醫(yī)院藥劑、器械管理制度

醫(yī)院藥劑、藥械管理制度

1、藥事管理委員會(huì)工作制度

2、調(diào)劑質(zhì)量管理制度

3、醫(yī)師用藥情況通報(bào)制度

4、麻醉藥品和精神藥品管理實(shí)施細(xì)則

5、加強(qiáng)藥品使用管理實(shí)施方案

6、抗菌藥物分線使用分級(jí)管理實(shí)施辦法

7、生物制品使用規(guī)范

8、病房備用藥品管理制度

9、一次性醫(yī)療用品采購(gòu)、使用管理制度

10、儀器設(shè)備驗(yàn)收、入庫(kù)、調(diào)試制度

11、醫(yī)療設(shè)備使用和維修制度

12、醫(yī)療儀器設(shè)備管理制度

13、醫(yī)療設(shè)備檔案制度

藥劑.藥械管理制度

藥事管理委員會(huì)工作制度

1、負(fù)責(zé)全院的《藥品管理法》、《處方管理辦法》及有關(guān)法規(guī)的宣傳、教育、落實(shí)工

作。組織醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng)，舉辦藥學(xué)進(jìn)展、新藥介紹、藥物不良反應(yīng)、藥事法規(guī)講座等。

2、根據(jù)臨床醫(yī)療需要，制（修）定本院基本用藥目錄和處方手冊(cè)。

3、定期組織檢查全院藥品質(zhì)量、使用以及管理情況，審定處方合理性、規(guī)范性；分析、

指導(dǎo)、監(jiān)督臨床合理用藥，；研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保用藥安全有效。

4、定期組織檢查各科毒、麻、精神及放射性等藥品使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾

正。對(duì)違法者，要嚴(yán)肅處理，并及時(shí)上報(bào)。

5、定期討論全院基本用藥品種、范圍、組織安排評(píng)定新老藥物的臨床療效與不良反應(yīng)，

核定增添新藥，淘汰療效差的藥物。

6、每季度召開一次會(huì)議，討論審定本院引進(jìn)的新藥品種和新制劑品種；分析本院近期

藥品使用情況及存在的問(wèn)題，研究本院藥事管理方面其他工作，指導(dǎo)管理用藥。到會(huì)人員應(yīng)

在三分之二以上方可召開，表決通過(guò)應(yīng)該超過(guò)到會(huì)人員的半數(shù)以上。

調(diào)劑質(zhì)量管理制度

L嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》中的有關(guān)規(guī)定"

2、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。

3、調(diào)劑人員應(yīng)憑本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師或領(lǐng)藥單調(diào)配發(fā)藥。

4、具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)發(fā)藥

以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)"：

查處方,對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，

對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。審核無(wú)誤后方能進(jìn)行處方調(diào)配,

審核認(rèn)為處方有不妥時(shí)應(yīng)與開方醫(yī)師聯(lián)系，醫(yī)師更正并在更正處簽名后方可進(jìn)行處方調(diào)配。

對(duì)違反規(guī)定的處方有權(quán)拒絕，并做好記錄。配方時(shí)有關(guān)處方事項(xiàng)，應(yīng)遵照“處方制度”的規(guī)

定執(zhí)行。

5、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要

超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

6、發(fā)藥時(shí)，應(yīng)將藥袋上內(nèi)容填寫清楚，對(duì)一些特殊用法的中藥必須加以注明，并向病

人交待使用方法和注意事項(xiàng)。急診處方隨到隨配。

7、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品，不得估計(jì)取藥，不得用手直接接觸

藥品（中藥飲片除外）。

8、對(duì)中藥處方中標(biāo)明先煎、后下、包煎、洋化、沖服等需特殊處理藥品，應(yīng)按要求特

殊處理藥品，并在發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代。

9、調(diào)劑完后，調(diào)劑人員在處方上簽名，經(jīng)具有藥劑師以上技術(shù)職稱人員復(fù)核無(wú)誤并錢

買后，方可發(fā)藥，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)。

10、對(duì)遇有過(guò)期、變質(zhì)、標(biāo)簽?zāi)：乃幬锊坏谜{(diào)劑，對(duì)質(zhì)量可疑的須經(jīng)檢驗(yàn)合格后方

可發(fā)出。

1L對(duì)麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及貴重藥品的處方調(diào)配，按相應(yīng)管理辦

法執(zhí)。

12、發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，應(yīng)如實(shí)記錄并及時(shí)上報(bào)。

13、保持調(diào)劑室清潔、整齊,藥品分類放置有序，藥架上、藥柜和冷藏箱內(nèi)不得擺放

生活用品。

管、使用管理。②管理小組成員應(yīng)當(dāng)掌握與麻醉藥品、精神藥品相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)定,

熟悉麻醉藥品、第一類精神藥品使用和安全管理工作。③管理小組定期檢查麻醉藥品、第一

類精神藥品的采購(gòu)、保管、使用情況，并做好記錄。④醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排全院醫(yī)務(wù)人員的麻醉

藥品、精神藥品法律法規(guī)、規(guī)定、專業(yè)知識(shí)、職業(yè)道德的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。⑤醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)我院醫(yī)

務(wù)人員麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的管理工作。⑥藥劑科負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品印

鑒卡管理、及時(shí)向市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)上報(bào)、開展處方管理及其它日常使用管理工作。⑦麻醉藥品、

精神藥品管理人員必須定期檢查麻醉藥品、精神藥品的質(zhì)量和有效期，發(fā)現(xiàn)藥品過(guò)期或出現(xiàn)

質(zhì)量問(wèn)題，立即向科主任匯報(bào)，經(jīng)科主任同意后，嚴(yán)格按規(guī)定填寫麻醉藥品報(bào)損單，報(bào)請(qǐng)科

主任和主管院長(zhǎng)簽字同意，向市衛(wèi)生局申請(qǐng)，并在市衛(wèi)生局工作人員的監(jiān)督下銷毀處理。⑧

安全保衛(wèi)人員負(fù)責(zé)對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品值班巡查安全工作。

