矯正牙齒合同協(xié)議書范本

矯正牙齒合同協(xié)議書范本

矯正牙齒合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有牙齒矯正需求，甲方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處進(jìn)行牙齒矯正治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方將為乙方提供全面的口腔檢查、診斷，制定個(gè)性化的牙齒矯正治療方案。2.根據(jù)治療方案，甲方將為乙方實(shí)施牙齒矯正治療服務(wù)，包括但不限于佩戴牙套、調(diào)整矯治器等操作。3.在治療期間，甲方將定期為乙方進(jìn)行復(fù)診檢查，根據(jù)牙齒矯正情況及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。二、服務(wù)期限本次牙齒矯正治療自____年__月__日開始，預(yù)計(jì)結(jié)束時(shí)間為____年__月__日。具體治療周期將根據(jù)乙方牙齒矯正的實(shí)際進(jìn)展情況由甲方確定，乙方應(yīng)積極配合甲方的安排。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用：乙方應(yīng)向甲方支付牙齒矯正治療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________）。此費(fèi)用包含口腔檢查費(fèi)、治療費(fèi)、矯治器費(fèi)、復(fù)診費(fèi)等與本次牙齒矯正治療相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括因乙方自身原因?qū)е碌念~外治療費(fèi)用。2.支付方式：乙方選擇以下第____種支付方式：-一次性支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，一次性向甲方支付全部治療費(fèi)用。-分期支付：-首次支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，向甲方支付治療費(fèi)用的____%，即人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________）。-后續(xù)支付：在治療過(guò)程中，根據(jù)甲方通知，乙方應(yīng)在每次復(fù)診時(shí)按照甲方要求支付相應(yīng)階段的治療費(fèi)用。具體支付金額和時(shí)間由甲方根據(jù)治療進(jìn)度確定，并提前通知乙方。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人健康信息、口腔病史等相關(guān)資料。-按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。-根據(jù)乙方牙齒矯正情況，合理調(diào)整治療方案。2.義務(wù)-甲方應(yīng)具備合法的醫(yī)療資質(zhì)，并確保為乙方提供服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員具備相應(yīng)的專業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。-嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的牙齒矯正治療服務(wù)。-向乙方詳細(xì)解釋治療方案、治療過(guò)程、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，充分尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)。-妥善保管乙方的病歷資料及個(gè)人信息，保護(hù)乙方隱私。-在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)異常情況或可能影響治療效果的問題，應(yīng)及時(shí)告知乙方并采取相應(yīng)的措施。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)了解治療方案、治療過(guò)程、預(yù)期效果、費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息。-對(duì)甲方提供的治療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和提出合理建議的權(quán)利。-在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，有權(quán)按照相關(guān)法律法規(guī)維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)-向甲方如實(shí)提供個(gè)人健康信息、口腔病史等相關(guān)資料，不得隱瞞或提供虛假信息。-按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付治療費(fèi)用。-嚴(yán)格遵守甲方制定的治療計(jì)劃和醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)診，積極配合甲方的治療工作。如因特殊情況無(wú)法按時(shí)復(fù)診，應(yīng)提前____小時(shí)通知甲方，并另行安排復(fù)診時(shí)間。-在治療期間，注意口腔衛(wèi)生，按照甲方的指導(dǎo)正確佩戴和維護(hù)矯治器，避免因自身不當(dāng)行為影響治療效果。五、風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任1.風(fēng)險(xiǎn)告知：甲方已向乙方充分說(shuō)明牙齒矯正治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于牙齒疼痛、牙齦炎癥、矯治效果未達(dá)預(yù)期、治療時(shí)間延長(zhǎng)等。乙方在充分了解并接受這些風(fēng)險(xiǎn)的情況下，自愿選擇在甲方處進(jìn)行牙齒矯正治療。2.責(zé)任承擔(dān)-如因甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致乙方在治療過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)療損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。-如因乙方自身原因（如未如實(shí)提供病史、不遵守醫(yī)囑、不按時(shí)復(fù)診等）導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他問題，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極協(xié)助乙方采取補(bǔ)救措施。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者信息等予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議履行期間及協(xié)議終止后____年。七、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更：在治療過(guò)程中，如因乙方牙齒情況發(fā)生重大變化或其他合理原因需要變更治療方案或協(xié)議內(nèi)容，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除-若乙方因特殊原因需提前終止治療，應(yīng)提前____日書面通知甲方。甲方將根據(jù)乙方已完成的治療階段和實(shí)際情況，扣除相應(yīng)費(fèi)用后，退還乙方剩余治療費(fèi)用。-若甲方因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因無(wú)法繼續(xù)為乙方提供治療服務(wù)，應(yīng)提前____日書面通知乙方，并協(xié)助乙方妥善處理后續(xù)事宜，退還乙方尚未接受治療部分的費(fèi)用。八、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方一次性支付全部剩余費(fèi)用及違約金。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供治療服務(wù)，應(yīng)按照已收取費(fèi)用的____%向乙方支付違約金，并及時(shí)采取措施彌補(bǔ)乙方的損失。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц度嗣駧臺(tái)_____元的違約金，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。九、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)