窩溝封閉協(xié)議書

窩溝封閉協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：聯(lián)系電話：法定代表人：乙方（患者姓名或監(jiān)護人姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方（患者）或乙方（監(jiān)護人）希望對患者口腔內(nèi)的窩溝進行封閉治療，甲方作為專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，具備提供窩溝封閉服務的資質(zhì)和能力。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就窩溝封閉服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及標的物1.服務內(nèi)容：甲方為乙方提供窩溝封閉服務，具體包括對乙方指定的牙齒進行清潔、酸蝕、沖洗、干燥，然后涂抹窩溝封閉劑，確保窩溝封閉效果符合專業(yè)標準。2.服務標的物：乙方患者口腔內(nèi)符合窩溝封閉適應癥的磨牙。具體牙齒位置由雙方在服務實施前共同確認，并記錄在病歷中。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務費用。在實施窩溝封閉服務前，有權(quán)對乙方患者的口腔狀況進行必要的檢查和診斷，以確定是否適合進行窩溝封閉，并根據(jù)檢查結(jié)果向乙方提供專業(yè)的建議和意見。如乙方未按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務，甲方有權(quán)拒絕提供窩溝封閉服務或暫停服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務按照國家相關(guān)口腔醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和標準為乙方患者提供窩溝封閉服務，確保服務質(zhì)量和醫(yī)療安全。向乙方詳細說明窩溝封閉的目的、方法、效果、可能出現(xiàn)的風險及注意事項等，保障乙方的知情權(quán)。配備專業(yè)的口腔醫(yī)療人員和必要的設備、材料，確保服務的順利進行。對乙方患者的個人信息和醫(yī)療資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方。在服務完成后，為乙方患者提供必要的術(shù)后指導和護理建議，并按照規(guī)定為乙方患者建立完整的醫(yī)療檔案。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供窩溝封閉服務，并獲得符合專業(yè)標準的治療效果。有權(quán)了解窩溝封閉服務的相關(guān)信息，包括但不限于服務內(nèi)容、流程、風險、注意事項等。對甲方提供的服務不滿意或認為甲方存在違反本協(xié)議約定的行為時，有權(quán)要求甲方進行解釋、改進或采取其他合理措施。2.義務如實向甲方提供乙方患者的個人信息、健康狀況、過敏史等相關(guān)資料，以便甲方進行準確的診斷和治療。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務費用。協(xié)助甲方安排乙方患者按時就診，遵守甲方的就診秩序和相關(guān)規(guī)定。在甲方為乙方患者實施窩溝封閉服務過程中，配合甲方醫(yī)療人員的工作，確保服務的順利進行。按照甲方提供的術(shù)后指導和護理建議，對乙方患者進行正確的護理和照顧，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知甲方。三、服務費用及支付方式（一）服務費用1.本次窩溝封閉服務費用總計為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。該費用涵蓋了窩溝封閉所需的材料、人工、設備使用等全部費用，但不包括可能因乙方患者特殊情況而額外產(chǎn)生的費用。2.如在服務過程中因乙方患者口腔狀況復雜或出現(xiàn)其他意外情況，導致甲方需要增加額外的檢查、治療步驟或使用特殊材料時，乙方應根據(jù)甲方的要求另行支付相應的費用。（二）支付方式1.乙方應在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付服務費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。2.在甲方完成窩溝封閉服務，并經(jīng)乙方確認服務質(zhì)量符合要求后的[X]個工作日內(nèi)，乙方應向甲方支付剩余的服務費用，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。3.甲方應在收到乙方支付的每筆款項后，及時向乙方開具正規(guī)的發(fā)票。四、服務時間與地點（一）服務時間1.甲方應根據(jù)乙方的預約時間，合理安排乙方患者的就診時間。具體就診時間以雙方預約確認的時間為準。2.如因甲方原因需要變更就診時間，甲方應提前[X]個工作日通知乙方，并協(xié)商確定新的就診時間。3.如因乙方原因需要變更就診時間，乙方應提前[X]個工作日通知甲方，并取得甲方的同意。否則，乙方應承擔因變更就診時間給甲方造成的損失。（二）服務地點本次窩溝封閉服務在甲方的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行，具體地址為[醫(yī)療機構(gòu)詳細地址]。五、服務質(zhì)量及驗收（一）服務質(zhì)量標準甲方提供的窩溝封閉服務應符合國家相關(guān)口腔醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和標準，確保封閉劑與牙齒窩溝緊密結(jié)合，封閉效果良好，能夠有效預防齲齒的發(fā)生。（二）驗收方式1.在甲方完成窩溝封閉服務后，乙方有權(quán)對服務質(zhì)量進行驗收。乙方應在服務完成后的[X]個工作日內(nèi)，對封閉后的牙齒進行檢查。如發(fā)現(xiàn)封閉劑脫落、松動或其他質(zhì)量問題，應及時通知甲方。2.甲方應在接到乙方通知后的[X]個工作日內(nèi)，對乙方提出的問題進行復查和處理。如經(jīng)復查確屬甲方服務質(zhì)量問題，甲方應免費為乙方患者重新進行窩溝封閉服務。六、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者個人信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務內(nèi)容、質(zhì)量標準或服務時間為乙方提供窩溝封閉服務，應承擔違約責任。甲方應采取積極措施彌補服務缺陷，并根據(jù)乙方的實際損失給予相應賠償。如乙方要求解除本協(xié)議，甲方應退還乙方已支付的全部服務費用，并按照服務費用的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方泄露乙方患者的個人信息或醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應承擔全部賠償責任，并按照損失金額的[X]倍向乙方支付違約金。同時，甲方應采取措施消除不良影響。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停服務，并要求乙方支付全部服務費用及違約金。如乙方在甲方暫停服務后的[X]個工作日內(nèi)仍未支付相關(guān)費用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔因此給甲方造成的損失。2.若乙方提供虛假的患者信息或隱瞞患者重要健康狀況、過敏史等，導致甲方在服務過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，乙方應承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未按照甲方提供的術(shù)后指導和護理建議對乙方患者進行護理，導致出現(xiàn)不良后果的，乙方應自行承擔責任，與甲方無關(guān)。但甲方應根據(jù)乙方的要求，提供必要的協(xié)助和指導。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的窩溝封閉服務完成且雙方的權(quán)利義務履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效