二、麻醉藥品、精神藥品采購(gòu)、保管管理

1、藥劑科根據(jù)臨床需要，按照有關(guān)規(guī)定購(gòu)進(jìn)麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理的

庫(kù)存。

2、麻醉藥品、第一類精神藥品入庫(kù)驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人驗(yàn)收，驗(yàn)收到最小包

裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。入庫(kù)驗(yàn)收應(yīng)設(shè)專簿記錄,內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、品名、劑型、

規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保

管人員簽字。

3、麻醉藥品、精神藥品入庫(kù)時(shí)必須進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量檢查.片劑無(wú)發(fā)霉、變色、裂片現(xiàn)

象；針劑澄明度合格；標(biāo)簽印刷清楚，字跡清晰。所有藥品必須嚴(yán)格檢查有效期，且有效期

在1年以上，確保質(zhì)量無(wú)誤后方可入庫(kù)及領(lǐng)用。

4、嚴(yán)格麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，實(shí)行五專管理：專用處方、專人管理、專

用賬本、專冊(cè)登記、專柜加鎖；藥庫(kù)嚴(yán)格憑藥房的領(lǐng)銷單出庫(kù)，出庫(kù)時(shí)認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、

規(guī)格、劑型、數(shù)量、有效期，及時(shí)做好藥品的出庫(kù)帳登記，登記內(nèi)容：日期、憑證號(hào)、品名、

劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、領(lǐng)用人簽字；與藥房的領(lǐng)藥

同志做好藥品實(shí)物的交接工作，做到帳、物、批號(hào)相符。藥庫(kù)發(fā)放麻精藥品時(shí)要回收等數(shù)的

空安甑，并進(jìn)行數(shù)量登記，在麻精藥品管理小組監(jiān)督下銷毀同時(shí)做好銷毀記錄。

5、專用賬冊(cè)的保存自藥品有效期期滿之日起不少于5年。

三、麻醉藥品、精神藥品的調(diào)配和使用管理

1、麻醉藥品、精神藥品專用處方的領(lǐng)用管理:①麻醉藥品、第一類精神藥品處方為淡紅

色，處方右上角分別標(biāo)注"麻"、"精一"；第二類精神藥品處方為白色，處方右上角標(biāo)注

"精二"。②印制的麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方由醫(yī)務(wù)科專職保管人員管理，專

職保管人員應(yīng)當(dāng)場(chǎng)清點(diǎn)，記錄處方起止號(hào)碼，入庫(kù)保管。③專職管理人員應(yīng)建立《麻醉藥品、

第一類精神藥品處方領(lǐng)用登記冊(cè)》，記錄以下內(nèi)容：領(lǐng)用日期、領(lǐng)用科室、處方起止號(hào)碼、

領(lǐng)用人簽名、發(fā)放人簽名，各科室需要使用麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，到醫(yī)務(wù)科專

職管理人員處領(lǐng)用，并要妥善保管。④麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方發(fā)生失竊時(shí)，應(yīng)

迅速向麻醉藥品、精神藥品管理小組報(bào)告，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告失竊處方的起止號(hào)碼，由醫(yī)務(wù)科

監(jiān)控處方的流向。失竊處方自失竊之時(shí)起作廢，并向全院通告。⑤麻醉藥品、第一類精神藥

品專用處方作廢時(shí)，各科室交回醫(yī)務(wù)科專職管理人員登記。⑥麻醉藥品處方保存三年，精神

藥品處方保存兩年。⑦麻醉藥品、第一類精神藥品專用賬冊(cè)的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不

少于兩年.

2、醫(yī)生的處方權(quán)管理具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)I,并考核合格取得《麻醉劣品使

用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證書》，方有麻醉藥品、精神藥品的處方權(quán)，處方權(quán)統(tǒng)一由醫(yī)務(wù)科

管理。

3、醫(yī)生的診療管理①、一次性（或臨時(shí)）使用麻、精藥品的使用管理（1）一次性（或

臨時(shí)）使用麻、精藥品一般適用于急癥外傷患者、明確診斷的急性疾痛患者或某些外科疾病

患者等。（2）獲得麻、精藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在親自診察患者后，視患者病情需要，

可以為患者開具一次性（或臨時(shí)）使用麻、精藥品，同時(shí)要求患者簽署《知情同意書》。（3）

對(duì)于一次性（或臨時(shí)）使用的麻、精藥品注射劑只能在院內(nèi)使用，且處方為一次用量，其他

劑型原則上也應(yīng)控制在院內(nèi)使用，如確因病情需要，可視具體情況帶藥院外使用，但處方不

得超過(guò)3日常用量（其中控緩釋制劑不得超過(guò)7日常用量）。（4）對(duì)于一次性（或臨時(shí)性）

院內(nèi)用藥，而患者未帶身份證明時(shí)，由接診醫(yī)生在處方上注明并加簽名，給藥護(hù)士簽名，病

人不得接觸藥品。夜間就診如無(wú)法復(fù)印身份證或帶藥院外使用的，接診醫(yī)師要留存患者的身

份證明信息，并由院內(nèi)行政值班簽字同意。②、長(zhǎng)期使用麻、精藥品的使用管理：（1）長(zhǎng)

期使用麻、精藥品適用于癌痛，慢性中、重度非癌痛患者。（2）對(duì)于確診后需除痛治療的

患者，除為其出具具有科主任審核簽字的診斷證明書還應(yīng)建立除痛病歷和除痛病歷冊(cè)（除痛

病歷由病人自行保管，除痛病歷冊(cè)由醫(yī)務(wù)科專門保管），并在戶籍簿原件上注明并加蓋公章，

同時(shí)要求患者簽署《知情同意書》。（3）醫(yī)務(wù)科保存建立除痛病歷患者的有關(guān)資料，主要

包括：患者有關(guān)的病歷資料、診斷證明存根以及除痛病歷、除痛病歷冊(cè)、患者戶籍簿、身份

證、代辦人（1-2人）身份證復(fù)印件等。（4）除痛病歷冊(cè)首頁(yè)應(yīng)標(biāo)明患者本人的基本情況，

包括病情摘要、臨床所見、診斷、疼痛程度評(píng)價(jià)以及建議使用麻、精藥品的品種、規(guī)格、劑

量等，還應(yīng)注明首次復(fù)診日期，同時(shí)在病歷首頁(yè)背面附上診斷證明存根以及患者及代辦人身

份證復(fù)印件。（5）除痛病歷冊(cè)和《知情同意書》由醫(yī)務(wù)科專門保管，需要長(zhǎng)期使用麻、精

藥品的患者在復(fù)診和續(xù)購(gòu)藥品時(shí)，需出示本人身份證、診斷證明，接診醫(yī)師對(duì)有關(guān)證件與病

歷冊(cè)核對(duì)無(wú)誤后開具麻、精藥品，復(fù)診時(shí)復(fù)診情況并記錄在該患者的除痛病歷中。長(zhǎng)期使用

麻、精藥品的患者因疾病治療需要轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)出具診斷證明書，并與轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好

