ESC房顫指南解讀培訓課件

ESC房顫指南解讀醫(yī)學是矛盾的統(tǒng)一體房顫容易出現血栓栓塞并發(fā)癥---需要抗栓治療！抗栓治療易出現出血并發(fā)癥---不可以抗栓治療！？選擇醫(yī)療行為的目的：最佳的獲益/風險比值

2ESC房顫指南解讀2010ESC房顫治療指南

主要更新內容房顫的分型房顫的臨床評估房顫的抗栓治療藥物治療導管消融治療其他：上游治療，合并特殊情況等3ESC房顫指南解讀4ESC房顫指南解讀EHRA房顫相關癥狀分級EHRAI級：無任何癥狀EHRAII級：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊慐HRAIII級：癥狀嚴重，日?；顒邮艿接绊慐HRAIV級：致殘性癥狀，不能從事日常活動EHRA：歐洲心律學會5ESC房顫指南解讀房顫初診及隨訪時的處理建議證據診斷房顫需有明確的ECG記錄IB疑診房顫，發(fā)生癥狀時及時行ECG檢查IB推薦用EHRA積分評價房顫癥狀IB仔細詢問患者心臟相關和心律失常相關的病史，并作細致的體格檢查IC癥狀嚴重的患者，合并或懷疑合并其他心臟疾病，或存在心臟疾病危險因素者，建議行超聲心動圖檢查IB接受AAD的患者，建議定期行ECG檢查IC6ESC房顫指南解讀近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險分層

——CHADS2計分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112

危險因素記分JAMA.2001:28647ESC房顫指南解讀高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無危險因素：ASprin

81-325mg

1個中危因素：ASprin81-325mg或華法林1個高?；?gt;1個中危因素:華法林房顫的抗栓治療（06指南）8ESC房顫指南解讀CHADS2計分的兩面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2

計分9ESC房顫指南解讀CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險因素主要危險因素（2分）臨床相關的非主要危險因素（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年齡≥75歲HF/中重度LV功能障礙（EF≤0.4）高血壓糖尿病女性年齡65-74歲血管疾病10ESC房顫指南解讀CHA2DS2VASC積分危險因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分911ESC房顫指南解讀AF抗栓治療原則危險因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個主要危險因素或≥2個臨床相關非主要危險因素≥2口服抗凝藥（OAC）1個臨床相關的非主要危險因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥12ESC房顫指南解讀HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復查13ESC房顫指南解讀AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關癥狀AAD維持竇性心律的效果有限抗心律失常治療有效主要表現為減少房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一種AAD無效時可換用其他AAD藥物的促心律失常效應和心外不良反應常見同療效相比，更應重視AAD應用的安全性14ESC房顫指南解讀15ESC房顫指南解讀心室率控制策略

RACEII研究NEJM,2010,362:1363永久性房顫HR＞80bpmHR＜110bpm12導聯(lián)ECG一般室率控制N=311嚴格室率控制N=303HR＜80bpm12導聯(lián)ECG或HR＜110bpm活動時16ESC房顫指南解讀RACEII主要終點主要終點：

心血管死亡

因心衰住院

卒中、全身栓塞、大出血

暈厥、持續(xù)VT、心臟驟停

致命性藥物不良反應

心動過緩需植入起搏器室性心律失常需植入NEJM,2010,362:1363一般室率控制不劣于嚴格室率控制17ESC房顫指南解讀AF的藥物治療策略19ESC房顫指南解讀建議分類等級消融術前或術中記錄到的典型房撲IB藥物治療無效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀IIbB無嚴重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無效時可在AAD治療之前直接行導管消融IIbB有癥狀的長程持續(xù)AF，若AAD無效IIbC導管消融：適應證在逐漸放寬20ESC房顫指南解讀21ESC房顫指南解讀2010ESC指南

導管消融適應證逐步放寬22ESC房顫指南解讀AF導管消融

PAF:導管消融vs

AAD

JAMA.2010;303:333前瞻性多中心隨機對照試驗,患者只接受了1次消融23ESC房顫指南解讀AF導管消融

PAF:導管消融vs

AAD

JAMA.2010;303:33324ESC房顫指南解讀死亡率：藥物vs導管消融藥物治療導管消融25ESC房顫指南解讀導管消融組降低卒中率及死亡率Paponne，JACC.2003.185消融組(n=589)藥物組(n=582)總計心血管性死亡185977

充血性心衰82331

心肌梗死81018SCD01212

缺血性卒中2

1416非心血管性死亡202444

呼吸衰竭5712

腫瘤8917

感染325

其他4610匯總38

8312126ESC房顫指南解讀755名患者卒中/TIA發(fā)生率1.1%0.9%發(fā)生于術后2周79%無卒中危險因素和68%≥1項危險因素的竇律患者停華法林消融術后竇律的患者無栓塞事件Circulation2006:759導管消融：顯著降低腦卒中27ESC房顫指南解讀5年卒中率

