致命性大出血急救護(hù)理專家共識(2019)解讀

致命性大出血急救護(hù)理專家共識(2019)解讀主講人：XXX2025.5CONTENTS01專家共識制定背景與意義040205目錄急救護(hù)理中的特殊情況處理大出血急救護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)急救護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)03急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作01專家共識制定背景與意義大出血是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一，尤其在創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科等情況下，短時(shí)間內(nèi)大量失血可迅速危及生命。如在嚴(yán)重車禍創(chuàng)傷中，大出血患者若得不到及時(shí)處理，死亡率極高。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，在一些醫(yī)療資源相對匱乏的地區(qū)，大出血患者的死亡率更高，凸顯了規(guī)范急救護(hù)理的重要性。大出血的高致死率過去急救護(hù)理中存在對出血量評估不準(zhǔn)確、止血措施不及時(shí)或不恰當(dāng)?shù)葐栴}。例如，部分醫(yī)護(hù)人員對出血量的估計(jì)僅憑經(jīng)驗(yàn)，誤差較大，導(dǎo)致治療方案制定不合理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在大出血急救護(hù)理流程上缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院處理方式差異大，影響了救治效果。既往急救護(hù)理存在的問題為規(guī)范大出血急救護(hù)理流程，提高救治成功率，降低死亡率，專家們基于大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定了這一共識，以指導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急救護(hù)理工作。該共識涵蓋了大出血急救護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，具有很強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性，有助于提升整體急救護(hù)理水平。專家共識出臺的必要性大出血的嚴(yán)重性與現(xiàn)狀02大出血急救護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)出血量評估方法及準(zhǔn)確性常用的出血量評估方法有容積法、稱重法、面積法等，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。容積法適用于有容器收集血液的情況，稱重法需準(zhǔn)確稱量敷料等物品，面積法則通過估算出血面積來推算出血量，實(shí)際應(yīng)用中需結(jié)合多種方法綜合判斷。除了直接測量方法，還需結(jié)合患者的生命體征變化、血紅蛋白水平下降情況等間接指標(biāo)來更準(zhǔn)確地評估出血量，避免低估或高估出血情況。持續(xù)監(jiān)測的重要性在大出血急救過程中，需持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，如血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。例如，血壓持續(xù)下降、心率加快可能提示出血仍在繼續(xù)或出現(xiàn)休克。同時(shí)，要監(jiān)測尿量，了解腎臟灌注情況；定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評估患者的失血程度和凝血狀態(tài)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。監(jiān)測設(shè)備與技術(shù)的應(yīng)用隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一些先進(jìn)的監(jiān)測設(shè)備如血栓彈力圖可用于實(shí)時(shí)監(jiān)測凝血功能，幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，提前采取干預(yù)措施。在一些大型醫(yī)院，還配備了床旁超聲等設(shè)備，可快速評估患者的內(nèi)臟器官出血情況和血容量狀態(tài)，為急救護(hù)理提供更準(zhǔn)確的信息支持。出血評估與監(jiān)測對于體表或淺部組織出血，可采用直接壓迫止血法，如用無菌紗布對傷口進(jìn)行持續(xù)壓迫，適用于小血管出血。在傷口較大時(shí)，還可使用止血帶，但要注意使用時(shí)間，避免長時(shí)間壓迫導(dǎo)致組織缺血壞死。對于鼻出血等特殊部位出血，可采用填塞止血法，如用凡士林紗條填塞鼻腔，壓迫止血的同時(shí)要注意保持呼吸道通暢，防止患者因填塞物堵塞而出現(xiàn)呼吸困難。局部止血方法常用的藥物止血劑有止血敏、止血芳酸等，通過作用于凝血因子或血小板，促進(jìn)血液凝固，達(dá)到止血目的。