轉(zhuǎn)院交接手續(xù)，并要收回患者原除痛病歷，由醫(yī)務(wù)科保存。除痛病歷、除痛病歷冊(cè)和患者《知

情同意書》由省衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制。（6）麻、精藥品注射劑處方不得超過(guò)3日用量,

其他劑型處方原則上不得超過(guò)7日用量。醫(yī)師為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者做除痛治

療開具麻、精藥品時(shí)，處方不得出現(xiàn)空項(xiàng)。對(duì)慢性中、重度非癌痛患者需要長(zhǎng)期用藥進(jìn)行除

痛治療的，原則上不使用注射劑，特殊情況需要使用注身盼I」的，按臨時(shí)使用麻、精藥品對(duì)待。

（7）醫(yī)生應(yīng)要求長(zhǎng)期使用麻、精藥品的患者每四個(gè)月復(fù)診或者隨診一次，并將詳細(xì)情況記

錄在該患者的除痛病歷中,如患者不主動(dòng)來(lái)院復(fù)診或隨診，醫(yī)院可自動(dòng)取消其繼續(xù)使用麻、

精藥品。（8）醫(yī)生不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或?yàn)樽约洪_具麻醉藥品、第一類精神

藥品。

4、處方限量管理:①對(duì)于一次性（或臨時(shí)）使用的麻、精藥品注射劑只能在院內(nèi)使用，

且處方為一次用量，其他劑型原則上也應(yīng)控制在院內(nèi)使用，如確因病情需要，可視具體情況

帶藥院外使用，但處方不得超過(guò)3日常用量（其中控緩釋制劑不得超過(guò)7日常用量）t②

對(duì)于長(zhǎng)期使用的麻、精藥品注射劑處方不得超過(guò)3日用量，其他劑型處方原則上不得超過(guò)7

日用量。（特別說(shuō)明：鹽酸哌替咤為需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品。處方為一次用量，藥品

僅限于院內(nèi)使用）。③第二類精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量。對(duì)于某些特殊情況，

處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但丟生應(yīng)當(dāng)注明理由并加簽名。

5、藥房的配方管理：①藥房嚴(yán)格實(shí)行麻醉藥品、精神藥品的管理。麻醉藥品、精神藥

品的管理負(fù)責(zé)人必須每天按處方核對(duì)登記冊(cè)，核查藥品庫(kù)存和有效期，做到日曰帳物相符并

注意庫(kù)存麻醉藥品、精神藥品的質(zhì)量檢查。周轉(zhuǎn)柜實(shí)行雙人雙鎖管理。②調(diào)配麻醉藥品和精

神藥品應(yīng)雙人發(fā)藥、復(fù)核,處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照不同患者使用麻醉藥品的規(guī)

定，仔細(xì)審查處方、調(diào)劑處方、調(diào)配好的麻醉藥品和精神藥品經(jīng)核對(duì)人核對(duì)無(wú)誤后，再交于

發(fā)藥人員；發(fā)藥人員再一次核對(duì)病人姓名、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期，認(rèn)真交待用藥

方法及注意事項(xiàng)；調(diào)配人.復(fù)核人在處方上簽全名并進(jìn)行登記。對(duì)不符合規(guī)定的麻醉藥品、

一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。③調(diào)配麻醉藥品注射劑處方時(shí)，藥劑人員將空的注射袋交給

患者，不發(fā)藥品實(shí)物，交待患者憑藥袋到注射室注射；藥劑人員將實(shí)物交給注射室護(hù)士，護(hù)

士收到實(shí)物后在處方背面簽收；護(hù)士注射完后將空安甑交回藥房。④麻醉藥品、第一類精神

藥品實(shí)行班班交接，并做好交接班記錄。⑤在麻醉藥品、第一類精神藥品處方專冊(cè)登記本上

記錄患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、病歷號(hào)、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)

格、數(shù)量、批號(hào)、處方醫(yī)生、處方編號(hào)、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。⑥建立麻醉藥品、一

類精神藥品專帳。進(jìn)出逐等記錄，作到帳、物、批號(hào)相符。麻醉藥品應(yīng)按日做消耗統(tǒng)計(jì)，填

寫麻醉藥品專用統(tǒng)計(jì)表。⑦帳冊(cè)的保存在藥品有效期滿后不少于2年。⑧在第二類精神藥

品登記本上記錄患者（代辦人）姓名、性別、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)生、

處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。⑨門診藥房不得辦理麻醉藥品和精神藥品的退藥手續(xù)。患者停

藥后，患者（或患者家屬）自愿交回的麻醉藥品和精神藥品，由醫(yī)院按規(guī)定銷毀處理。

6、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安甑、殘留液的回收、銷毀管理：①科室護(hù)理

人員應(yīng)執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑的空安施、殘留液的回收、銷毀登記制度；藥

房人員對(duì)空安甑的回收應(yīng)核對(duì)藥品批號(hào)做好交接登記。②門診患者所配的麻醉藥品注射劑，

護(hù)士按醫(yī)囑注射完后，立跳將空安甑交還門診藥房,藥劑人員按規(guī)定進(jìn)行回收并登記。

四、麻醉藥品、精神藥品安全管理

L藥庫(kù)、藥房、手術(shù)室的麻醉藥品、第一類精神藥品必須配備保險(xiǎn)柜存放，第二類精

神藥品專柜存放。

2、小藥柜的麻醉藥品、第一類精神藥品必須雙人雙鎖保管并做好交接班記錄。

3、除特殊情況外（必須經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審批、簽字同意），麻醉藥品、精神藥品不得外借。

