醫(yī)療數(shù)據(jù)收集管理制度

醫(yī)療數(shù)據(jù)收集管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范公司醫(yī)療數(shù)據(jù)收集工作，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，提高公司醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)收集的所有部門、崗位及相關(guān)人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及相關(guān)政策要求，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)收集過程合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：收集的數(shù)據(jù)應(yīng)真實、準(zhǔn)確反映醫(yī)療實際情況，避免虛假或錯誤數(shù)據(jù)。3.完整性原則：全面收集各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，不得遺漏重要信息，確保數(shù)據(jù)的完整性。4.安全性原則：采取有效措施保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失。5.保密性原則：對涉及患者隱私的醫(yī)療數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，不得隨意泄露。二、醫(yī)療數(shù)據(jù)分類及定義（一）患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、家庭住址等，用于標(biāo)識患者身份及基本情況。（二）病歷資料1.門診病歷：記錄患者在門診就診時的癥狀、診斷、治療方案等信息。2.住院病歷：涵蓋患者住院期間的病史、檢查檢驗結(jié)果、病程記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑等詳細(xì)醫(yī)療信息。（三）檢查檢驗數(shù)據(jù)1.實驗室檢查數(shù)據(jù)：如血液、尿液、生化等檢驗報告結(jié)果。2.影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)：X光、CT、MRI等影像資料及診斷報告。（四）治療記錄包括治療方法、治療時間、治療效果評估等，反映患者接受治療的過程及結(jié)果。（五）醫(yī)療費用數(shù)據(jù)記錄患者就醫(yī)過程中產(chǎn)生的各項費用明細(xì)，如掛號費、檢查費、治療費、藥費等。三、數(shù)據(jù)收集職責(zé)分工（一）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的直接收集與記錄，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時、完整。2.按照規(guī)定的格式和流程填寫各類醫(yī)療文書，如病歷、醫(yī)囑單等。3.對收集的數(shù)據(jù)進行初步審核，發(fā)現(xiàn)問題及時更正或補充。（二）醫(yī)技科室1.根據(jù)臨床科室需求，準(zhǔn)確、及時提供檢查檢驗報告，并確保報告數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。2.負(fù)責(zé)檢查檢驗設(shè)備的數(shù)據(jù)記錄與維護，保證設(shè)備記錄數(shù)據(jù)的完整性和可追溯性。（三）信息部門1.建立和維護醫(yī)療數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確無誤。2.對收集到的數(shù)據(jù)進行備份存儲，保障數(shù)據(jù)安全，并按照規(guī)定進行數(shù)據(jù)歸檔和清理。3.提供數(shù)據(jù)收集相關(guān)的技術(shù)支持和培訓(xùn)，協(xié)助其他部門解決數(shù)據(jù)收集過程中的技術(shù)問題。（四）質(zhì)量管理部門1.負(fù)責(zé)對醫(yī)療數(shù)據(jù)收集工作進行質(zhì)量監(jiān)督和檢查，定期抽查數(shù)據(jù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.制定數(shù)據(jù)質(zhì)量考核指標(biāo)，對數(shù)據(jù)收集部門和人員進行考核評價。（五）財務(wù)部門1.負(fù)責(zé)收集和整理患者醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，確保費用數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.與相關(guān)部門核對費用信息，進行費用結(jié)算和統(tǒng)計分析。四、數(shù)據(jù)收集流程（一）患者就診登記1.患者首次就診時，掛號處工作人員按照要求準(zhǔn)確錄入患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式等，并發(fā)放就診卡。2.將患者基本信息實時傳輸至醫(yī)院信息系統(tǒng)，為后續(xù)數(shù)據(jù)收集提供基礎(chǔ)。（二）門診數(shù)據(jù)收集1.醫(yī)生在診療過程中，按照病歷書寫規(guī)范詳細(xì)記錄患者癥狀、病史、診斷、治療方案等信息于門診病歷中。2.開具檢查檢驗申請單時，準(zhǔn)確填寫患者基本信息及檢查檢驗項目，申請單信息同步至醫(yī)院信息系統(tǒng)。3.檢查檢驗科室完成檢查檢驗后，及時將結(jié)果錄入系統(tǒng)，并生成報告反饋給臨床科室。醫(yī)生根據(jù)檢查檢驗結(jié)果更新病歷內(nèi)容。（三）住院數(shù)據(jù)收集1.患者辦理住院手續(xù)時，住院處工作人員錄入患者基本信息、住院科室、入院時間等，并分配住院號。2.管床醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄，詳細(xì)記錄患者病情、診斷依據(jù)、診療計劃等。3.護士按照護理規(guī)范進行護理記錄，包括生命體征、出入量、護理措施等。同時執(zhí)行醫(yī)囑，并及時在系統(tǒng)中記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況。4.手術(shù)科室在患者手術(shù)前完成術(shù)前討論、手術(shù)記錄等相關(guān)文書的書寫，術(shù)后及時記錄術(shù)后病程、傷口情況等。5.各科室定期對患者住院期間的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行整理和核對，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。（四）醫(yī)療費用數(shù)據(jù)收集1.收費處按照收費標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確收取患者各項醫(yī)療費用，并在系統(tǒng)中錄入費用明細(xì)。2.財務(wù)部門定期對費用數(shù)據(jù)進行匯總、核對和結(jié)算，確保費用數(shù)據(jù)與醫(yī)療服務(wù)記錄一致。（五）數(shù)據(jù)審核與上報1.各科室在完成數(shù)據(jù)收集后，由科室負(fù)責(zé)人對本科室數(shù)據(jù)進行初步審核，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。2.信息部門定期對收集到的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行全面審核，檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和一致性。