第三講　自主性、醫(yī)患關(guān)系和知情同意課件

醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意醫(yī)學(xué)倫理學(xué)第三講自主性、醫(yī)患關(guān)系和知情同意醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意主要論題自主性家長(zhǎng)主義知情同意隱私和保密醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意考慮以下情形國(guó)家要求所有從事與治療有關(guān)的人員，必須具有合格的醫(yī)師或治療師的資格。一個(gè)有特殊信仰的病人（在美國(guó)有個(gè)耶和華作證派）因反對(duì)輸血，而拒絕做必須的闌尾手術(shù)，但他闌尾破裂而失去知覺(jué)，外科醫(yī)生對(duì)他進(jìn)行了手術(shù)，救了他的命。一嬰兒在出生不久后去世，病因是其有嚴(yán)重先天性出生缺陷。醫(yī)生決定不告訴父母，因?yàn)樗幌胗绊懰麄兿朐僖粋€(gè)孩子的愿望。一個(gè)6歲的孩子在學(xué)校期間發(fā)高燒，并伴有嚴(yán)重的嘔吐和抽搐。他被送到附近的醫(yī)院，主治醫(yī)師診斷是腦膜炎，并打電話給其父母，說(shuō)要實(shí)施相應(yīng)的治療。他父母是信仰某宗教（如基督教精神療法），說(shuō)不用治療。醫(yī)生還是進(jìn)行了治療。后來(lái)，父母把醫(yī)生和醫(yī)院告上了法院。一個(gè)丈夫拒絕為妻子的剖腹產(chǎn)手術(shù)簽字，從而使妻子喪失了寶貴的搶救時(shí)間，母子雙雙身亡。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意自主性自主的行動(dòng):出于自己的思考和選擇自我決定違反自主性:當(dāng)受到某種現(xiàn)實(shí)的力量、明顯或潛在的威脅而被迫作出某種決定或?qū)嵤┠撤N行動(dòng)，或者因某種誤解或某種因素的影響使判斷力受到損害，并影響了行為。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意自主性的理論依據(jù)道德意義上：人是理性的主體人生來(lái)具有獨(dú)特的品質(zhì)為其自己的最佳利益作決定人最知道自己的利益所在尊重人自己作決定的權(quán)利，就可以最大化人的益處人是目的，不是他人的手段人具有內(nèi)在的價(jià)值，而不是工具的價(jià)值他人有義務(wù)認(rèn)識(shí)這樣的價(jià)值，避免把人當(dāng)作是工具不把人當(dāng)作具有自主性的人，就是不把他當(dāng)人醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意考慮以下情形國(guó)家對(duì)不具備一定資格的治療師進(jìn)行限制－－限制了病人為自己最佳利益選擇的機(jī)會(huì)和自由給因信仰而不想輸血的病人進(jìn)行了輸血－－違反了病人的自主決定權(quán)醫(yī)生對(duì)父母隱瞞了孩子有遺傳疾病的信息，這會(huì)影響他們對(duì)將來(lái)是否生育的決定，從而使他們未來(lái)的決定無(wú)法在知情的基礎(chǔ)上作出－－違反了這對(duì)父母的知情權(quán)醫(yī)生對(duì)孩子進(jìn)行腦膜炎的治療－－侵犯了父母可對(duì)他們自己孩子作決定的權(quán)利家屬拒絕簽字，使病人失去生命－－違反了病人自主決定的權(quán)利醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意自主性的重要意義沒(méi)有自主性，我們可能成為他人的傀儡，我們的生活被別人選擇我們?nèi)绻荒芡ㄟ^(guò)追求自己的目標(biāo)，自己作決定來(lái)決定自己的命運(yùn)，就不會(huì)實(shí)現(xiàn)我們作為理性主體的潛力。自主性讓我們有機(jī)會(huì)成為自己，即使我們對(duì)結(jié)果不滿意，或犯錯(cuò)誤，但我們還是滿足的，因?yàn)槲覀冎辽偈亲鳛槔硇灾黧w在行動(dòng)。個(gè)人最知道自己的利益所在醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意西方的文化傳統(tǒng)和背景現(xiàn)代醫(yī)院的興起對(duì)傳統(tǒng)的、中國(guó)的醫(yī)患模式?jīng)_擊十九世紀(jì)，隨著中國(guó)的被迫開(kāi)放，西醫(yī)醫(yī)院、診所和醫(yī)學(xué)院相繼在沿海、內(nèi)地開(kāi)設(shè)最初的醫(yī)院都具有教會(huì)背景，它們是作為向中國(guó)進(jìn)行文化滲透和侵入而成立的。