4、麻醉藥品、第一類精神藥品須實(shí)行庫(kù)存管理，做到帳物相符，每天清點(diǎn)，如有誤差

應(yīng)及時(shí)查實(shí)；遇失竊應(yīng)保留現(xiàn)場(chǎng)，迅速向院領(lǐng)導(dǎo)、市衛(wèi)生局匯報(bào)，并向院辦公室及公安部門

報(bào)案。

5、安全保衛(wèi)人員每天對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品存放處進(jìn)行安全巡查，并作記錄。

五、麻醉藥品、精神藥品的新藥引進(jìn)。凡醫(yī)院目前沒(méi)有的麻醉藥品、精神藥品都屬于麻

醉藥品、精神藥品的新藥品種。麻醉藥品、精神藥品的新藥引進(jìn)遵照我院的新藥引進(jìn)辦法。

同意引進(jìn)的麻醉藥品、精神藥品新藥及時(shí)向市衛(wèi)生局備案，并按醫(yī)院的《麻醉藥品、精神藥

品管理規(guī)定》進(jìn)行采購(gòu)和使用。

加強(qiáng)藥品使用管理實(shí)施方案（試行）

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院藥品使用管理，提高臨床合理用藥水平，避免藥物的濫用，盡量減輕

患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求，結(jié)合我院臨床用藥和醫(yī)院管理的實(shí)際

情況，特制定我院加強(qiáng)藥品使用管理實(shí)施方案"請(qǐng)各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并貫徹落實(shí)V

一、指導(dǎo)思想

以“三個(gè)代表"重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)，以碓保人

民群眾用藥安全為目的，全面加強(qiáng)我院藥品使用環(huán)節(jié)的管理，堅(jiān)決杜絕各種違法違規(guī)和不合

理用藥的行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力解決群眾看病貴問(wèn)題，切實(shí)保障人民群眾用藥

安全、有效，促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)的健康發(fā)展。

二、工作目標(biāo)

（一）建立健全醫(yī)院藥事管理組織網(wǎng)絡(luò)，完善合理用藥管理制度和技術(shù)規(guī)范，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)

人員合理用藥意識(shí)，在一定程度上減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）全院藥品費(fèi)占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入的比例控制在53%以內(nèi)。各臨床科室藥品收入占醫(yī)

療收入的比例應(yīng)控制為：結(jié)核科56%以內(nèi)，外科49%以內(nèi)，呼吸科54%以內(nèi)。

三、保障措施

（-）建立、健全醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)定的職

責(zé)開展工作。

（二）建立完善藥物臨床應(yīng)用的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。由藥械科制定本院基本藥物目錄、藥

物分級(jí)管理目錄和基本藥物處方集，并按藥物類別制定I缶床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

（三）實(shí)行抗菌藥物分線使用分級(jí)管理制度，將抗菌藥物的合理使用，作為藥事管理的

重要內(nèi)容，醫(yī)師必須按照規(guī)定允許的使用權(quán)限開具醫(yī)囑及處方。

（四）實(shí)施藥品通用名處方制度，切實(shí)解決同一品規(guī)藥物過(guò)多過(guò)濫的問(wèn)題。

（五）加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品的管理。由藥械科指派專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥

品日常管理。建立健全麻醉藥品、精神藥品管理制度和同位職責(zé)，做好麻醉藥品、精神藥品

的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用和安全管理等，實(shí)行安全責(zé)任制和問(wèn)責(zé)制.

定期組織對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品使用情況進(jìn)行檢查。

（六）進(jìn)一步建立、健全臨床藥師制度。建立健全臨床藥師工作制度及培訓(xùn)計(jì)劃，臨床

藥師必須參與臨床用藥、查房、會(huì)診、病歷討論、藥物咨詢等工作，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥。

對(duì)住院病人實(shí)行單劑量發(fā)藥，護(hù)士應(yīng)送服到手，看服到口，保證臨床用藥安全，杜絕浪費(fèi)。

（七）加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。由藥械科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，建立藥

品不良反應(yīng)情況收集、報(bào)告和管理制度，及時(shí)處置群體性不良反應(yīng)事件，并按相關(guān)規(guī)定在規(guī)

定時(shí)限內(nèi)向衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門進(jìn)行報(bào)告，視情況適時(shí)采取相應(yīng)措施，確保藥品的使用

安全。各臨床科室要積極配合藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，并納入質(zhì)控考核范圍。

（八）由醫(yī)務(wù)科和藥械科指定專人負(fù)責(zé)，開展處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)單個(gè)品種用量較多的抗

菌藥物進(jìn)行公示，對(duì)藥品費(fèi)用較高的醫(yī)師用藥情況進(jìn)彳亍分析，從制度上進(jìn)行管理，增強(qiáng)醫(yī)生

合理用藥的自覺性。

（九）努力控制藥品費(fèi)用。為有效控制藥品費(fèi)用，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，規(guī)定住院癥人日

藥品費(fèi)用超過(guò)280元的以及單一藥物日費(fèi)用超過(guò)150元的必須報(bào)醫(yī)務(wù)科審查，再由醫(yī)務(wù)科

報(bào)分管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行，遇節(jié)假日根據(jù)病情需要超出上述標(biāo)準(zhǔn)用藥者，應(yīng)經(jīng)科主任同意后

先執(zhí)行，待上班后的第一天補(bǔ)辦手續(xù)。藥品費(fèi)超標(biāo)的日常監(jiān)督工作由藥械科指定專人負(fù)責(zé)，

每周一次上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管院領(lǐng)導(dǎo)。門診用藥或病人出院帶藥時(shí)間原則上不得超過(guò)3天。

慢阻B市等慢性感染性疾病一次開藥不得超過(guò)10天。結(jié)核病一次開藥不得超過(guò)一個(gè)月。

（十加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)積極配合監(jiān)察部門加大對(duì)藥品使用環(huán)節(jié)中索要和收受叵扣、

