中國臨床腫瘤學(xué)會原發(fā)性肝癌診療指南(2024版)解讀

中國臨床腫瘤學(xué)會原發(fā)性肝癌診療指南(2024版)解讀主講人：XXX2025.5目錄0104020503指南更新背景與意義肝癌篩查與診斷肝癌術(shù)后管理指南的臨床應(yīng)用與展望肝癌治療策略指南更新背景與意義01肝癌發(fā)病率與死亡率居高不下指南推動規(guī)范化診療適應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展010203原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，2022年發(fā)病人數(shù)36.77萬，位列新發(fā)病人數(shù)第4位，死亡人數(shù)31.65萬，死亡率居第2位。肝癌早期癥狀隱匿，多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期，預(yù)后極差，5年生存率不足20%，嚴(yán)重威脅人民生命健康?！吨袊R床腫瘤學(xué)會原發(fā)性肝癌診療指南》自2018年首次發(fā)布以來，不斷更新優(yōu)化，為臨床醫(yī)生提供了權(quán)威的診療依據(jù)。指南的更新基于最新臨床試驗(yàn)結(jié)果，確保治療建議的科學(xué)性和有效性，引領(lǐng)臨床實(shí)踐規(guī)范化、精準(zhǔn)化發(fā)展。近年來，肝癌診斷技術(shù)如影像學(xué)、液體活檢等不斷進(jìn)步，治療手段也日益豐富，包括靶向治療、免疫治療等。指南及時(shí)納入這些新技術(shù)和新療法，為臨床醫(yī)生提供最新的診療思路和方法，推動肝癌治療進(jìn)入新時(shí)代。肝癌現(xiàn)狀與指南重要性肝癌篩查與診斷02010203篩查對象與方法肝癌高危人群包括慢性乙型肝炎、丙型肝炎患者，肝硬化患者等，建議每6個(gè)月進(jìn)行一次超聲顯像聯(lián)合血清甲胎蛋白（AFP）檢測。這種定期篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)肝癌，提高早期診斷率，改善患者預(yù)后。新型篩查模型基于多變量縱向數(shù)據(jù)構(gòu)建的aMAP-2和aMAP-2Plus預(yù)測模型，可進(jìn)一步識別出肝癌發(fā)生率高達(dá)12.5%的超高風(fēng)險(xiǎn)人群。這些新型模型為精準(zhǔn)篩查提供了有力工具，有助于提高篩查效率和準(zhǔn)確性。篩查的臨床意義早期篩查和診斷是提高肝癌療效的關(guān)鍵，通過定期篩查，可在肝癌早期階段發(fā)現(xiàn)病變，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，降低病死率。高危人群篩查新版指南補(bǔ)充了超聲造影、術(shù)中超聲和腹腔鏡超聲等影像學(xué)技術(shù)，這些技術(shù)對微細(xì)血流敏感，可觀察肝癌在不同發(fā)展階段的血流變化。動態(tài)增強(qiáng)CT、MRI掃描、Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI檢查以及超聲造影是肝臟超聲顯像和/或血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。影像學(xué)檢查進(jìn)展01血液學(xué)分子標(biāo)志物如循環(huán)腫瘤細(xì)胞、循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)游離microRNA等在腫瘤早期診斷和療效評價(jià)方面展現(xiàn)出重要價(jià)值。這些標(biāo)志物的檢測為肝癌的精準(zhǔn)診斷提供了新的手段，有助于提高診斷的靈敏度和特異性。分子標(biāo)志物檢測02新版指南對肝癌病理學(xué)診斷術(shù)語、標(biāo)本處理、取材要點(diǎn)、病理檢查和病理報(bào)告等進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范。病理學(xué)診斷是肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范的病理診斷有助于準(zhǔn)確評估腫瘤的生物學(xué)特性和制定合理的治療方案。病理學(xué)診斷規(guī)范03診斷技術(shù)更新肝癌治療策略03手術(shù)切除原則肝癌的外科治療是患者獲得長期生存的重要手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植。手術(shù)切除的基本原則是徹底切除腫瘤，同時(shí)保留足夠體積且有功能的肝組織，以保證術(shù)后肝功能代償。微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)在治療老年肝癌患者（≥65歲）時(shí)手術(shù)結(jié)局更優(yōu)，腫瘤學(xué)結(jié)局相當(dāng)。機(jī)器人輔助肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)在療效和安全性方面相當(dāng)，但對設(shè)備和技術(shù)要求較高。手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證肝臟儲備功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌患者，首選治療方式是手術(shù)切除。對于合并門靜脈肉眼癌栓或腫瘤破裂出血的患者，不建議行腹腔鏡肝切除術(shù)。外科治療消融治療消融治療適用于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌，可以獲得根治性的治療效果。對于直徑≤3cm的肝癌患者，消融治療的總體生存時(shí)間類似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間低于手術(shù)切除。01經(jīng)動脈介入治療TACE是肝癌最常用的經(jīng)動脈介入治療方法，適用于CNLCⅡb期、Ⅲa期肝癌患者。TACE的基本原則是在DSA機(jī)下進(jìn)行，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，超選擇插管至腫瘤的供血動脈分支進(jìn)行治療。