壓瘡評估護(hù)理

壓瘡評估護(hù)理演講人：日期:目錄02評估流程規(guī)范01壓瘡概述03分期護(hù)理策略04減壓護(hù)理措施05預(yù)防管理體系06質(zhì)量監(jiān)控改進(jìn)01壓瘡概述壓瘡定義與分級標(biāo)準(zhǔn)01壓瘡定義壓瘡是指皮膚或皮下組織在長時間受壓下，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而引起的局部缺血性損傷。02分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)壓瘡的嚴(yán)重程度，可分為Ⅰ度（紅斑期）、Ⅱ度（水皰期）、Ⅲ度（淺潰瘍期）和Ⅳ度（深潰瘍期）。病理機制與高危人群壓瘡的病理變化主要是局部組織的缺血、缺氧、壞死和感染。長時間固定姿勢、缺乏有效血液循環(huán)、皮膚受損等因素均可導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。病理機制長期臥床、癱瘓、昏迷、老年、肥胖等患者，以及手術(shù)、創(chuàng)傷等導(dǎo)致局部組織受壓的患者。高危人群0102并發(fā)癥與預(yù)后影響壓瘡可引發(fā)多種并發(fā)癥，如感染、骨髓炎、敗血癥等，嚴(yán)重時可危及患者生命。并發(fā)癥壓瘡的預(yù)后取決于患者的整體狀況、壓瘡的嚴(yán)重程度和治療措施的有效性。及時治療、有效護(hù)理和預(yù)防措施可以降低壓瘡的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，提高患者的生活質(zhì)量。預(yù)后影響02評估流程規(guī)范風(fēng)險評估工具選擇（Braden/Norton量表）用于預(yù)測壓瘡風(fēng)險，包括感知、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦和剪切等6個維度。Braden量表主要用于評估患者的一般狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力、失禁狀態(tài)等，以判斷壓瘡風(fēng)險。Norton量表觀察受壓部位皮膚是否出現(xiàn)紅斑、蒼白或發(fā)黑等異常情況。檢查皮膚是否有破損、水泡、糜爛等，以及受損部位的大小、深度和范圍。用手背感受皮膚溫度，判斷是否有異常升高或降低。評估皮膚的彈性和水腫情況，判斷皮下組織是否受損。皮膚狀態(tài)檢查要點皮膚顏色皮膚完整性皮膚溫度皮膚彈性與水腫動態(tài)評估周期設(shè)定高危患者評估對于壓瘡高?；颊撸玳L期臥床、癱瘓、肥胖等，應(yīng)縮短評估周期，每日或隔日進(jìn)行評估。03患者病情發(fā)生變化時，如手術(shù)時間、臥床時間增加等，需隨時進(jìn)行評估。02病情變化時評估常規(guī)評估每周至少進(jìn)行一次全面評估，以及時發(fā)現(xiàn)壓瘡風(fēng)險。0103分期護(hù)理策略I-IV期臨床特征識別I期（紅斑期）皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、硬結(jié)，但表皮未破，皮膚完整。IV期（深潰瘍期）潰瘍深達(dá)筋膜或肌肉，甚至引起骨髓炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。II期（水皰期）表皮出現(xiàn)水皰，水皰破潰后形成淺表性潰瘍，有黃色澄清液體滲出。III期（淺潰瘍期）潰瘍深達(dá)皮下組織，但未及筋膜，創(chuàng)面有黃色或白色壞死組織附著。分期對應(yīng)敷料選擇I期選用薄型泡沫敷料或水膠體敷料，以減少摩擦和壓力，保護(hù)皮膚。01II期選用水膠體敷料或藻酸鹽敷料，以吸收滲液、促進(jìn)上皮生長。02III期選用藻酸鹽敷料或銀離子敷料，以去除壞死組織、控制感染。03IV期選用負(fù)壓引流裝置或皮瓣修復(fù)等外科手段，以清除壞死組織和促進(jìn)傷口愈合。04感染性創(chuàng)面處理原則徹底清創(chuàng)選用敏感抗生素保持創(chuàng)面濕潤定期換藥去除創(chuàng)面壞死組織和異物，減少細(xì)菌滋生的環(huán)境。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選用敏感抗生素進(jìn)行局部或全身抗感染治療。