開單提成等違法違規(guī)行為的打擊力度。通過(guò)專項(xiàng)整治，降低患者不合理用藥的負(fù)擔(dān)，逐步解

決"看病難、看病貴"的問(wèn)題。

四、罰則

（一）醫(yī)院對(duì)違反上述規(guī)定濫用藥物尤其是濫用、誤用藥物造成嚴(yán)重不良反應(yīng)及其后果

的科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人給予必要的行政及經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）如臨床科室單月一種藥品使用金額超過(guò)治療藥品總金額的25%,則扣除使用該

藥物的醫(yī)生和科主任當(dāng)月績(jī)效，并全院通報(bào)，一年超過(guò)通報(bào)達(dá)4次以上（含4次）則扣除

科主任年終獎(jiǎng)，且取消該科室參加醫(yī)院評(píng)先評(píng)優(yōu)的資格C

（三）日藥品費(fèi)用超過(guò)280元的以及單一藥物日費(fèi)用超過(guò)150元未按規(guī)定程序?qū)徟?/p>

用的，按藥品違規(guī)使用天數(shù)計(jì)算，給予所在科室主任及經(jīng)管醫(yī)生分別以每日50元及100元

的罰款并通報(bào)批評(píng)。藥品費(fèi)用的日常監(jiān)督工作由藥械科負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分

管院長(zhǎng)。

（四）違反我院抗菌藥物《分線使用分級(jí)管理實(shí)施辦法》，未按規(guī)定審批程序使用的抗

菌藥物，給予使用該藥品總金額30%的罰款（其中經(jīng)管丟生20%,科主任10%）;違反其

他條款者，視情節(jié)每次給予50-300元的罰款。因臨床抗菌藥物濫用而造成醫(yī)療糾紛或其

他嚴(yán)重后果的醫(yī)師，將依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及其他有關(guān)法律法規(guī)

的規(guī)定給予相應(yīng)處罰，直至上報(bào)衛(wèi)生行政部門吊銷具體責(zé)任人執(zhí)業(yè)資格?？咕幬锓志€分級(jí)

使用的日常監(jiān)督工作由藥械科負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管院領(lǐng)導(dǎo)。

（五）對(duì)超越權(quán)限使用麻醉藥品、第一類精神藥品的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)利用

職務(wù)之便、觸犯法律的，蟲相關(guān)部門追究其刑事責(zé)任。

（六）對(duì)行醫(yī)過(guò)程中索要或收受紅包、回扣者，一經(jīng)查實(shí)吊銷其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并按國(guó)

家有關(guān)法律法規(guī)處理。

抗菌藥物分線使用分級(jí)管理實(shí)施辦法（試行）

為促進(jìn)我院臨床合理使用抗菌藥物，確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，避免和減少藥物

不良反應(yīng)，控制病原微生物耐藥性的產(chǎn)生，根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神及木院實(shí)際，特制定我院

抗菌藥物分線使用分級(jí)管理實(shí)施辦法。

一、醫(yī)院抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：?jiǎn)T：

二、抗菌藥物使用基本原則與要求

（-）抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，供全身應(yīng)用的各種抗生素以及各種化學(xué)合成

藥，用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上

不予以使用。

（二）正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，以期獲得使用抗菌藥物的科學(xué)依

據(jù)。

（三）感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療十分重要，需認(rèn)真對(duì)待。對(duì)導(dǎo)致臟器功能不全，危及生命

的感染所應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋可能的致病菌。

（四）臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥，毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制定個(gè)體

化的給藥方案，力求選用對(duì)病原菌作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的品種。

（五抗菌藥物使用過(guò)程中需考慮抗菌藥物更換使用療程特殊感染按特定療程執(zhí)行，

同時(shí)不可忽視必要的綜合治療，不過(guò)分依賴抗菌藥物。

（六）盡量避免皮膚粘膜局部用藥，并加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)

老年，嬰幼兒及腎功能減退等患者應(yīng)進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測(cè)，對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物的患

者，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。

三、抗菌藥物的分線使用原則

（-）抗菌藥物的分級(jí)原則

1.一線藥物：抗菌譜相對(duì)較窄，療效肯定，不良反應(yīng)小，價(jià)格低廉，貨源充足的抗菌

藥，依臨床需要使用“

2.二線藥物：抗菌譜較廣、療效好，但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物，例如第三

代頭抱菌素類，應(yīng)控制使用。

3.三線藥物：指療效獨(dú)特但毒性較大，價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)

生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如：萬(wàn)古霉素、第四代頭泡菌素、碳青霉烯類、兩性霉

素B、惡嚶烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

(二)抗菌藥物分線使用原則

1、抗菌藥物選擇：一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物。對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合

并感染，已明確病源菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的懸者，可使用二線或三線以上抗菌藥

物治療。

2、抗菌藥物的調(diào)整：一般感染患者用藥72小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后,可根捱臨床

療效或病源菌檢測(cè)結(jié)果，決定是否需要調(diào)整所用抗菌藥物。

3、抗菌藥物療程：一般感染在癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用

藥2—3天，特殊感染如肺結(jié)核等，按特定療程執(zhí)行。

4.下列情況可直接使用一線以上藥物治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)

盡可能改為第一線藥物。

(1)感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、膿毒血癥等血行感染或有休克、呼吸衰竭、DIC

等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性

心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重M炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥

重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。

(2)免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括：①接受免疫抑制劑治療;②接受抗腫瘤化

學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<lxlO9/L或中性粒細(xì)胞<0.5x

109/L;⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者：⑥艾滋??；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。

(3)病原菌只對(duì)二線或三線抗。

四、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征

（一）病原菌未明的嚴(yán)重感染；

（二）單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如腸穿孔后腹膜炎的致病菌常有多種需

氧菌和厭氧菌等；

（三）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥；

（四）長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥者，如結(jié)核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等；

（五）用以減少藥物毒性反應(yīng)，如兩性霉素B和氟胞喀咤合用治療深部真菌，前者用

量可減少，從而減少毒性反應(yīng)；

（六）臨床感染一般用二藥聯(lián)用即可，常不必要三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用。

