醫(yī)保信用評(píng)價(jià)管理辦法

醫(yī)保信用評(píng)價(jià)管理辦法演講人：日期:目錄CATALOGUE02信用評(píng)價(jià)體系構(gòu)建03評(píng)價(jià)實(shí)施程序規(guī)范04評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用機(jī)制05信息化支撐系統(tǒng)06監(jiān)督管理與保障01總則與基本原則01總則與基本原則PART制度制定背景與依據(jù)醫(yī)療保障制度重要性政策法規(guī)依據(jù)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)需求醫(yī)療保障制度是保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益、提高醫(yī)療水平的重要保障。隨著醫(yī)保制度覆蓋面擴(kuò)大和基金規(guī)模增加，需要通過(guò)信用評(píng)價(jià)管理手段，提高醫(yī)保管理水平和基金使用效率。本制度依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策文件制定，確保信用評(píng)價(jià)的合法性和有效性。信用評(píng)價(jià)適用范圍包括各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等，涉及醫(yī)?；鹬Ц逗褪褂玫膯挝?。醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等各類(lèi)參保人員，涉及醫(yī)?；鹬Ц逗褪褂玫膫€(gè)人。醫(yī)保參保人員包括醫(yī)保管理人員、經(jīng)辦人員等，涉及醫(yī)保管理和服務(wù)的人員。醫(yī)保管理服務(wù)人員分級(jí)分類(lèi)管理原則根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果，將醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人員和醫(yī)保管理服務(wù)人員分為不同信用等級(jí)，實(shí)施分級(jí)管理。信用等級(jí)劃分分類(lèi)管理措施動(dòng)態(tài)管理原則針對(duì)不同信用等級(jí)的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人員和醫(yī)保管理服務(wù)人員，采取不同的管理措施，包括監(jiān)管頻次、懲戒措施等。信用等級(jí)不是終身制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)信用狀況隨時(shí)調(diào)整等級(jí)，確保信用評(píng)價(jià)的公正性和有效性。02信用評(píng)價(jià)體系構(gòu)建PART信用等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)信用優(yōu)秀綜合評(píng)分較高，醫(yī)保支付比例較高，享受更多優(yōu)惠政策。01信用良好綜合評(píng)分中等，醫(yī)保支付比例正常，基本享受醫(yī)保待遇。02信用一般綜合評(píng)分較低，醫(yī)保支付比例有所降低，部分政策待遇受限。03信用較差綜合評(píng)分很低，醫(yī)保支付比例大幅降低，嚴(yán)格限制政策待遇。04醫(yī)療服務(wù)行為包括診療規(guī)范、用藥合理性、檢查必要性等。01醫(yī)保管理指標(biāo)涉及醫(yī)保費(fèi)用控制、醫(yī)保制度執(zhí)行等。02患者滿意度評(píng)價(jià)反映患者就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度。03外部評(píng)價(jià)包括社會(huì)監(jiān)督、媒體曝光等。04多維評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)不同指標(biāo)賦予不同權(quán)重，綜合計(jì)算信用得分。加權(quán)計(jì)算定期對(duì)信用評(píng)分進(jìn)行復(fù)核，確保評(píng)價(jià)的時(shí)效性。周期評(píng)估01020304基于醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保管理等實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)更新信用評(píng)分。實(shí)時(shí)更新數(shù)據(jù)將原始評(píng)分轉(zhuǎn)換為信用等級(jí)，便于應(yīng)用和管理。分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換動(dòng)態(tài)評(píng)分計(jì)算模型03評(píng)價(jià)實(shí)施程序規(guī)范PART數(shù)據(jù)采集與核查機(jī)制通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)采集醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等相關(guān)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一核查，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。數(shù)據(jù)核查委托第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)數(shù)據(jù)采集和核查過(guò)程進(jìn)行審計(jì)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。第三方審計(jì)年度評(píng)價(jià)周期設(shè)置評(píng)價(jià)周期每年進(jìn)行一次醫(yī)保信用評(píng)價(jià)。01評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家和地方政策規(guī)定，結(jié)合實(shí)際情況，制定醫(yī)保信用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。02公開(kāi)透明評(píng)價(jià)結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。03異議申訴處理流程申訴答復(fù)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)申訴進(jìn)行答復(fù)，并告知申訴人。