1834年基督教美國(guó)公理會(huì)派遣第一個(gè)來(lái)華的傳教醫(yī)士派克，于1835年11月在廣州成立眼科醫(yī)局，1842年1月再次開(kāi)張。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意到1937年，屬于法國(guó)系統(tǒng)的天主教會(huì)在華開(kāi)辦的醫(yī)院共約70余所，床位5000余張；在華英美基督教會(huì)開(kāi)辦的醫(yī)院共300所，床位約21000張，另有小型診所約600處。盡管教會(huì)醫(yī)院有其政治和宗教目的，但是醫(yī)院作為近代醫(yī)學(xué)的中堅(jiān)，既為西方醫(yī)學(xué)在“異質(zhì)”文化土壤中生根起了重要作用，也為中國(guó)的醫(yī)學(xué)保健提供了示范。一套與西醫(yī)相適應(yīng)的新的醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生體制逐步在中國(guó)形成。醫(yī)院制度使中國(guó)的保健體系開(kāi)始由傳統(tǒng)的個(gè)人行醫(yī)模式向集團(tuán)行醫(yī)模式轉(zhuǎn)變。由此，對(duì)醫(yī)學(xué)的職業(yè)倫理準(zhǔn)則和規(guī)范也提出了新的要求。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意1932年，《醫(yī)業(yè)倫理學(xué)》問(wèn)世。它被稱為中國(guó)西醫(yī)學(xué)界第一部現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)著作。然而，書(shū)中所闡明的倫理要義及其分析卻以儒家倫理為主。作者宋國(guó)賓在書(shū)中這么寫(xiě)道：“醫(yī)業(yè)倫理一言以蔽之曰仁義而已矣，博愛(ài)之謂仁，行而宜之謂義，故醫(yī)家當(dāng)具愛(ài)人好義之精神?！彼麖?qiáng)調(diào)“良醫(yī)當(dāng)勤其所學(xué)，忠其所事，出其熱忱，修其儀表”；“醫(yī)師不僅豐富其學(xué)術(shù)才能已也，尤法敦其品格，檢其細(xì)行，以期取信于病人，重譽(yù)于久遠(yuǎn)?！彼螄?guó)賓還在書(shū)中闡述了醫(yī)生人格、醫(yī)患關(guān)系、同業(yè)關(guān)系以及醫(yī)生與社會(huì)的關(guān)系等倫理學(xué)問(wèn)題。他在論述醫(yī)師和病人的關(guān)系上，認(rèn)為應(yīng)重視應(yīng)診、治療、保密等倫理問(wèn)題，卻頗似西方的倫理。他強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)該精密周詳，要有獨(dú)到的見(jiàn)解。醫(yī)生的用藥必須遵循治愈疾病、改進(jìn)健康、減輕痛苦三個(gè)原則。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意《希波克拉底誓言》為主導(dǎo)的西方醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，與中國(guó)傳統(tǒng)儒家思想“仁“所體現(xiàn)的濟(jì)世救人的理想，以及由此轉(zhuǎn)化的對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的義務(wù)和責(zé)任，有相似之處。醫(yī)生在職業(yè)上表現(xiàn)得克盡職守，就是以行醫(yī)來(lái)實(shí)現(xiàn)行“仁”的行為，以行醫(yī)成就救世濟(jì)人的理想。而這一理想在現(xiàn)實(shí)職業(yè)中的實(shí)踐就表現(xiàn)為對(duì)職業(yè)的忠誠(chéng)和責(zé)任。在如何成為一個(gè)良醫(yī)、如何忠于職守等規(guī)范上，西方和中國(guó)沒(méi)有大的區(qū)別。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意什么時(shí)候家庭同意是重要并合適的？醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意北京朝陽(yáng)醫(yī)院案例2007年11月22下午，一產(chǎn)婦因難產(chǎn)生命垂危被送到北京市朝陽(yáng)醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院。她被診斷為“孕足月、重癥肺炎、急性呼吸衰竭、急性心功能衰竭”，需要立即進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)。當(dāng)時(shí)醫(yī)院方要求隨同產(chǎn)婦到醫(yī)院的男子――產(chǎn)婦的丈夫簽字，以便實(shí)施手術(shù)搶救，但該男子堅(jiān)決拒絕簽字。醫(yī)院方的醫(yī)護(hù)人員苦苦相勸，要求其簽字，他還是在手術(shù)通知單上寫(xiě)道：“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)。”由于沒(méi)有該男子的簽字，在歷時(shí)三個(gè)多小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生只對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行不剖腹的急救，最后，產(chǎn)婦和腹中的胎兒死亡。該男子說(shuō)他是帶妻子來(lái)看感冒的，所以他只同意感冒的治療，不同意剖腹產(chǎn)。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意這是一起家人同意和個(gè)人同意相沖突的案例嗎？如果你是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，你會(huì)如何處理？家庭（家人同意）應(yīng)該處于什么地位？醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意個(gè)人自主性與家庭同意的矛盾同意次序：個(gè)人同意——家庭——醫(yī)生醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意家長(zhǎng)主義(Paternalism)家長(zhǎng)主義：來(lái)源于“父親知道什么是最好的”P(pán)arentalism家長(zhǎng)主義的特點(diǎn)：違背某人當(dāng)下的意愿或限制某人選擇的自由父母不讓自己的孩子就有關(guān)他們自己的問(wèn)題作決定，而是代替子女作決定；醫(yī)生不讓病人就他自己的醫(yī)療問(wèn)題作決定，而是代替病人作決定。但卻是為了保護(hù)和促進(jìn)某人的利益：仁慈的父母心中裝著子女的利益，醫(yī)生的心中裝著病人的利益。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意國(guó)家家長(zhǎng)主義外部控制的行為由立法機(jī)關(guān)、機(jī)構(gòu)或其他政府機(jī)構(gòu)實(shí)話，主要通過(guò)法律、頒發(fā)許可證、技術(shù)規(guī)范，以及操作規(guī)范和條例來(lái)實(shí)施打擊巫醫(yī)強(qiáng)制疫苗行醫(yī)許可在什么程度上政府限制其公民的行為和選擇是合理的？醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意個(gè)人家長(zhǎng)主義控制的行為由某人基于自身的道德原則或價(jià)值而實(shí)施，他知道什么是對(duì)另一個(gè)人最好的。病人在醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能上與醫(yī)生存在差距，而影響病人的決策能力。多數(shù)醫(yī)生能夠?yàn)榱瞬∪说睦娑鞒鲠t(yī)療決策－－尤其是急診中。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意醫(yī)患關(guān)系在臨床中，病人相對(duì)于醫(yī)生是處于依賴的地位病人——虛弱，醫(yī)生——健康病人需要醫(yī)生的知識(shí)和技能，而醫(yī)生不需要這些病人求助于醫(yī)生，而醫(yī)生不求助病人病人是勢(shì)單力薄，而醫(yī)生代表他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于這樣的地位，病人愿意讓出其自主權(quán)，讓醫(yī)生為他作一些決定；醫(yī)生在這樣的關(guān)系中獲得很多權(quán)力，也要承擔(dān)很多責(zé)任醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意醫(yī)患關(guān)系兩個(gè)獨(dú)立人格自愿進(jìn)入的關(guān)系：契約性質(zhì)、書(shū)面和非書(shū)面形式的合同關(guān)系(受《合同法》制約)醫(yī)生提供建議，病人不把自主權(quán)讓渡病人可自由決定是接受還是拒絕建議，保留他們對(duì)自己生命的控制權(quán)問(wèn)題：病人無(wú)法對(duì)提供的建議進(jìn)行判斷病人是消費(fèi)者嗎？