02放射治療放射治療可用于肝癌的術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療或姑息性治療。放射治療技術(shù)包括三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療、IGRT或SBRT等，IGRT優(yōu)于非IGRT技術(shù)。03局部治療一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案可以優(yōu)先選擇阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物或甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體。這些聯(lián)合治療方案在延長患者生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量方面顯示出顯著優(yōu)勢。一線治療方案免疫治療和靶向治療是近年來肝癌治療領(lǐng)域的重大突破，多種免疫檢查點(diǎn)抑制劑和靶向藥物在臨床試驗(yàn)中顯示出良好的療效。這些新療法為中晚期肝癌患者提供了更多的治療選擇，改善了患者的預(yù)后。免疫治療與靶向治療二線治療方案可根據(jù)疾病進(jìn)展方式和具體一線方案的不同選擇合適的二線治療藥物，未曾使用過的一線治療藥物也可以作為二線選擇。常用的二線治療藥物包括瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠單克隆抗體等。二線治療方案系統(tǒng)治療肝癌術(shù)后管理04高危復(fù)發(fā)因素復(fù)發(fā)監(jiān)測與隨訪腫瘤破裂、腫瘤直徑>5cm、多發(fā)腫瘤、微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性或窄切緣、組織分化EdmondsonⅢ～Ⅳ級等是術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素。對于具有這些高危因素的患者，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測，及時(shí)采取輔助治療措施以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)，患者需復(fù)診1次，此后每隔3個(gè)月需進(jìn)行密切監(jiān)測，包括影像學(xué)檢查和血清腫瘤標(biāo)志物的變化。2年后隨訪間隔可適當(dāng)延長至3～6個(gè)月，并建議終身隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。0201術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體可減少28%的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，被推薦用于術(shù)后輔助治療。這種聯(lián)合治療方案在降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和延長生存時(shí)間方面顯示出顯著效果。免疫治療與靶向治療聯(lián)合對于適合手術(shù)切除但具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者，術(shù)后可采取TACE、HAIC或放射治療等輔助治療。這些局部治療方法與系統(tǒng)治療相結(jié)合，可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率。局部治療與系統(tǒng)治療結(jié)合術(shù)后輔助治療免疫調(diào)節(jié)作用胸腺法新作為免疫調(diào)節(jié)劑，通過增強(qiáng)機(jī)體免疫反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤免疫清除，提高免疫治療療效。它可有效降低可切除肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長患者生存期，為免疫治療提供了有力補(bǔ)充。臨床研究支持TASK-1研究和TIPS研究等一系列臨床研究結(jié)果表明，胸腺法新聯(lián)合免疫輔助治療可顯著提高高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)肝癌患者的無復(fù)發(fā)生存率和總生存期?；谶@些優(yōu)秀的臨床療效數(shù)據(jù)，2024版《指南》推薦胸腺法新作為肝癌術(shù)后輔助治療選擇。胸腺法新應(yīng)用指南的臨床應(yīng)用與展望05《中國臨床腫瘤學(xué)會原發(fā)性肝癌診療指南（2024版）》為臨床醫(yī)生提供了全面、系統(tǒng)的診療指導(dǎo)，有助于規(guī)范肝癌的診斷和治療流程。指南的推廣和應(yīng)用可提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診誤治，改善患者的預(yù)后。規(guī)范診療行為指南的發(fā)布和更新有助于提高不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間肝癌治療的同質(zhì)性。通過統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)，可使患者在全國范圍內(nèi)獲得相對一致的治療效果。提高治療同質(zhì)性指南的臨床應(yīng)用價(jià)值盡管指南提供了標(biāo)準(zhǔn)化的診療建議，但肝癌患者的個(gè)體差異較大，個(gè)體化治療仍面臨挑戰(zhàn)。未來需要進(jìn)一步研究和探索，根據(jù)患者的腫瘤特征、基因表型、免疫狀態(tài)等制定更加精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。個(gè)體化治療的挑戰(zhàn)01肝癌的治療需要多學(xué)科協(xié)作，包括外科、內(nèi)科、介入科、放療科、病理科等。加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的溝通與合作