在使用藥物止血時(shí)，需根據(jù)患者的具體情況和出血部位、出血量合理選擇藥物劑量和給藥途徑。對于凝血功能障礙引起的出血，還需補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子，如新鮮冰凍血漿、冷沉淀等，以糾正凝血功能異常，增強(qiáng)止血效果。藥物止血當(dāng)局部止血和藥物止血效果不佳時(shí)，需考慮手術(shù)止血。手術(shù)止血可通過直接縫合、結(jié)扎出血血管，或切除出血部位的組織來達(dá)到止血目的。例如，在肝臟破裂出血時(shí)，可能需要進(jìn)行肝葉切除術(shù)來徹底止血。手術(shù)止血需由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行，術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作，防止感染；同時(shí)，要充分評估患者的全身狀況，確?；颊吣軌蚰褪苁中g(shù)。手術(shù)止血止血措施補(bǔ)液是大出血急救護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，目的是補(bǔ)充血容量，維持血壓和組織灌注。補(bǔ)液時(shí)要遵循先快后慢的原則，先快速輸入一定量的晶體液，如生理鹽水或林格液，以迅速擴(kuò)充血容量。隨后根據(jù)患者的病情變化和監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整補(bǔ)液速度和種類，適當(dāng)輸入膠體液，如羥乙基淀粉等，以維持血漿膠體滲透壓，防止組織水腫。當(dāng)患者失血量超過自身血容量的30%時(shí)，需考慮輸血。輸血時(shí)要根據(jù)患者的血型、Rh因子等進(jìn)行交叉配血，確保輸血安全。輸血原則是輸注同型血，優(yōu)先輸注紅細(xì)胞懸液以糾正貧血，提高攜氧能力；同時(shí)，根據(jù)需要補(bǔ)充血漿和血小板，以維持凝血功能。在大量輸血時(shí)，要注意預(yù)防輸血相關(guān)并發(fā)癥，如發(fā)熱、過敏、溶血等。補(bǔ)液原則輸血指征與原則在補(bǔ)液和輸血過程中，要密切監(jiān)測患者的生命體征和中心靜脈壓等指標(biāo)，防止補(bǔ)液過多或過少。過多補(bǔ)液可能導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥，過少則無法有效維持血壓和組織灌注。根據(jù)患者的病情變化和監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液和輸血的速度、量和種類，確?；颊咛幱谧罴训难萘繝顟B(tài)，促進(jìn)病情恢復(fù)。補(bǔ)液與輸血的監(jiān)測與調(diào)整補(bǔ)液與輸血03急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作醫(yī)生在大出血急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)中起主導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)對患者的病情進(jìn)行全面評估，制定整體治療方案，包括止血措施、補(bǔ)液輸血計(jì)劃等。例如，在遇到嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血患者時(shí)，醫(yī)生迅速判斷出血部位和嚴(yán)重程度，決定是否需要手術(shù)止血。同時(shí)，醫(yī)生還要負(fù)責(zé)與其他科室溝通協(xié)調(diào)，如聯(lián)系輸血科、手術(shù)室等，確?；颊吣軌虻玫郊皶r(shí)有效的救治，對整個(gè)急救過程進(jìn)行把控和指導(dǎo)。醫(yī)生的主導(dǎo)作用護(hù)士是急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的關(guān)鍵執(zhí)行者，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，如建立靜脈通道、給藥、止血等操作。在執(zhí)行過程中，護(hù)士要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保操作的準(zhǔn)確性和安全性。更重要的是，護(hù)士要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情況并向醫(yī)生匯報(bào)。例如，護(hù)士在輸液過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白等異常癥狀，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。護(hù)士的關(guān)鍵執(zhí)行與觀察職責(zé)急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)中還包括其他輔助人員，如急救車司機(jī)、搬運(yùn)工等。急救車司機(jī)要確?；颊吣軌蚣皶r(shí)、安全地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，熟悉路況，合理規(guī)劃行車路線，爭取寶貴的搶救時(shí)間。