五、抗菌藥物分線使用分級(jí)管理辦法

（-）住院部抗菌藥物應(yīng)用管理：

L一線抗菌藥物的使用，或有藥敏結(jié)果需使用二線抗菌藥物，或有致病菌只對(duì)三線抗

菌藥物敏感的藥敏報(bào)告，蟲經(jīng)管醫(yī)生決定。

2、根據(jù)病情需使用二線藥物治療，又無(wú)藥敏依據(jù)，應(yīng)在相關(guān)醫(yī)療文書中作好記錄，由

中級(jí)以上職稱醫(yī)師或病區(qū)主任簽名后執(zhí)行。

3、根據(jù)病情需使用三線藥物治療，若無(wú)藥敏報(bào)告，應(yīng)在相關(guān)醫(yī)療文書中作好記錄，由

高級(jí)職稱醫(yī)師（本院規(guī)定為劉柏輝、劉經(jīng)仁、劉叢榮、王立新）簽名后執(zhí)行。各病區(qū)應(yīng)根據(jù)

致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況，有計(jì)劃地對(duì)同類或同代藥物輪換使用。

（-）門診抗菌藥物應(yīng)用管理

1、門診患者需用抗菌藥物，原則上只能選擇一線藥。如病情需要使用二線藥物，應(yīng)由

中級(jí)以上職稱醫(yī)師在處方上簽名，原則上禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物。

2、門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，需要聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只能選擇兩種一線抗菌藥

物。嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核等治療除外）C

3、門診抗菌藥物使用時(shí)間原則上不得超過(guò)3天。慢阻K等慢性感染性疾病一次開藥不

得超過(guò)10天。結(jié)核病一次開藥不得超過(guò)一個(gè)月。門診使用抗菌藥物3天以上，病情未得到

有效控制的，原則上應(yīng)收住院治療。

4、門診使用抗菌藥物，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形

式使用抗菌藥物，確有必要者只能使用一線抗菌藥物，使用時(shí)間不超過(guò)3天。原則上病情

需要通過(guò)靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的應(yīng)收住院。

（三）抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用納入我院醫(yī)療質(zhì)量與綜合目標(biāo)管理考核體系，日常監(jiān)督工作由藥

械科負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)將詳情以書在形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科再上報(bào)至分管院領(lǐng)導(dǎo)。抗菌

藥物臨床使用執(zhí)行四項(xiàng)通報(bào)制度，即總金額排前三名的藥品通報(bào)，總用量排前三名的藥品通

報(bào)，使用總金額排前三名藥品的排前三名的醫(yī)生通報(bào)，藥品費(fèi)總金額排前三名的醫(yī)生通報(bào)。

每月的通報(bào)工作由藥械科執(zhí)行。對(duì)總金額連續(xù)二個(gè)月排前三名的藥品予以停用（抗結(jié)核藥除

外），使用總金額最多的三種藥品連續(xù)三個(gè)月排前三名的醫(yī)生扣除第二個(gè)月的績(jī)效工資；一

年內(nèi)三次通報(bào)總金額排前三名的藥品永久性停用，對(duì)使用這些藥品總金額一年內(nèi)四次通報(bào)均

排前三名的醫(yī)生予以通報(bào)批評(píng)并扣除年終獎(jiǎng)。醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月對(duì)臨

床抗菌藥物使用情況進(jìn)行一次檢查。對(duì)不重視抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作或違反以上管理要

求的醫(yī)師，給予通報(bào)批評(píng)或經(jīng)濟(jì)處罰及待崗處理。因臨床抗菌藥物濫用而造成醫(yī)療糾紛或其

他嚴(yán)重后果的醫(yī)師報(bào)衛(wèi)生行政部門，將依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及其

他有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予相應(yīng)處罰，解除聘用合同直至吊銷具體責(zé)任人執(zhí)業(yè)資格。

抗菌藥物分級(jí)情況見附表

附表抗菌藥物分級(jí)一覽表：

分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物

青霉素G、青霉素鈉、氨葦阿洛西林、筑氯西林、替卡西哌拉西林/舒巴坦鈉、阪拉西林/

西林、阿莫西林、芳啜西林、林、美西林、磺葦西林鈉、雙他嗖巴坦、奈夫西林（新青霉素

氯嗖西林、哌拉西林、葦星氯西林、海他西林鉀、匹氨西III）、阿帕西林（茶呢青霉素）

青霉素、普魯卡因青霉素、林、巴氨西林、酸氨西林、侖

w:

青有素V鉀、美洛西林、段氨西林、甲氧西林、匹美西林、

點(diǎn)