(受《消費(fèi)者權(quán)益保障法》制約)醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系的契約特點(diǎn)：

醫(yī)患雙方都具有獨(dú)立人格的人，但醫(yī)療決策能力有差異。雙方具有不同的價(jià)值和信念，不同利益和目標(biāo)。病人和醫(yī)生雙方自愿建立醫(yī)患關(guān)系，可隨雙方的意愿而中斷。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意醫(yī)患關(guān)系不同于契約關(guān)系的特點(diǎn)：醫(yī)患的關(guān)系并不是從明確地協(xié)商訂立某種契約開(kāi)始的。并不僅僅集中于經(jīng)濟(jì)方面，它有著更深刻的倫理內(nèi)容。不是象借方與貸方那么簡(jiǎn)單的“二體”關(guān)系，而是鑲嵌在社會(huì)系統(tǒng)內(nèi)。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意醫(yī)患關(guān)系契約關(guān)系的后果：由于契約是一個(gè)法律概念，不是倫理概念，容易單單用法律看問(wèn)題，而不重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的作用。會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員成為“最低綱領(lǐng)”派，只是考慮如何在短時(shí)間內(nèi)不違約就行，而即不去考慮如何培養(yǎng)這種關(guān)系，更好地為病人服務(wù)。律法主義醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意醫(yī)患關(guān)系信托關(guān)系（fiduciaryrelationship）：不是陌生人關(guān)系為了有利于治療和自身的健康，病人會(huì)把個(gè)人的某些隱私告訴醫(yī)生或護(hù)士病人的求醫(yī)行為隱含著對(duì)醫(yī)生的信任醫(yī)患雙方在知識(shí)擁有上的不平等病人的弱勢(shì)地位：脆弱和依賴的特殊地位。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意信托關(guān)系與陌生人關(guān)系不同，信托關(guān)系的特點(diǎn)要求醫(yī)生對(duì)病人負(fù)有許多正面的義務(wù)和重大的責(zé)任醫(yī)生在品格和行為上值得病人的信托。醫(yī)患關(guān)系對(duì)醫(yī)生而言是一種利他的關(guān)系。問(wèn)題：病人在多大程度上放棄自主權(quán)？醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意案例Donald(Dax)Cowart25歲那年從空軍退役后回到家鄉(xiāng)。他身體強(qiáng)壯。一次在與他父親開(kāi)車看地產(chǎn)時(shí)，汽車爆炸。他身體的65%燒傷，臉、軀干、上肢三度燒傷；兩只耳朵消失了，左眼因燒傷而用手術(shù)剜去，右眼也隨后失明；手指被燒掉兩節(jié)。盡管在治療中他被注射止痛藥，但還是無(wú)濟(jì)于事，疼痛難忍。因傷口感染，他在幾個(gè)星期內(nèi)每天在消毒池子中浸泡，忍受著難以言語(yǔ)的痛苦。因?yàn)樗约簺](méi)有能力自殺，他多次要求醫(yī)生協(xié)助他自殺，或不治療，但未果。醫(yī)生說(shuō)，“我的責(zé)任是給你治好。別要求我們讓你死，這等于讓我們殺你。如果你想死，等我們治好了你的病、安好了你手指，你自己想辦法死吧?！贬t(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意Don“被迫接受治療”10個(gè)月。當(dāng)他出院時(shí)，失去了所有手指，瞎了，而且滿臉疤痕，面目可怖。他后來(lái)上了法學(xué)院，結(jié)了婚，有了一份很好的工作。