搬運(yùn)工在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要協(xié)助醫(yī)護(hù)人員平穩(wěn)搬運(yùn)患者，防止患者因搬運(yùn)不當(dāng)導(dǎo)致病情加重，如在搬運(yùn)骨折大出血患者時(shí)，要注意保護(hù)受傷部位，避免二次損傷。其他人員的輔助支持團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)與分工多學(xué)科協(xié)作模式大出血急救護(hù)理往往需要多學(xué)科協(xié)作，如創(chuàng)傷外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、輸血科、重癥醫(yī)學(xué)科等。在遇到復(fù)雜的大出血情況時(shí)，各科室醫(yī)生迅速組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同參與救治。例如，在產(chǎn)科大出血患者中，婦產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)處理產(chǎn)科相關(guān)問題，如子宮收縮乏力、胎盤殘留等；麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)維持患者的生命體征穩(wěn)定，確保手術(shù)安全；輸血科及時(shí)提供血液制品，保障輸血供應(yīng)。急救護(hù)理流程的優(yōu)化為提高急救效率，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需優(yōu)化大出血急救護(hù)理流程。從患者入院開始，醫(yī)護(hù)人員要迅速進(jìn)行病情評估，啟動急救預(yù)案，各環(huán)節(jié)緊密銜接，減少等待時(shí)間。在急救過程中，要建立有效的信息溝通機(jī)制，確保團(tuán)隊(duì)成員之間信息傳遞準(zhǔn)確、及時(shí)。例如，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)共享患者的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方案等信息，方便團(tuán)隊(duì)成員隨時(shí)了解患者病情和治療進(jìn)展。模擬演練與培訓(xùn)定期開展大出血急救護(hù)理模擬演練和培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)成員的急救技能和協(xié)作能力。模擬演練可模擬各種大出血場景，讓團(tuán)隊(duì)成員在模擬環(huán)境中熟悉急救流程和操作要點(diǎn)。通過培訓(xùn)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通與配合，提高團(tuán)隊(duì)的整體急救水平。例如，開展止血技術(shù)培訓(xùn)、輸血流程演練等，使醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際急救中能夠熟練、高效地進(jìn)行操作。團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式與流程在大出血急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)中，溝通要及時(shí)、準(zhǔn)確、簡潔?？刹捎每陬^溝通、電話溝通、對講機(jī)溝通等多種方式，確保信息能夠快速傳遞。例如，在患者病情緊急變化時(shí)，護(hù)士可通過對講機(jī)立即向醫(yī)生匯報(bào)。溝通頻率要根據(jù)患者的病情變化而定，在病情不穩(wěn)定時(shí)，要增加溝通頻率，確保團(tuán)隊(duì)成員能夠及時(shí)了解患者病情，及時(shí)調(diào)整治療方案。01溝通方式與頻率建立大出血急救護(hù)理信息共享平臺，如醫(yī)院信息系統(tǒng)中的急救護(hù)理模塊，將患者的病情信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方案等信息集中存儲和管理。通過信息共享平臺，團(tuán)隊(duì)成員可以隨時(shí)查閱患者的相關(guān)信息，方便溝通和協(xié)調(diào)。例如，醫(yī)生在查看患者的血常規(guī)結(jié)果時(shí)，可同時(shí)了解護(hù)士對患者病情的觀察記錄，以便更好地制定治療方案。信息共享平臺的建立建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，當(dāng)團(tuán)隊(duì)成員之間出現(xiàn)意見分歧或工作沖突時(shí)，能夠及時(shí)解決。例如，當(dāng)醫(yī)生和護(hù)士對患者的補(bǔ)液速度有不同意見時(shí)，可通過討論或請上級醫(yī)生指導(dǎo)來解決沖突。協(xié)調(diào)機(jī)制要明確各成員的職責(zé)和權(quán)限，避免因職責(zé)不清導(dǎo)致的工作混亂。同時(shí)，要培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)成員之間的相互信任和協(xié)作精神，提高團(tuán)隊(duì)的整體協(xié)作效率。02協(xié)調(diào)機(jī)制與沖突解決03團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制04急救護(hù)理中的特殊情況處理產(chǎn)科大出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，具有發(fā)病急、出血量大、病情變化快等特點(diǎn)。