2型糖尿病患者的卒中預防及血糖管理2025

2型糖尿病患者的卒中預防及血糖管理2025糖代謝異常與卒中關(guān)系密切，對卒中的發(fā)生、發(fā)展及預后均有不良影響。>我國卒中發(fā)病率居世界首位，總發(fā)病率呈下降趨勢，但缺血性卒中呈上>卒中患者糖代謝異?；疾÷矢撸渲屑毙云诩盎謴推诰韬Y查糖代謝異>糖代謝異常是卒中的獨立危險因素，影響卒中患者預后。2型糖尿病患者卒中的臨床表現(xiàn)>糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)與卒中臨床表現(xiàn)易混淆，可互相相較于非T2DM的卒中患者，合并T2DM的缺血性卒中患者更年輕，體重指數(shù)更高，伴有更多的卒中危險因素，患認知功能更易受損，更易發(fā)生肢體無力及構(gòu)音如糖尿病酮癥酸中毒(DKA)及高滲性高血糖狀態(tài)(HHS)均可出現(xiàn)惡DKA及HHS患者因脫水等原因可誘發(fā)卒中的發(fā)生，而T2DM患者在卒中的應激狀態(tài)下也可誘發(fā)DKA及HHS,需仔細加以甄別并及時干預。2型糖尿病患者卒中的預防要點提示>改變不良的生活方式是預防卒中的基石；早期、合理的血糖達標是>部分降糖藥物能減少T2DM患者卒中的發(fā)生及復發(fā)風險。卒中或死亡的風險較平時不運動者降低25%~30%。2型糖尿病患者卒中防治中的血糖管理>卒中患者連續(xù)監(jiān)測2次血糖>10.0mmol/L時需給予降糖治療，卒中急性期血糖控制目標為7.8~10.0mmol/L,胰島素是首選治療藥物。>卒中急性期不建議使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測。>部分GLP-1RA能減少T2DM患者卒中的發(fā)生風險；吡格列酮可減少卒中急性期(住院)血糖控制目標推薦卒中急性期非進食患者隨機血糖控制在7.8~10.0mmol/L,進食患者空腹血糖控制在7.8~10.0mmol/L,餐后2h血糖控制在7.8~13.9mmol/L。卒中恢復期(院外)血糖控制目標《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》推薦：對于年齡大、病程長、有嚴重低血糖病史、預期壽命短、有顯著微血管和大血管并發(fā)癥(包括卒中)或嚴重合并癥的糖尿病患者可采取相對寬松的血糖控制目標，HbA1c7%~8%,空腹血糖7.8~10.0mmol/L,非空腹血糖7.8~13.9mmol/L。靜脈胰島素治療的卒中高血糖患者，建議每30min至2h進行1次床旁血糖監(jiān)測；不能進食的危重癥卒中高血糖患者建議每隔4~6h監(jiān)測1次葡推薦危重癥卒中急性期患者使用實時持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(rt-CGM)監(jiān)測血卒中恢復期血糖監(jiān)測1.毛細血管血糖監(jiān)測：接受胰島素治療的卒中恢復2.rt-CGM:有條件的卒中后高血糖患者建議使用rt-CGM,以更好地監(jiān)3.HbA1c監(jiān)測：血糖不達標的卒中高血糖患者建議每3個月監(jiān)測1次HbA1c,治療達標的患者可每6個月監(jiān)測1次HbA1c。高血糖管理路徑國際及區(qū)域性學術(shù)組織尚未對卒中急性期高血糖干預的時機達成共識，推薦連續(xù)監(jiān)測2次血糖>10.0mmol/L時需給予降糖治療。但在追求血糖達標的同時，應注重減少低血糖是實現(xiàn)血糖達標的最有效方法：開始可按0.1U·kg-1·h-1計算胰島素速度一般控制在每小時降低3.9~6.1mmol/L為宜；當血糖降至11.1~13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.05~0.1U·kg-1·h-1,使血糖穩(wěn)定在7.8~10.0mmol/L,同時嚴防低血糖。卒中預防中的降糖藥物應用1.用于卒中一級預防的降糖藥物(1)GLP-1RA與卒中一級預防：推薦有卒中風險的T2DM患者使用具有減少卒中證據(jù)的GLP-1RA。(2)二甲雙胍與卒中一級預防：使用二甲雙胍與降低卒中風險、卒中后(3)其他降糖藥物與卒中一級預防：α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4 建議有卒中風險的T2DM患者如需使用胰島素治療，應選擇低血糖風險小的胰島素類似物，同時加強血糖監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。2.用于卒中二級預防的降糖藥物(1)吡格列酮與卒中二級預防：推薦既往有卒中病史的患者使用吡格列酮以減少卒中復發(fā)風險并改善預后。(2)其他降糖藥物與卒中二級預防：目前尚無證據(jù)證實GLP-1RA、二甲的復發(fā)風險降低或增加有關(guān)。因此，對合并腦血管并發(fā)癥高危因素的低血糖管理低血糖的管理應遵循“早期發(fā)現(xiàn)、及時糾正、重在預防”的原則。推薦T2DM合并卒中危重癥患者血糖不低于7.8mmol/L,T2DM卒中恢復期患者血糖不低于4.4mmol/L,如血糖低于3.9mmol/L則需高血糖患者使用胰島素治療，如有低血糖發(fā)生則需要給予10%~20%的葡2型糖尿病患者其他卒中危險因素的管理>對T2DM患者降壓治療可以進一步降低卒中復發(fā)風險。>T2DM患者的調(diào)脂治療需要分層管理，動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)高風險患者需將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制在更低>對于T2DM合并ASCVD高風險患者可以應用小卒中一級預防，對有非心源性缺血性卒中或TIA的T2DM缺血性卒中患者病情穩(wěn)定后如果血壓水平≥140/90mmHg,后可以重新啟動降壓治療，如患者能耐受，推薦降壓目標值為130/80mmHg以下。對于顱內(nèi)大動脈狹窄(狹窄率70%~99%)導致的缺血性卒中或TIA,如患者能耐受，推薦降壓目標值為140/90mmHg以下。對于出血性卒中患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，如收縮壓在150~220mmHg,數(shù)小時內(nèi)降壓至130~140mmHg是安全的，血壓低于130mmHg是有害的；對于收縮壓>220mmHg的出血性卒中患者，收縮壓目標值為160mmHg,但目前尚未證實急性降壓對患者神經(jīng)功能T2DM患者的血脂管理降低膽固醇是缺血性卒中無ASCVD患者的一級預防中，年齡≥40歲的T2DM患者可直接列為ASCVD高危人群，LDL-C應控制在<2.6mmol/L。薦給予中等強度他汀聯(lián)合非他汀藥物治療替代高強度他汀治療，如果LDL-C仍然不達標，可考慮他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療。T2DM患者抗血小板藥物的應用阿司匹林用于卒中一級預防的推薦保持謹慎。不推薦ASCVD低危T2DM患者應用阿司匹林，中?；颊呤欠駪眯枰?/p>