他的母親認(rèn)為她當(dāng)初在手術(shù)書(shū)上簽字，以及不同意他自殺的做法是對(duì)的。但Don認(rèn)為，有這么好的事業(yè)并不等于他當(dāng)初的決定是錯(cuò)的。如果再讓他在那種情形下作選擇，他還會(huì)選擇死亡而拒絕令人恐怖的治療。他說(shuō)，一個(gè)倡導(dǎo)自由的社會(huì)應(yīng)該讓有行為能力的病人自己決定是否應(yīng)該接受或拒絕治療。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意問(wèn)題是否應(yīng)該尊重一個(gè)人的自主性？如果他作的是一個(gè)錯(cuò)誤的決定呢？在這個(gè)案例中家長(zhǎng)主義對(duì)個(gè)人選擇自由的干涉是否可以得到辯護(hù)？為什么？醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意知情同意許多醫(yī)生認(rèn)為只要為了病人最佳利益，他們可以對(duì)病人做任何事。事實(shí)上，許多醫(yī)生認(rèn)為他們認(rèn)為不按病人愿望做，因?yàn)樗麄儽炔∪俗约焊榔渥罴牙媸鞘裁?，而且病人最后?huì)感謝他們?yōu)樨?fù)起責(zé)任作出艱難的決定。在醫(yī)生認(rèn)為為了病人的利益而迫使病人治療時(shí)，病人卻并不遵照醫(yī)生的建議去做自主性并不意味著病人會(huì)以醫(yī)學(xué)上的最佳利益去行事。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意知情同意信息的告知：以病人能夠理解的方式提供給病人有關(guān)疾病和可能的治療方案

信息的理解：病人理解疾病和可能的治療方案，以及所產(chǎn)生的結(jié)果

同意的能力：有能力理解所告知的信息，并能夠進(jìn)行判斷、決定或選擇自由表示的同意：對(duì)他們治療能夠不受脅迫或無(wú)壓力地作出決定醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意信息告知的標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)普通醫(yī)學(xué)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)告知多少信息，對(duì)病人也告知多少信息；理性標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)一個(gè)有理性的人做出決定需要知道多少信息，就告知病人多少信息；個(gè)體特異標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)每一個(gè)人的特點(diǎn)來(lái)決定告知多少信息給病人以及如何告知他/她。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意同意的能力行為能力：“有能力承擔(dān)某項(xiàng)任務(wù)”。判定一個(gè)人是否有能力的標(biāo)準(zhǔn)是什么？理解信息并就信息與他人交流的能力對(duì)自己行動(dòng)的后果進(jìn)行推理的能力根據(jù)已有的信息作出決定

在生物醫(yī)學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)能夠理解治療的程序，能夠權(quán)衡它的利弊．能夠根據(jù)這種知識(shí)和運(yùn)用這些能力做出決定。醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意無(wú)同意能力者按以上標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)行為能力者僅限于未成年人、嚴(yán)重精神病人、嚴(yán)重智力低下者、嚴(yán)重老年癡呆癥患者、意識(shí)喪失或處于昏迷狀態(tài)的成人

代理同意父母、監(jiān)護(hù)人、“法律合法授權(quán)的代表”代理同意的標(biāo)準(zhǔn)最佳利益（理性個(gè)體的）替代的判斷預(yù)囑醫(yī)3-醫(yī)患關(guān)系和知情同意自由表示的同意自由表示的同意是指一個(gè)人做出決定時(shí)不受其他人不正當(dāng)?shù)挠绊懟驈?qiáng)迫

強(qiáng)迫是指一個(gè)人有意利用威脅或暴力影響他人。這種威脅可能是身體、精神或經(jīng)濟(jì)上的危害或損失。不正當(dāng)?shù)挠绊懯侵赣美T等手段誘使一個(gè)