因受傷雙方協(xié)議書

因受傷雙方協(xié)議書?甲方：______________________姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方：______________________姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方在[具體事件]中受傷，雙方就相關(guān)事宜經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、受傷情況及原因概述甲方于[受傷日期]，在[受傷地點]，因[具體受傷原因]導(dǎo)致身體受到損傷。受傷部位包括[詳細受傷部位列舉]，經(jīng)[醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷，傷情為[具體傷情描述]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。有權(quán)獲得與受傷相關(guān)的合理賠償及補償。2.義務(wù)如實向乙方陳述受傷經(jīng)過及傷情，提供真實有效的診斷證明、病歷等相關(guān)資料。積極配合乙方及相關(guān)部門進行調(diào)查、處理，按照要求提供協(xié)助。在治療期間，遵循醫(yī)囑，積極進行康復(fù)治療，避免因自身原因?qū)е聜榧又?。（二）乙方?quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實、準(zhǔn)確的受傷信息及相關(guān)資料。對甲方的賠償要求進行合理審查，根據(jù)實際情況提出意見。2.義務(wù)對甲方受傷情況進行核實，根據(jù)本協(xié)議承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定的方式和時間向甲方支付賠償款或提供其他補償。協(xié)助甲方辦理與受傷相關(guān)的保險理賠等事宜（如涉及）。三、賠償及補償內(nèi)容（一）醫(yī)療費用乙方同意承擔(dān)甲方因本次受傷所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。甲方應(yīng)提供正規(guī)的醫(yī)療費用票據(jù)，經(jīng)乙方審核確認后，按照實際發(fā)生金額進行報銷或支付。（二）誤工費根據(jù)甲方的誤工情況，乙方賠償甲方誤工費。誤工時間根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定，誤工費標(biāo)準(zhǔn)按照甲方受傷前[具體時間段]的平均工資計算。計算公式為：誤工費=平均工資×誤工天數(shù)。甲方應(yīng)提供勞動合同、工資單、誤工證明等相關(guān)材料作為計算依據(jù)。（三）護理費考慮到甲方受傷后需要護理，乙方支付甲方護理費。護理期限根據(jù)醫(yī)生建議確定，護理費標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。如甲方家屬進行護理，乙方按照家屬因護理而減少的收入給予補償，甲方家屬應(yīng)提供相關(guān)誤工證明及收入證明。（四）營養(yǎng)費根據(jù)甲方傷情，乙方給予甲方營養(yǎng)費。營養(yǎng)費標(biāo)準(zhǔn)由雙方協(xié)商確定，或參照醫(yī)療機構(gòu)的意見，按照每天[具體金額]計算，支付期限為[具體時間段]。（五）交通費甲方因就醫(yī)及處理受傷相關(guān)事宜所產(chǎn)生的交通費，乙方予以賠償。交通費應(yīng)提供正規(guī)票據(jù)，按照實際發(fā)生金額計算。（六）精神損害撫慰金鑒于本次受傷給甲方身體和精神帶來一定痛苦，乙方支付甲方精神損害撫慰金[具體金額]。四、支付方式及時間（一）支付方式乙方通過以下方式向甲方支付賠償款及補償款：1.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)在[具體支付時間]前，將款項足額轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________2.現(xiàn)金支付：如因特殊情況無法通過銀行轉(zhuǎn)賬支付，乙方可以在雙方約定的地點以現(xiàn)金方式支付給甲方，但甲方應(yīng)出具收款收條。（二）支付時間1.對于已發(fā)生的醫(yī)療費用、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費等，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)支付完畢。2.精神損害撫慰金在雙方簽訂本協(xié)議且甲方完成相關(guān)手續(xù)后的[X]個工作日內(nèi)支付。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假的受傷信息、診斷證明、病歷等資料，乙方有權(quán)追回已支付的款項，并要求甲方返還已報銷或獲得的不當(dāng)利益。同時，甲方應(yīng)按照乙方實際損失的[X]%向乙方支付違約金。2.甲方未按照本協(xié)議約定積極配合乙方及相關(guān)部門進行調(diào)查、處理，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.甲方違反本協(xié)議中關(guān)于治療及康復(fù)的約定，自行中斷治療或不遵循醫(yī)囑，導(dǎo)致傷情加重或產(chǎn)生其他不利后果的，乙方不承擔(dān)由此增加的費用及責(zé)任，且甲方應(yīng)退還乙方已支付的部分款項。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付賠償款及補償款的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部款項及違約金。2.乙方拒絕承擔(dān)本協(xié)議約定的責(zé)任，或故意拖延、推諉處理甲方受傷事宜，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方的全部損失，并按照損失金額的[X]%向甲方支付違約金。六、爭議解決若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：____________________日期：____________________乙方（簽字/蓋章）：_______________