 單位印章 年月日十、特種設(shè)備安全生產(chǎn)責(zé)任書年（單位名稱）特種設(shè)備安全生產(chǎn)工作責(zé)任書一、事故控制指標(biāo)加強(qiáng)特種設(shè)備安全管理工作,本單位無重傷以上特種設(shè)備安全生產(chǎn)傷亡事故,無相同責(zé)任以上特種設(shè)備安全責(zé)任事故。二、工作目標(biāo)任務(wù)1、強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)班子全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,法人代表親自抓、負(fù)總責(zé),嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“一票否決制”。2、認(rèn)真組織開展事故隱患自查活動,突出抓好關(guān)鍵設(shè)備和場所安全檢驗(yàn);建立健全重大隱患和關(guān)鍵監(jiān)控制度,事故隱患按期整改率和關(guān)鍵設(shè)備監(jiān)控率100%。3、落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,完善安全生產(chǎn)責(zé)任制,建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。全方面推進(jìn)特種設(shè)備安全管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),提升安全生產(chǎn)管理水平。4、深入開展安全生產(chǎn)宣傳教育活動。認(rèn)真組織宣傳教育活動,不停提升全單位安全生產(chǎn)意識和安全防范能力。5、加強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力,推進(jìn)應(yīng)搶救援和安全生產(chǎn)科技進(jìn)步。健全完善安全生產(chǎn)應(yīng)搶救援組織機(jī)構(gòu)和工作機(jī)制,加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍和救援能力建設(shè);強(qiáng)化預(yù)案管理,制訂應(yīng)搶救援預(yù)案并按時進(jìn)行年度演練。6、嚴(yán)格實(shí)施事故匯報(bào)制度,根據(jù)“四不放過”標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)厲查處事故,事故按期整改率和責(zé)任追究到位率達(dá)100%。7、建立健全本單位內(nèi)特種設(shè)備和作業(yè)人員檔案臺帳,按期申報(bào)辦理特種設(shè)備定時檢驗(yàn)和作業(yè)人員考評。8、按要求參與安全生產(chǎn)會議,立刻匯報(bào)安全生產(chǎn)工作落實(shí)情況。法人代表:安全管理責(zé)任人:日期:十一、特種設(shè)備安全管理例會臺帳序號會議名稱時間地點(diǎn)召集人十二、特種設(shè)備安全管理會議簽到表會議名稱:序號姓名所在部門職務(wù)聯(lián)絡(luò)電話十三、特種設(shè)備安全管理會議統(tǒng)計(jì)表會議名稱時間地點(diǎn)主持人關(guān)鍵議題會議統(tǒng)計(jì)十四、特種設(shè)備安全管理收文臺帳序號文件名稱發(fā)文部門時間收文人十五、特種設(shè)備運(yùn)行統(tǒng)計(jì)表時間段值班人設(shè)備名稱情況發(fā)覺問題（可附具體統(tǒng)計(jì)）十六、特種設(shè)備交接班統(tǒng)計(jì)表設(shè)備名稱:交班人接班人交接班時間設(shè)備情況崗位名稱十七、特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)統(tǒng)計(jì)表設(shè)備名稱:序號時間維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容發(fā)覺問題維保單位十八、特種設(shè)備關(guān)鍵監(jiān)控臺帳序號設(shè)備名稱