向醫(yī)院索賠協(xié)議書

向醫(yī)院索賠協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號(hào)：__________家庭住址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（醫(yī)院方）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中認(rèn)為自身權(quán)益受到損害，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方因乙方醫(yī)療行為引發(fā)的索賠事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)情況概述（一）就診過(guò)程甲方于____年__月__日因______（具體病情）前往乙方處就診，乙方對(duì)甲方進(jìn)行了______（檢查項(xiàng)目）、______（診斷結(jié)論）等一系列醫(yī)療行為，并采取了相應(yīng)的治療措施，包括______（治療手段）。（二）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容詳細(xì)說(shuō)明1.檢查方面乙方為甲方安排了______（各項(xiàng)檢查項(xiàng)目），檢查過(guò)程中乙方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范操作設(shè)備，但據(jù)甲方稱，在______（某項(xiàng)具體檢查）時(shí)，乙方醫(yī)護(hù)人員操作存在不規(guī)范之處，導(dǎo)致甲方______（描述由此可能產(chǎn)生的不良影響）。檢查報(bào)告出具時(shí)間為_(kāi)___年__月__日，報(bào)告結(jié)果顯示甲方患有______（疾病診斷結(jié)果），但甲方認(rèn)為報(bào)告中的部分?jǐn)?shù)據(jù)與自身實(shí)際身體狀況不符，懷疑檢查結(jié)果存在誤差。2.治療方面基于檢查結(jié)果，乙方為甲方制定了治療方案，包括______（治療手段及藥物使用情況）。在治療過(guò)程中，甲方出現(xiàn)了______（不良反應(yīng)或病情變化情況），甲方認(rèn)為該情況與乙方的治療行為存在關(guān)聯(lián)。乙方在治療過(guò)程中，未充分向甲方及家屬詳細(xì)說(shuō)明治療的風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等相關(guān)情況，導(dǎo)致甲方在對(duì)治療方案選擇及風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知方面存在不足。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對(duì)其醫(yī)療行為作出合理說(shuō)明，包括診斷依據(jù)、治療方案制定理由、治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及處理措施等。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)乙方存在的過(guò)錯(cuò)提出異議。因乙方醫(yī)療行為導(dǎo)致自身權(quán)益受損，有權(quán)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議向乙方提出索賠要求。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述病情及自身健康狀況，積極配合乙方進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療等醫(yī)療活動(dòng)。按照本協(xié)議約定及乙方要求提供相關(guān)證明材料，協(xié)助乙方處理索賠事宜。在與乙方協(xié)商索賠事宜過(guò)程中，保持理性、客觀，不得采取過(guò)激行為影響乙方正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供病情等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確進(jìn)行診斷和治療。對(duì)甲方提出的索賠要求，有權(quán)依據(jù)事實(shí)和法律法規(guī)進(jìn)行抗辯，并要求甲方提供相應(yīng)證據(jù)證明其主張。2.義務(wù)嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)甲方的病情及治療情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并妥善保管相關(guān)病歷資料、檢查報(bào)告等，以便在爭(zhēng)議發(fā)生時(shí)能夠提供完整的診療依據(jù)。在接到甲方索賠要求后，及時(shí)組織相關(guān)專家對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果與甲方進(jìn)行溝通協(xié)商，如確屬乙方責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、索賠事項(xiàng)及金額（一）索賠事項(xiàng)1.甲方認(rèn)為乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在以下過(guò)錯(cuò)行為：在檢查環(huán)節(jié)，操作不規(guī)范導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確，影響后續(xù)診斷和治療。治療過(guò)程中未充分履行告知義務(wù)，致使甲方對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)及替代方案了解不足，無(wú)法做出充分自主的醫(yī)療決策。治療行為引發(fā)甲方出現(xiàn)不良反應(yīng)，且未及時(shí)有效處理，加重了甲方的痛苦和病情。2.上述過(guò)錯(cuò)行為給甲方造成了以下?lián)p害后果：身體方面，甲方出現(xiàn)了______（具體身體不適癥狀或病情加重情況），經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估，預(yù)計(jì)需要______（后續(xù)治療措施及大致康復(fù)時(shí)間）才能恢復(fù)，且可能存在一定的后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。精神方面，甲方因醫(yī)療過(guò)程中的種種問(wèn)題遭受了較大的精神痛苦，出現(xiàn)了______（精神癥狀，如焦慮、抑郁等），嚴(yán)重影響了日常生活質(zhì)量。經(jīng)濟(jì)方面，甲方為本次就醫(yī)已支付醫(yī)療費(fèi)用______元，后續(xù)預(yù)計(jì)還需支付治療費(fèi)用______元，因就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)用______元、護(hù)理費(fèi)用______元等，總計(jì)經(jīng)濟(jì)損失______元。（二）索賠金額基于上述索賠事項(xiàng)及損害后果，甲方要求乙方賠償各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣_(tái)_____元，具體明細(xì)如下：1.醫(yī)療費(fèi)：______元，包括已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用______元及后續(xù)預(yù)計(jì)治療費(fèi)用______元。提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及診斷證明等作為依據(jù)。2.誤工費(fèi)：______元，甲方因本次就醫(yī)無(wú)法正常工作，按照甲方月平均工資______元，誤工天數(shù)______天計(jì)算。提供甲方所在單位出具的誤工證明及工資發(fā)放記錄。3.護(hù)理費(fèi)：______元，因甲方需要專人護(hù)理，按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)，每天______元，護(hù)理期限______天計(jì)算。提供護(hù)理協(xié)議或相關(guān)支付憑證。4.交通費(fèi)：______元，憑交通票據(jù)計(jì)算，包括往返醫(yī)院就診、復(fù)查等產(chǎn)生的費(fèi)用。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：______元，按照住院天數(shù)______天，每天______元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：______元，根據(jù)甲方身體狀況及醫(yī)囑，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，按照每天______元，營(yíng)養(yǎng)期限______天計(jì)算。7.精神損害撫慰金：______元，考慮到甲方所遭受的精神痛苦程度及乙方過(guò)錯(cuò)程度等因素確定。四、賠償方式及支付時(shí)間（一）賠償方式乙方同意以貨幣形式向甲方支付上述索賠款項(xiàng)。（二）支付時(shí)間雙方協(xié)商一致，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定收款賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________賬戶名稱：__________賬號(hào)：__________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或采取過(guò)激行為影響乙方正常醫(yī)療秩序，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常處理索賠事宜或造成乙方額外損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并返還乙方已支付的部分或全部賠償款項(xiàng)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金。2.若乙方對(duì)甲方的索賠要求故意拖延處理或拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任，給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議履行過(guò)程中，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起______個(gè)工作日內(nèi)。（二）訴訟解決若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。七、其他條款（一）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)商及履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過(guò)程中，若一方出現(xiàn)根本違約行為或因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（三）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：__