平西林鈉、吠布西林鈉、氨卡西林+規(guī)理西林、替卡西

素

林/克拉維酸、阿莫西林/克拉

類

維酸、氨葦西林/舒巴坦、美

洛西林/舒巴坦、阿莫西林十

雙氯西林、阿莫西林+敘氯西

林

頭抱氨不、頭袍畔咻、頭抱頭袍哌酮、頭抱曲松（羅天芬、頭袍哦后、氟氧頭抱鈉、頭抱硫

拉定、頭型羥氨羊、頭電克泛生舒復(fù)）、頭抱地尼、頭電咪、頭抱昔安、頭跑地秦、頭抱

洛、頭胞吠辛酯、頭泡吠辛、特侖酯、頭抱他美酯、頭泡孟理后、頭抱甲后、頭施米諾、頭

頭頭抱噬腸、頭抱曲松（國(guó)多、頭電克后、頭抱拉定/舒胞匹胺、頭獨(dú)泊后醋、頭范托侖

抱產(chǎn)）、頭的丙烯巴坦鈉、頭的映林鈉/舒巴坦酯、頭狗他定（復(fù)他欣、凱復(fù)定）、

菌鈉、頭抱曝吩鈉、頭抱替理鈉、頭抱美哩、頭的西丁鈉、拉氧頭

素頭抱他定（國(guó)產(chǎn)）、頭胞噬眄狗鈉、頭抱布烯、頭胞噬噬、頭

於/舒巴坦、頭泡曲松/舒巴坦、抱來(lái)星、頭抱乙冢鈉、頭抱匹林

頭泡哌酮/舒巴坦、頭抱哌酮/鈉、頭抱替坦二鈉、頭泡尼西鈉、

他嚶巴坦頭抱雷特、頭抱磺咤鈉、頭抱沙

定、頭抱拉宗鈉

其它亞胺培南/西拉司J?鈉、氨曲南、

B-內(nèi)酰美羅培南、帕尼培南/倍他米隆

胺類

慶大毒素、阿米卡星、鏈毒奈昔米星、核械毒素、西索米依替米星、巴龍毒素、異帕米星

以晝素、新霉素局部制劑、小諾星、阿司米星、大觀霉素、利

郵類米星（小諾霉素）、新霉素、維霉素、地貝卡星、妥布霉素、

卡那霉素卡那霉素B

酰胺氯霉素局部制劑甲硼霉素,、琥珀氯霉素、棕植

醇類氯霉素、氯霉素

紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰阿奇霉素、泰利霉素、地紅霉

螺旋霉素、乙酰吉他霉素、素、乙酰麥迪霉素、麥白霉素、

大環(huán)

羅紅霉素、麥迪霉素、羅他霉素、竹桃霉素、依托紅

內(nèi)酯類

霉素、交沙霉素、克拉霉素、

吉他霉素、

四環(huán)強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）、土米諾環(huán)素、美他環(huán)素、地美環(huán)

素類霉素、金霉素、四環(huán)素素、臟甲環(huán)素

分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物

諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙依諾沙星、洛美沙星、培筑沙加替沙星、莫昔沙星、司帕沙星、

哇諾

沙星、左氧瓶沙星、毗哌酸星、敘羅沙星、產(chǎn)班沙星、司帕珠沙星

酮類

氟沙星

磺胺嚏混、復(fù)方磺核甲嗯嗤復(fù)方磺胺甲嗯嚏針、磺胺二甲

片、柳氮磺毗臏、磺胺瞇、瑤啜、磺胺二甲異喀唾、磺胺

磺胺米隆、橫胺嗜嚏銀、磺異嗯喋、磺胺苯毗唾、破胺間

磺胺類胺醋酰鈉、磺胺啥噓鋅甲氧啼咤、璜胺對(duì)甲氧咯呢、

磺胺多辛、肽磺醋胺、玻磺胺

噬喋、酣磺胺噬理、磺佞林

甲氧

甲氧羊噓

苫嚏類

萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)占霉素、替考

糖肽類

拉寧

哩酮

利奈嚏胺

烷類

利福定、利福霉素鈉、利福布丁、

異煙腓、利福平、乙胺丁醇、

抗結(jié)乙（丙）硫異煙胺、異煙除、氨

毗嗪酰胺、對(duì)氨基水楊酸

核藥硫腺、安痹息、紫霉素、卷||晦

鈉、利福噴丁、鏈霉素

素

抗麻風(fēng)藥

醋氨苯碉、氯法齊明、硫胺布

氨苯網(wǎng)、苯丙颯、沙立度胺、

新

硝咪

甲硝」昔硝哇奧硝性

哇類

吠喃類吠喃妥因、?如酗酮

制毒菌素、復(fù)方土模皮酊、

益康理、克霉哇、滅癬酚、氟胞嗜嚏、氟康陛、美帕曲星、

抗真西卡寧、咪康哇、灰黃霉素、伊曲康嗖膠囊（口服液）、特兩性霉素B（脂質(zhì)體）、伊曲康晚

菌藥托奈酯、阿莫羅芬、環(huán)毗酮比蔡芬片、伊曲康嗖、克念菌針、硫化硒

胺、特比蔡芬霜?jiǎng)⒉颂娣?、?/p>

胡康嗖片、

林可霉素、磷密素、克林霉多粘菌素、新生霉素、夫西地

其它多粘菌素B、多粘菌素E、桿菌肽

素酸鈉、烏洛托品、孟德立胺

生物制品使用規(guī)范

生物制品是藥品的一大類別，是指應(yīng)用微生物（細(xì)菌、噬菌體、立克次體、病毒等）微

生物代謝產(chǎn)物、寄生蟲和動(dòng)物的毒素，人或動(dòng)物的血液或組織等直接制成或用現(xiàn)代生物技術(shù)、

化學(xué)方法制成，作為預(yù)防、治療、診斷特定傳染病或其它有關(guān)疾病的制劑。為保障患者能得

到最佳療效，減少毒副作用，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，特制訂本規(guī)范。

一、生物制品的種類

1、疫苗用病毒或立克次體接種于動(dòng)物、雞胚或組織培養(yǎng)后經(jīng)處理制造而成，分減毒活

疫苗、滅活疫苗、純化疫苗或亞單位疫苗。

2、菌苗用菌種在適宜培養(yǎng)基上培養(yǎng)、繁殖后制成，分死菌苗及活菌苗兩種。

3、類毒素用細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素經(jīng)精制而成。

4、免疫血清用細(xì)菌、病毒、類毒素、毒素等免疫注射動(dòng)物或人體所產(chǎn)生的抗細(xì)菌、抗

毒素的超免疫血清，經(jīng)精制而成。

5、人體制品用人血漿分離提取各種血液蛋白成分的制劑。

6、生物技術(shù)制品用基因工程等制成的免疫制劑。

7、其他如診斷制劑、噬菌體等。

二、生物制品使用原則

L必須是經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的生物制品。

2、使用范圍及適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格限于藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)內(nèi)容和藥品使用說(shuō)明書。

3、使用生物制品時(shí)，處方金額管理：?jiǎn)纹贩N每一天金額在200元以內(nèi)不限制；200元

以上須經(jīng)科主任批準(zhǔn)（人血白蛋白除外）。

三、監(jiān)督檢查

1、生物制品臨床使用的日常監(jiān)督檢查：生物制品臨床使用分部門負(fù)責(zé)，臨床科室主任

及科室質(zhì)控小組必須嚴(yán)格按要求和權(quán)限使用生物制品；醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科在進(jìn)行運(yùn)行病歷和歸

檔病歷檢查時(shí)，應(yīng)按生物制品使用要求檢查并列入質(zhì)控；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和門診部在檢查門