使用濕性敷料或生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，以保持創(chuàng)面濕潤和引流通暢。根據(jù)創(chuàng)面情況及時更換敷料，避免交叉感染和傷口進(jìn)一步惡化。04減壓護(hù)理措施體位變換頻率與角度每2小時翻身一次，必要時每1小時翻身一次，避免長時間同一部位受壓。翻身頻率以30°～45°為宜，避免90°翻身導(dǎo)致身體重量全部壓在某一部位。翻身角度先左側(cè)臥位，再右側(cè)臥位，最后平臥，依次交替進(jìn)行。翻身順序減壓器具應(yīng)用規(guī)范減壓支具如氣墊床、懸浮床等，可有效分散身體壓力，減少壓瘡風(fēng)險。03根據(jù)傷口情況選用合適的減壓敷料，如泡沫敷料、水膠體敷料等，保護(hù)傷口并減輕壓力。02減壓敷料減壓床墊選擇透氣性好、柔軟度適中的減壓床墊，以減少身體與床面的接觸面積。01支撐面選擇標(biāo)準(zhǔn)支撐面選擇選擇身體受力均勻的部位作為支撐面，如肩胛部、臀部、腳跟等，避免局部長時間受壓。01支撐面寬度支撐面應(yīng)足夠?qū)?，以分散身體重量，減輕局部壓力。02支撐面角度保持身體各部位的角度處于自然狀態(tài)，避免過度伸展或彎曲導(dǎo)致壓瘡風(fēng)險增加。0305預(yù)防管理體系營養(yǎng)支持與皮膚防護(hù)對患者進(jìn)行全面營養(yǎng)評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化營養(yǎng)支持方案，增加蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入。營養(yǎng)評估與補充皮膚檢查與保護(hù)翻身與體位變化定期檢查患者皮膚，尤其是受壓部位，保持皮膚清潔、干燥，使用皮膚保護(hù)劑或潤膚劑減少皮膚受損。定期協(xié)助患者翻身，避免長時間受壓于同一部位，減輕皮膚壓力。環(huán)境濕度與溫度保持病房適宜濕度和溫度，一般濕度為50%-60%，溫度為22-24℃，避免患者皮膚干燥或潮濕。濕度溫度控制方法床鋪與敷料選擇選擇透氣性好、吸濕性強的床單、被罩和敷料，避免使用塑料等不透氣材料。尿液與糞便管理及時清理患者尿液和糞便，保持皮膚干燥、清潔，避免尿液和糞便對皮膚造成刺激。向患者及家屬普及壓瘡預(yù)防知識，包括壓瘡的成因、預(yù)防措施和護(hù)理方法。壓瘡預(yù)防知識教會患者及家屬正確的翻身和體位變化方法，避免長時間受壓于同一部位。翻身與體位變化技巧教育患者及家屬如何觀察皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)護(hù)人員，以便采取相應(yīng)措施。皮膚觀察與報告患者及家屬教育方案06質(zhì)量監(jiān)控改進(jìn)護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化記錄內(nèi)容要求明確記錄內(nèi)容，包括患者基本信息、壓瘡分期、治療措施及效果等。03根據(jù)壓瘡風(fēng)險等級，規(guī)定評估記錄的頻次，如每日、每周或每月等。02記錄頻次規(guī)定評估表格設(shè)計設(shè)計并使用標(biāo)準(zhǔn)化的壓瘡評估表格，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可比性。01多學(xué)科協(xié)作機制組建多學(xué)科團(tuán)隊由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)人員組成多學(xué)科團(tuán)隊，共同制定壓瘡治療方案。01團(tuán)隊職責(zé)分工明確各團(tuán)隊成員的職責(zé)，如醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷、護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理和觀察、康復(fù)師負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練等。02協(xié)作流程規(guī)范制定多學(xué)科協(xié)作的流程和規(guī)范，確保患者得到全面、專業(yè)的治療。03不良事件分析流程事件上報制度事件調(diào)查與分析改進(jìn)措