常見原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等。例如，子宮收縮乏力可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，胎盤滯留或胎盤植入也可引起大量出血，軟產(chǎn)道撕裂傷在分娩過程中若處理不當(dāng)也會導(dǎo)致嚴(yán)重出血，這些情況都需引起高度重視。產(chǎn)科大出血的特點(diǎn)與原因?qū)τ诋a(chǎn)科大出血患者，首先要迅速判斷出血原因，采取針對性的止血措施。如子宮收縮乏力可使用宮縮劑、按摩子宮等方法；胎盤滯留需及時(shí)人工剝離胎盤。同時(shí)，要積極補(bǔ)液輸血，維持血壓和血容量。在急救過程中，要注意預(yù)防感染，保持會陰部清潔，合理使用抗生素。此外，還要關(guān)注產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，給予心理支持，減輕其焦慮和恐懼情緒。產(chǎn)科大出血的急救護(hù)理要點(diǎn)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素，如多胎妊娠、羊水過多、前置胎盤等，對高危孕婦進(jìn)行重點(diǎn)管理。在分娩過程中，嚴(yán)格無菌操作，正確處理產(chǎn)程，避免產(chǎn)程延長和軟產(chǎn)道損傷。產(chǎn)后要密切觀察產(chǎn)婦的生命體征和子宮收縮情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。例如，在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，是產(chǎn)科大出血的高發(fā)期，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對產(chǎn)婦的觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象，采取有效措施預(yù)防大出血的發(fā)生。產(chǎn)科大出血的預(yù)防措施產(chǎn)科大出血創(chuàng)傷大出血的特點(diǎn)與原因創(chuàng)傷大出血多由意外傷害引起，如交通事故、刀刺傷、槍傷等，出血部位多為體表或淺部組織，但也可累及內(nèi)臟器官。其特點(diǎn)是出血量大、速度快，易導(dǎo)致失血性休克。常見原因包括血管破裂、組織損傷等。例如，在嚴(yán)重車禍中，患者可能因肢體骨折導(dǎo)致血管破裂，出現(xiàn)大量出血；腹部刀刺傷可導(dǎo)致肝臟、脾臟等內(nèi)臟器官破裂出血，病情危急。Part01創(chuàng)傷大出血的急救護(hù)理要點(diǎn)對于創(chuàng)傷大出血患者，首先要迅速控制出血，可采用直接壓迫、填塞、止血帶等局部止血方法。同時(shí)，要對患者進(jìn)行初步的創(chuàng)傷評估，判斷有無其他合并傷。迅速建立靜脈通道，進(jìn)行補(bǔ)液輸血，維持血壓和血容量。在急救過程中，要注意保持患者呼吸道通暢，防止因出血導(dǎo)致窒息。對于開放性傷口，要進(jìn)行簡單的包扎處理，防止傷口污染。Part02創(chuàng)傷大出血的轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)處理在創(chuàng)傷大出血患者病情允許的情況下，要迅速將其轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，要保持患者平臥位，抬高下肢，以增加回心血量。到達(dá)醫(yī)院后，迅速進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確出血部位和損傷程度，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)止血。同時(shí)，要加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，防止再次出血或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。例如，在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，醫(yī)護(hù)人員要密切觀察患者的意識狀態(tài)、血壓、心率等指標(biāo)，及時(shí)處理突發(fā)情況。Part03創(chuàng)傷大出血手術(shù)大出血是指在手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)的大量出血，其特點(diǎn)是出血部位明確，但出血量難以控制。常見原因包括手術(shù)操作損傷血管、組織凝血功能異常等。例如，在肝臟手術(shù)中，由于肝臟血管豐富，手術(shù)過程中稍有不慎就可能導(dǎo)致大血管破裂出血；對于有凝血功能障礙的患者，在手術(shù)過程中也容易出現(xiàn)出血不止的情況。手術(shù)大出血的特點(diǎn)與原因在手術(shù)過程中出現(xiàn)大出血時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要迅速配合醫(yī)生進(jìn)行止血操作，如壓迫止血、電凝止血、縫合止血等。同時(shí)，要加快輸液輸血速度，維持血壓和血容量。