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室進行更正。3.對于需要上報給上級主管部門或其他相關(guān)機構(gòu)的數(shù)據(jù)，由信息部門按照規(guī)定格式和要求進行整理和上報，并確保上報數(shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性。五、數(shù)據(jù)收集質(zhì)量控制（一）培訓(xùn)與教育1.定期組織涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)收集的人員參加專業(yè)培訓(xùn)，包括病歷書寫規(guī)范、檢查檢驗報告解讀、信息系統(tǒng)操作等方面的培訓(xùn)，提高數(shù)據(jù)收集人員的業(yè)務(wù)水平和數(shù)據(jù)質(zhì)量意識。2.新入職員工在上崗前必須接受醫(yī)療數(shù)據(jù)收集相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。（二）日常檢查1.質(zhì)量管理部門定期對各科室醫(yī)療數(shù)據(jù)收集情況進行抽查，檢查病歷書寫質(zhì)量、檢查檢驗報告準(zhǔn)確性、數(shù)據(jù)錄入完整性等。2.信息部門每日對數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理數(shù)據(jù)傳輸、錄入等過程中出現(xiàn)的問題，確保數(shù)據(jù)的及時性和準(zhǔn)確性。（三）問題整改1.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，質(zhì)量管理部門及時下達整改通知，明確整改要求和期限。2.相關(guān)科室針對問題進行分析整改，整改完成后提交整改報告。質(zhì)量管理部門對整改情況進行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。（四）考核評價1.建立數(shù)據(jù)收集質(zhì)量考核機制，將數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)納入科室和個人績效考核體系。2.對數(shù)據(jù)收集質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對數(shù)據(jù)質(zhì)量不達標(biāo)的科室和個人進行相應(yīng)處罰，如扣減績效分?jǐn)?shù)、獎金等。六、數(shù)據(jù)安全與保密管理（一）數(shù)據(jù)安全管理1.信息部門建立完善的數(shù)據(jù)安全防護體系，采取防火墻、入侵檢測、加密存儲等技術(shù)手段，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.定期對數(shù)據(jù)存儲設(shè)備進行備份，備份數(shù)據(jù)存儲在不同地理位置，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)。同時制定數(shù)據(jù)恢復(fù)計劃，定期進行演練。3.嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，根據(jù)人員崗位職責(zé)設(shè)置不同的數(shù)據(jù)訪問級別，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作相關(guān)數(shù)據(jù)。（二）數(shù)據(jù)保密管理1.所有涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)收集的人員簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。2.在醫(yī)療數(shù)據(jù)收集、存儲、傳輸和使用過程中，嚴(yán)格遵守患者隱私保護相關(guān)法律法規(guī)，對患者隱私信息進行嚴(yán)格保密。3.嚴(yán)禁私自復(fù)制、傳播、泄露患者醫(yī)療數(shù)據(jù)，因工作需要查閱或使用數(shù)據(jù)的，必須經(jīng)過嚴(yán)格審批流程，并在規(guī)定范圍內(nèi)使用。七、數(shù)據(jù)存儲與歸檔（一）存儲方式1.醫(yī)療數(shù)據(jù)采用電子存儲和紙質(zhì)存儲相結(jié)合的方式。電子數(shù)據(jù)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器及備份存儲設(shè)備中，紙質(zhì)病歷等資料按照檔案管理規(guī)定進行分類存放。2.電子數(shù)據(jù)存儲應(yīng)遵循數(shù)據(jù)存儲規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的可讀性和可維護性。同時定期對存儲設(shè)備進行檢查和維護，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（二）歸檔要求1.各科室按照規(guī)定的時間和格式將本科室醫(yī)療數(shù)據(jù)進行整理歸檔，確保歸檔數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。2.病歷歸檔應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范和醫(yī)院檔案管理要求進行裝訂成冊，標(biāo)注清晰的病歷號、患者姓名、科室等信息。3.檢查檢驗報告等資料按照日期、類別等進行分類歸檔，便于查詢和檢索。（三）存儲期限1.門診病歷、住院病歷等醫(yī)療文書的電子和紙質(zhì)檔案保存期限按照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，一般不少于規(guī)定年限。2.檢查檢驗報告等資料的保存期限根據(jù)其性質(zhì)和重要性確定，重要資料應(yīng)長期保存，一般資料保存一定年限后按照規(guī)定程序進行銷毀。八、數(shù)據(jù)使用與共享（一）內(nèi)部使用1.公司內(nèi)部各部門因醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量控制、科研教學(xué)等工作需要使用醫(yī)療數(shù)據(jù)的，應(yīng)填寫數(shù)據(jù)使用申請表，注明使用目的、數(shù)據(jù)范圍、使用期限等內(nèi)容，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審批后提交信息部門。2.信息部門根據(jù)審批情況，在確保數(shù)據(jù)安全和保密的前提下，為申請部門提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)查詢、提取等服務(wù)。3.使用部門應(yīng)按照申請用途使用數(shù)據(jù)，不得擅自擴大使用范圍或泄露數(shù)據(jù)。使用完畢后，及時歸還相關(guān)數(shù)據(jù)，并將使用情況反饋給信息部門。（二）外部共享1.公司因業(yè)務(wù)合作、科研項目等需要向外部機構(gòu)共享醫(yī)療數(shù)據(jù)的，必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和相關(guān)政策要求，簽訂數(shù)據(jù)共享協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)和數(shù)據(jù)安全保密責(zé)任。2.數(shù)據(jù)共享申請需經(jīng)公司主管領(lǐng)導(dǎo)審批同意，并報上級衛(wèi)