診病歷和門診處方時(shí)，應(yīng)按生物制品使用要求檢查并列入質(zhì)控；藥劑科在發(fā)藥時(shí)，也應(yīng)按生

物制品使用規(guī)范要求，注意生物制品使用權(quán)限,不符合要求的醫(yī)囑和處方有權(quán)退回。

2、藥事管理委員會(huì)及醫(yī)院臨床用藥監(jiān)督管理小組負(fù)責(zé)生物制品臨床使用全面監(jiān)督檢查

動(dòng)作，定期（每季至少一次）與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢杳，并進(jìn)行生物制品使用情況的調(diào)查分析，

對(duì)不符合規(guī)范要求用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見，通報(bào)全院，并提出獎(jiǎng)懲意見。

四、注意事項(xiàng)

1、注意使用劑量應(yīng)以說(shuō)明書為準(zhǔn)。

2、詳細(xì)詢問(wèn)病史，有過(guò)敏史（如哮喘、尊麻疹、枯草熱等）的病人，易發(fā)生過(guò)敏性休

克、有暈針史及痣病、癲癇的病人，易發(fā)生暈厥,要特別注意。

3、注射動(dòng)物血清制品之前,必須做過(guò)敏試驗(yàn)，陰性者方可使用，陽(yáng)性者必須進(jìn)行脫敏

后方可注射。反復(fù)注射的間隔，超過(guò)5天者，必須重新做過(guò)敏試驗(yàn)。

4、在有效期內(nèi)使用。

5、當(dāng)安瓶有裂紋、標(biāo)簽不清、溶液變色、有搖不散的異物、絮狀物或凍結(jié)者，均不可

使用。

6、固體藥物加溶媒溶解后應(yīng)立即使用。

病房備用藥品管理制度

1、病房備用藥品只能供住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員布導(dǎo)私自取用.

2、病房備用藥品應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、保管、檢查工作，做好登記。

3、應(yīng)定期檢查藥品，防止積壓、過(guò)期變質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)有過(guò)期變質(zhì)、標(biāo)簽?zāi)：磺宓人幤?/p>

時(shí)，應(yīng)停止使用，并報(bào)醫(yī)院統(tǒng)一處理。

4、麻醉藥品、第一類精神藥品、放射性藥品和毒性藥品應(yīng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，設(shè)專用柜加

鎖保管,并保持一定基數(shù)，使用后,由醫(yī)師開專用處方，各藥房領(lǐng)用。每日交接班時(shí)應(yīng)交點(diǎn)

清楚并進(jìn)行登記。

5、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)病房備用藥品質(zhì)量情況和管理情況進(jìn)行定期檢查，并將情

況向有關(guān)部門通報(bào)。

一次性醫(yī)療用品采購(gòu)、使用管理制度

1、醫(yī)院所使用的一次性醫(yī)療用品必須由藥劑科統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。

2、醫(yī)院采購(gòu)的一次性醫(yī)療用品，必須從具備省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒布的《醫(yī)療

器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》的企業(yè)或取得《醫(yī)

療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。

3、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生

產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期限。

4、各科室計(jì)劃的一次性醫(yī)療用品到了庫(kù)房后，庫(kù)房人員應(yīng)及時(shí)通知科室，各科室必須

將計(jì)劃單上的一次性醫(yī)療用品按要求領(lǐng)走，不得無(wú)故拒領(lǐng)，避免因失效過(guò)期造成損失。

5、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢,按規(guī)定

詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購(gòu)部門。

6、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品活質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)

督部門，不得自行做退、換貨處理。

7、一次性醫(yī)療用品使用后，須按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，統(tǒng)一回收

處理，不得隨意丟棄或賣給無(wú)回收證件的單位或個(gè)人。禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

8、未經(jīng)批準(zhǔn)不得在臨床試用任何產(chǎn)品。

9、醫(yī)院在行政查房時(shí)應(yīng)對(duì)各科室一次性醫(yī)療用品的使用和倉(cāng)儲(chǔ)進(jìn)行監(jiān)督檢查。如查實(shí)

科室或醫(yī)務(wù)人員私自采購(gòu)使用一次性醫(yī)療用品的，將按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處罰，由此引發(fā)的醫(yī)療

糾紛和醫(yī)療事故將由當(dāng)事人或科室承擔(dān)全部法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

儀器設(shè)備驗(yàn)收、入庫(kù)、調(diào)試制度

1、儀器設(shè)備的驗(yàn)收包括數(shù)量和質(zhì)量的驗(yàn)收，因以合同為依據(jù)。進(jìn)口設(shè)備必須在索賠期

內(nèi)驗(yàn)收完畢。

2、5000至1萬(wàn)元/件（臺(tái)、套）設(shè)備的驗(yàn)收，由采購(gòu)員、設(shè)備檔案管理員、保管員（必

要時(shí)需有維修技術(shù)人員與使用科室有關(guān)人員）共同驗(yàn)收合格后，共同簽名，由倉(cāng)庫(kù)保管員入

庫(kù)保管或辦理出庫(kù)交使用科室領(lǐng)用。

3、1萬(wàn)至10萬(wàn)元/件（臺(tái)、套）醫(yī)療設(shè)備的驗(yàn)收，由設(shè)備科負(fù)責(zé)人、維修技術(shù)人員、

檔案管理人員、保管員、使用科室負(fù)責(zé)人共同驗(yàn)收、安裝調(diào)試合格后，共同簽字入庫(kù)。必要

時(shí)由廠方或賣方派員安裝調(diào)試合格后，方能簽名入庫(kù)或辦理出庫(kù)交使用科室領(lǐng)用。

4、10萬(wàn)元/件（臺(tái)、套）以上和進(jìn)口設(shè)備，必需經(jīng)過(guò)商檢（進(jìn)口設(shè)備），由廠方或賣

方派員安裝調(diào)試合格后，由設(shè)備科負(fù)責(zé)人、使用科室負(fù)責(zé)人及驗(yàn)收人員共同簽字入庫(kù)或辦理

出庫(kù)交使用科室領(lǐng)用［其中50萬(wàn)元