密切監(jiān)測患者的生命體征和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液和輸血方案。在術(shù)后，要加強(qiáng)對患者傷口的觀察，防止傷口再次出血。例如，對于術(shù)后引流管的護(hù)理，要密切觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)生。手術(shù)大出血的急救護(hù)理要點(diǎn)手術(shù)前要對患者進(jìn)行全面評估，包括凝血功能檢查、血管造影等，了解患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。對于高?；颊?，要制定詳細(xì)的手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案。術(shù)后要加強(qiáng)傷口護(hù)理，保持傷口干燥清潔，防止感染。同時(shí)，要密切觀察患者的生命體征和傷口情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后出血等并發(fā)癥。例如，在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對患者的巡視，觀察傷口有無滲血、腫脹等情況，及時(shí)采取措施預(yù)防和處理術(shù)后出血。手術(shù)大出血的預(yù)防與術(shù)后護(hù)理手術(shù)大出血05急救護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)建立出血量評估準(zhǔn)確性指標(biāo)，如出血量評估誤差率。通過對比實(shí)際出血量和評估出血量的差異，評估醫(yī)護(hù)人員在出血量評估方面的準(zhǔn)確性。定期對醫(yī)護(hù)人員的出血量評估結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出評估誤差較大的原因，如評估方法不準(zhǔn)確、經(jīng)驗(yàn)不足等，針對性地進(jìn)行培訓(xùn)和改進(jìn)，提高出血量評估的準(zhǔn)確性，為后續(xù)治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。出血量評估準(zhǔn)確性指標(biāo)補(bǔ)液輸血及時(shí)性指標(biāo)可通過計(jì)算從患者入院到開始補(bǔ)液輸血的時(shí)間間隔來衡量。補(bǔ)液輸血合理性指標(biāo)則包括補(bǔ)液量、輸血量是否符合患者的病情需求，補(bǔ)液輸血種類是否恰當(dāng)?shù)?。通過監(jiān)測這些指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)液輸血過程中的問題，如補(bǔ)液速度過慢、輸血量不足或過多等，優(yōu)化補(bǔ)液輸血流程，確?；颊吣軌虻玫郊皶r(shí)、合理的補(bǔ)液輸血治療，提高急救護(hù)理質(zhì)量。補(bǔ)液輸血及時(shí)性與合理性指標(biāo)止血成功率是衡量急救護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一?？赏ㄟ^統(tǒng)計(jì)一定時(shí)間內(nèi)止血成功的病例數(shù)與總病例數(shù)的比值來計(jì)算止血成功率。對于止血不成功的病例，要進(jìn)行深入分析，找出失敗的原因，如止血方法不當(dāng)、延誤止血時(shí)機(jī)等，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，優(yōu)化止血流程和方法，提高止血成功率，減少因止血失敗導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。止血成功率指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)的建立定期開展大出血急救護(hù)理病例討論，選擇具有代表性的病例進(jìn)行詳細(xì)分析。通過病例討論，分析急救護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)和不足之處，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。例如，對于一例成功救治的大出血患者，分析其成功的原因，如及時(shí)準(zhǔn)確的出血量評估、有效的止血措施、合理的補(bǔ)液輸血方案等；對于救治不成功的病例，找出失敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如延誤診斷、止血不及時(shí)等，為今后的急救護(hù)理工作提供借鑒和參考。病例討論與分析建立質(zhì)量檢查制度，定期對大出血急救護(hù)理工作進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員的操作規(guī)范性、急救流程的執(zhí)行情況、急救設(shè)備和藥品的準(zhǔn)備情況等。檢查后要及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，對于存在的問題，要求限期整改，并進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到解決。例如，檢查發(fā)現(xiàn)急救車上的止血藥品過期，要及時(shí)通知相關(guān)部門更換，并對相關(guān)人員進(jìn)行教育，防止類似問題再次發(fā)生。質(zhì)量檢查