恢復竇律，無華發(fā)林3%（=無房顫無卒中）未恢復竇律，用華發(fā)林23%導管消融恢復竇律降低卒中率P=0.004Nademanne,JAmCollCardiol,2008;84328ESC房顫指南解讀房顫導管消融恢復竇律改善預后Nademanne,JAmCollCardiol,2008;843NSRAF29ESC房顫指南解讀中高危AF成功消融后是否繼續(xù)抗凝?JACC，2010;55:735–74330ESC房顫指南解讀房顫導管消融術后華法林應用2007年HRS/EHRA/ECAS共識房顫導管消融術后服用華法林至少2月根據CHADS2積分決定術后是否長期服用華法林不建議CHADS2積分≥2者術后停用華法林2010年ESC房顫治療指南術后華法林起效前應用UFH或LMWH過渡消融術后應用華法林至少3月（IIa）CHA2DS2-VASc≥2，術后不服用華法林（IIa）31ESC房顫指南解讀謝謝！32ESC房顫指南解讀ESC房顫指南解讀醫(yī)學是矛盾的統(tǒng)一體房顫容易出現血栓栓塞并發(fā)癥---需要抗栓治療！抗栓治療易出現出血并發(fā)癥---不可以抗栓治療?。窟x擇醫(yī)療行為的目的：最佳的獲益/風險比值

34ESC房顫指南解讀2010ESC房顫治療指南

主要更新內容房顫的分型房顫的臨床評估房顫的抗栓治療藥物治療導管消融治療其他：上游治療，合并特殊情況等35ESC房顫指南解讀36ESC房顫指南解讀EHRA房顫相關癥狀分級EHRAI級：無任何癥狀EHRAII級：癥狀輕微，日常活動不受影響EHRAIII級：癥狀嚴重，日?；顒邮艿接绊慐HRAIV級：致殘性癥狀，不能從事日?；顒覧HRA：歐洲心律學會37ESC房顫指南解讀房顫初診及隨訪時的處理建議證據診斷房顫需有明確的ECG記錄IB疑診房顫，發(fā)生癥狀時及時行ECG檢查IB推薦用EHRA積分評價房顫癥狀IB仔細詢問患者心臟相關和心律失常相關的病史，并作細致的體格檢查IC癥狀嚴重的患者，合并或懷疑合并其他心臟疾病，或存在心臟疾病危險因素者，建議行超聲心動圖檢查IB接受AAD的患者，建議定期行ECG檢查IC38ESC房顫指南解讀近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險分層

——CHADS2計分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112

危險因素記分JAMA.2001:286439ESC房顫指南解讀高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無危險因素：ASprin

81-325mg

1個中危因素：ASprin81-325mg或華法林1個高?；?gt;1個中危因素:華法林房顫的抗栓治療（06指南）40ESC房顫指南解讀CHADS2計分的兩面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2

計分41ESC房顫指南解讀CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險因素主要危險因素（2分）臨床相關的非主要危險因素（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年齡≥75歲HF/中重度LV功能障礙（EF≤0.4）高血壓糖尿病女性年齡65-74歲血管疾病42ESC房顫指南解讀CHA2DS2VASC積分危險因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分943ESC房顫指南解讀AF抗栓治療原則危險因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個主要危險因素或≥2個臨床相關非主要危險因素≥2口服抗凝藥（OAC）1個臨床相關的非主要危險因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥44ESC房顫指南解讀HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復查45ESC房顫指南解讀AAD治療原則治療的目的在于減輕房顫相關癥狀AAD維持竇性心律的效果有限抗心律失常治療有效主要表現為減少房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一種AAD無效時可換用其他AAD藥物的促心律失常效應和心外不良反應常見同療效相比，更應重視AAD應用的安全性46ESC房顫指南解讀47ESC房顫指南解讀心室率控制策略

RACEII研究NEJM,2010,362:1363永久性房顫HR＞80bpmHR＜110bpm12導聯(lián)ECG一般室率控制N=311嚴格室率控制N=303HR＜80bpm12導聯(lián)ECG或HR＜110bpm活動時48ESC房顫指南解讀RACEII主要終點主要終點：

心血管死亡

因心衰住院

卒中、全身栓塞、大出血

暈厥、持續(xù)VT、心臟驟停

致命性藥物不良反應

心動過緩需植入起搏器室性心律失常需植入NEJM,2010,362:1363一般室率控制不劣于嚴格室率控制49ESC房顫指南解讀AF的藥物治療策略51ESC房顫指南解讀建議分類等級消融術前或術中記錄到的典型房撲IB藥物治療無效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀IIbB無嚴重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無效時可在AAD治療之前直接行導管消融IIbB有癥狀的長程持續(xù)AF，若AAD無效IIbC導管消融：適應證在逐漸放寬52ESC房顫指南解讀53ESC房顫指南解讀2010ESC指南

導管消融適應證逐步放寬54ESC房顫指南解讀AF導管消融

PAF:導管消融vs

AAD

JAMA.2010;303:333前瞻性多中心隨機對照試驗,患者只接受了1次消融55ESC房顫指南解讀AF導管消融

PAF:導管消融vs

AAD

JAMA.2010;303:33356ESC房顫指南解讀死亡率：藥物vs導管消融藥物治療導管消融57ESC房顫指南解讀導管消融組降低卒中率及死亡率Paponne，JACC.2003.185消融組(n=589)藥物組(n=582)總計心血管性死亡185977

充血性心衰82331

心肌梗死81018SCD01212

缺血性卒中2

1416非心血管性死