廣東社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議書

廣東社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議書?甲方（保險(xiǎn)人）：名稱：[保險(xiǎn)公司具體名稱]法定代表人：[姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（投保人）：姓名：[投保人姓名]性別：[性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[聯(lián)系地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方希望參加廣東社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，甲方作為具備相應(yīng)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司，愿意為乙方提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容（一）保險(xiǎn)范圍甲方為乙方提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋乙方在廣東省行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國(guó)家及廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、急診留觀醫(yī)療費(fèi)用等。（二）保險(xiǎn)責(zé)任1.住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：乙方因疾病或意外傷害住院治療所產(chǎn)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除應(yīng)由乙方個(gè)人自付部分后，甲方按照約定的比例進(jìn)行賠付。具體賠付比例根據(jù)乙方所選擇的保險(xiǎn)套餐確定，最高賠付額度以保險(xiǎn)合同約定為準(zhǔn)。2.門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：乙方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診診斷、治療所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，甲方按照一定比例給予補(bǔ)償。補(bǔ)償范圍包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償設(shè)有年度累計(jì)免賠額，超過免賠額部分按照約定比例賠付。3.急診留觀醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：乙方因急診在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留觀治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。（三）就醫(yī)服務(wù)1.甲方為乙方提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)查詢服務(wù)，乙方可通過甲方官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等渠道查詢廣東省內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，方便就醫(yī)。2.甲方協(xié)助乙方辦理就醫(yī)過程中的相關(guān)手續(xù)，包括但不限于住院登記、醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)等。如乙方在就醫(yī)過程中遇到困難，可向甲方客服人員咨詢，甲方應(yīng)提供必要的指導(dǎo)和協(xié)助。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與保險(xiǎn)申請(qǐng)及理賠相關(guān)的資料和信息。按照本協(xié)議約定及法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)乙方的保險(xiǎn)申請(qǐng)進(jìn)行審核，有權(quán)決定是否承保以及確定保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限等保險(xiǎn)條款內(nèi)容。在乙方發(fā)生保險(xiǎn)事故后，有權(quán)對(duì)乙方的理賠申請(qǐng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，以確定是否符合理賠條件。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額地向乙方支付保險(xiǎn)金。向乙方提供詳細(xì)的保險(xiǎn)條款說明，確保乙方充分理解保險(xiǎn)責(zé)任、理賠流程等內(nèi)容。為乙方提供優(yōu)質(zhì)的客戶服務(wù)，解答乙方關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的咨詢，處理乙方的投訴和建議。定期對(duì)乙方的保險(xiǎn)賬戶進(jìn)行管理和維護(hù)，確保信息準(zhǔn)確無誤。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供保險(xiǎn)服務(wù)。在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，有權(quán)按照本協(xié)議約定向甲方申請(qǐng)理賠，獲得相應(yīng)的保險(xiǎn)金賠付。有權(quán)對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)填寫保險(xiǎn)申請(qǐng)表，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息及相關(guān)資料。按照本協(xié)議約定按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。在就醫(yī)過程中，遵守國(guó)家及廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并妥善保存就醫(yī)病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等相關(guān)資料，以便申請(qǐng)理賠。及時(shí)向甲方通知保險(xiǎn)事故的發(fā)生，并按照甲方要求提供理賠所需的資料。三、保險(xiǎn)費(fèi)用及支付方式（一）保險(xiǎn)費(fèi)用乙方應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用根據(jù)其選擇的保險(xiǎn)套餐確定，具體金額為每年人民幣[X]元。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將當(dāng)年保險(xiǎn)費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方應(yīng)在收到保險(xiǎn)費(fèi)用后的[X]個(gè)工作日內(nèi)為乙方出具保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票。四、保險(xiǎn)期限本協(xié)議的保險(xiǎn)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止，為期一年。保險(xiǎn)期限屆滿前，乙方如需繼續(xù)參保，應(yīng)在期滿前[X]個(gè)工作日內(nèi)向甲方提出續(xù)保申請(qǐng)。甲方在收到續(xù)保申請(qǐng)后，經(jīng)審核同意后，與乙方簽訂新的保險(xiǎn)協(xié)議，并按照新協(xié)議收取保險(xiǎn)費(fèi)用。五、理賠流程（一）報(bào)案乙方在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)通過甲方客服熱線[電話號(hào)碼]或甲方認(rèn)可的其他方式向甲方報(bào)案。報(bào)案時(shí)應(yīng)提供詳細(xì)的事故情況，包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過等信息。（二）提交理賠資料乙方應(yīng)在保險(xiǎn)事故處理完畢后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提交理賠申請(qǐng)及相關(guān)資料。理賠資料包括但不限于：1.理賠申請(qǐng)書；2.乙方身份證明文件；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)等醫(yī)療文書；4.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單等；5.其他與理賠相關(guān)的證明材料。（三）理賠審核甲方在收到乙方提交的理賠資料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。如資料不全，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方補(bǔ)充完善。審核過程中，甲方有權(quán)對(duì)乙方的就醫(yī)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，乙方應(yīng)予以配合。（四）理賠支付經(jīng)審核確定乙方的理賠申請(qǐng)符合本協(xié)議約定的，甲方應(yīng)在審核通過后的[X]個(gè)工作日內(nèi)將保險(xiǎn)金支付至乙方指定的銀行賬戶。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)足額支付保險(xiǎn)金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.若甲方因故意或重大過失導(dǎo)致乙方的保險(xiǎn)權(quán)益受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、乙方為維護(hù)自身權(quán)益所支付的合理費(fèi)用（如訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等）。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)提供個(gè)人信息及相關(guān)資料，導(dǎo)致甲方做出錯(cuò)誤的承保決定或影響理賠審核的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果及甲方的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未繳納金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方補(bǔ)繳欠費(fèi)及違約金。3.若乙方違反國(guó)家及廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，或者故意制造保險(xiǎn)事故騙取保險(xiǎn)金的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，追回已支付的保險(xiǎn)金，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部保險(xiǎn)金，并按照保險(xiǎn)金金額的[X%]向甲方支付違約金。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）協(xié)議終止1.本協(xié)議期滿，雙方未續(xù)簽的，本協(xié)議自動(dòng)終止。2.若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。3.因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行的，本協(xié)議可提前終止。（三）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。（四）通知條款雙方在本協(xié)議履行過程中如需向?qū)Ψ桨l(fā)送通知，應(yīng)以書面形式送達(dá)對(duì)方。通知可通過郵寄、傳真、電子郵件等方式發(fā)送。如以郵寄方式送達(dá)，郵件寄出后[X]個(gè)工作日視為送達(dá)；如以傳真或電子郵件方式送達(dá)，發(fā)送成功后即視為送達(dá)。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，