03醫(yī)保部門(mén)受理申訴，并進(jìn)行復(fù)核。02申訴受理申訴提出被評(píng)價(jià)對(duì)象對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴。0104評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用機(jī)制PART差異化監(jiān)管措施根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)醫(yī)保支付費(fèi)用進(jìn)行差異化調(diào)整，提高違規(guī)成本。醫(yī)保支付管理醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂日常監(jiān)督檢查將信用評(píng)價(jià)結(jié)果作為簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的重要參考，違約者將受到更嚴(yán)格的監(jiān)管。對(duì)信用評(píng)價(jià)較低的機(jī)構(gòu)，增加日常監(jiān)督檢查頻次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。聯(lián)合獎(jiǎng)懲實(shí)施規(guī)則跨部門(mén)協(xié)同與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門(mén)建立信息共享和聯(lián)合獎(jiǎng)懲機(jī)制，共同打擊違法行為。獎(jiǎng)勵(lì)措施懲戒措施對(duì)信用評(píng)價(jià)優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)，給予政策傾斜、表彰獎(jiǎng)勵(lì)等激勵(lì)措施。對(duì)信用評(píng)價(jià)較低的機(jī)構(gòu)，采取公開(kāi)曝光、限制參與招投標(biāo)等懲戒措施。123信用修復(fù)申請(qǐng)路徑明確信用修復(fù)的條件和程序，鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)主動(dòng)糾正失信行為。修復(fù)條件包括提交申請(qǐng)、整改落實(shí)、審核確認(rèn)等環(huán)節(jié)，確保信用修復(fù)工作的嚴(yán)肅性和有效性。修復(fù)程序信用修復(fù)后，原失信記錄將按規(guī)定進(jìn)行處理，修復(fù)結(jié)果作為后續(xù)信用評(píng)價(jià)的重要參考。修復(fù)結(jié)果應(yīng)用05信息化支撐系統(tǒng)PART信用信息平臺(tái)架構(gòu)信用信息系統(tǒng)接口與醫(yī)療、人社等相關(guān)部門(mén)的信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享。03實(shí)現(xiàn)信用信息的公開(kāi)透明，便于社會(huì)監(jiān)督。02信用信息公示系統(tǒng)醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)參保人員的信用信息，包括違規(guī)行為、費(fèi)用繳納情況等。01跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享機(jī)制數(shù)據(jù)共享協(xié)議與相關(guān)部門(mén)簽訂數(shù)據(jù)共享協(xié)議，明確共享數(shù)據(jù)的范圍、方式、責(zé)任等。01數(shù)據(jù)共享平臺(tái)建立跨部門(mén)的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞。02數(shù)據(jù)質(zhì)量控制制定數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可信度。03系統(tǒng)安全防護(hù)要求采取加密、備份等措施，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。數(shù)據(jù)安全系統(tǒng)穩(wěn)定性權(quán)限管理確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，防止系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)丟失。建立嚴(yán)格的權(quán)限管理制度，防止信息的非法獲取和篡改。06監(jiān)督管理與保障PART責(zé)任主體與職責(zé)分工負(fù)責(zé)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)的監(jiān)督管理工作，制定相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。監(jiān)督管理部門(mén)承擔(dān)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)的具體工作，包括信息采集、評(píng)價(jià)評(píng)級(jí)、結(jié)果反饋等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保信用評(píng)價(jià)的對(duì)象，應(yīng)當(dāng)配合監(jiān)督管理部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作，加強(qiáng)自身建設(shè)，提高信用等級(jí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店全流程監(jiān)督檢查制度事后監(jiān)管對(duì)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行跟蹤和檢查，對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行約談、整改或處罰。03通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)保服務(wù)行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。02事中監(jiān)管事前監(jiān)管對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的資質(zhì)、服務(wù)能力、經(jīng)營(yíng)狀況等進(jìn)行審查，確保其符合醫(yī)保信用評(píng)價(jià)的要求。01宣傳培訓(xùn)長(zhǎng)