護理管理學第九章控制-陳陽廣

主講人：陳陽廣職稱：助教學歷：碩士研究生護理管理學--第九章控制

人類認識世界和改造世界的一切活動都是有目的的活動。作為護理管理者，在護理管理過程中的各種管理活動，都是以實現(xiàn)組織的最終目標及保護護理組織的各種活動不偏離目標而展開的。

第一知識點控制概述一、控制的根本涵義〔識記〕控制是指按照既定的目標和標準，對組織活動進行衡量、監(jiān)督、檢查和評價，發(fā)現(xiàn)偏差，采取糾正措施，使工作按原方案進行，或恰當?shù)卣{(diào)整方案，使組織目標得以實現(xiàn)的活動過程。包括三層含義：1〕保證組織實現(xiàn)目標2〕控制是一個過程3〕通過監(jiān)督和糾偏來實現(xiàn)

“控制就是核實所發(fā)生的每一件事是否符合所規(guī)定的方案?！?/p>

控制與其他管理職能密切相關〔理解〕控制職能是與方案、決策、人員管理等活動密切聯(lián)系在一起作為管理過程的整體發(fā)揮管理作用。﹡控制與方案的關系控制是方案實施的保證，方案是控制的標準和依據(jù)﹡控制與決策的關系決策目標決定控制方向，控制為實現(xiàn)決策目標效勞﹡控制與組織的關系控制要有組織機構，控制活動按一定組織層次進行二、控制的類型〔理解〕1、按控制點的位置：前饋控制、過程控制、反響控制2、按控制的性質：預防性控制、更正性控制3、管理的手段：直接控制、間接控制4、管理控制的方式：正式組織控制、群體控制和自我控制5、按控制的來源：內(nèi)部控制、外部控制輸入過程輸出前饋控制預計問題過程控制當問題發(fā)生時對其進行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正按控制點的位置★前饋控制(feedforwardcontrol):輸入階段進行的控制，又稱預防控制。是最經(jīng)濟的一種控制方法。如：防病人跌傷的措施〔設施、約束、教育等〕；消毒隔離措施；控制飲食防止長胖等等?？刂频母绢愋洼斎脒^程輸出前饋控制預計問題過程控制當問題發(fā)生時對其進行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正★過程控制(processcontrol)：方案執(zhí)行過程中進行的同步控制。〔有些情況是預防控制難以防范的，如操作前忘了查對，操作不夠標準等〕持續(xù)監(jiān)督和指導員工活動。 *現(xiàn)場控制：如護士長一日多檢查，夜查房，帶教老師放手不放眼，護士的慎獨。*遙控控制：如護理部對病房工作的監(jiān)督和指導，發(fā)現(xiàn)問題護士長向護理部請示、匯報。輸入過程輸出前饋控制預計問題過程控制當問題發(fā)生時對其進行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正

★反響控制(feedbackcontrol)：方案完成后進行的評價性控制，又稱事后控制。如每月的護理質量檢查。輸入過程輸出前饋控制預計問題同期控制當問題發(fā)生時對其進行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正?執(zhí)業(yè)準入制度：前饋、正式組織、預防?臨床帶教：過程控制、直接、正式三、控制的功能〔識記〕限制偏差積累：及時糾偏，減少偏差積累適應環(huán)境變化：預測和識別變化，及時做出反響四、控制的原那么〔識記〕1、目的性原那么：與方案一致原那么2、客觀性原那么：組織機構健全原那么3、重點性原那么：控制關鍵問題原那么4、靈活性原那么：例外情況原那么5、及時性原那么：控制趨勢原那么第二節(jié)控制方法一、控制對象

控制對象也稱控制的內(nèi)容，美國管理學家斯蒂芬.羅賓將控制內(nèi)容歸納為人、財、作業(yè)、信息和組織的總體績效五個方面。對人員的控制：護理管理者的控制對象包括各級護理管理者、各級護理人員、各類護理學生。常用方法：直接巡視、系統(tǒng)評價對財務的控制：護理預算和護理本錢控制控制對象對作業(yè)的控制：作業(yè)是指從勞動力、原材料等物質資源到最終產(chǎn)品和效勞的轉換過程。對護理而言就是護士為病人提供護理效勞的過程。護理中常用的作業(yè)控制有：護理技術控制、護理質量控制、醫(yī)療用品、耗材、庫存控制等。對信息的控制：建立一個管理信息系統(tǒng)，使它能及時為管理者提供充分、可靠的信息。護理信息系統(tǒng)包括護理業(yè)務管理、行政管理、科研教學三個信息系統(tǒng)?？刂茖ο髮M織績效的控制：組織績效是組織上層管理者控制的對象，組織目標的達成與否都從這里反響出來。要有效實施對組織績效的控制，關鍵在于科學的評價、衡量組織績效。 包括經(jīng)濟效益、社會效益?？刂茖ο笕⒖刂七^程(controlprocesses)包括三個關鍵步驟建立標準衡量和評價成效，找出偏差糾正偏差通過事先控制、同步控制和反響控制等類型等類型的控制完成?！惨弧炒_立標準—控制的首要環(huán)節(jié)標準是作為模式或標準建立起來的測量單位或具體的尺度，是人們檢查工作及其結果的標準。是衡量績效的依據(jù)和準繩，是控制的根底。制定標準就是確定控制對象、選擇控制關鍵點、分解方案目標的過程。

控制過程1、確定控制對象2、選擇控制的關鍵點良好的控制來源于關鍵控制點的正確選擇。選擇關鍵點時要考慮①影響整個工作運行過程的重要操作與事項②在重大損失出現(xiàn)之前顯示出差異的事項③選擇假設干能反映主要績效的控制點確立標準護理管理控制的關鍵點：

關鍵制度

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消毒隔離、查對、搶救

高危護士–

護理骨干、新上崗護士、護生高危病人

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危重、特殊檢查治療、自殺傾向

高危部門

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急診、手術室、監(jiān)護室…..

高危時間

-交接班、節(jié)假日、薄弱環(huán)節(jié)

高危環(huán)節(jié)-病人轉運等

確立標準3、制定標準的方法將方案中的目標分解為一系列具體可操作的控制標準，是確立標準的關鍵環(huán)節(jié)。

控制標準：包括定性標準和定量標準

確立標準

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控制的測量階段1、確定適宜的衡量方式?確定適宜的衡量頻率?確定信息反響系統(tǒng)—如何衡量？個人觀察建立工作匯報制定建立監(jiān)督檢查機構

控制過程〔二〕衡量工作績效?通過衡量成績，檢驗標準的客觀性和有效性是否有偏差，如有，原因：

☆執(zhí)行的問題

☆標準的問題總結控制過程：將實際績效與標準績效進行比較目標標準標準正被到達嗎差異是可以接受的嗎標準是可以接受的嗎衡量實際績效通過通過識別差異的原因糾正績效修改標準是是是否否否↑↓↓↓三、控制技術(理解)控制技術可分為硬技術和軟技術?？刂朴布夹g指實施控制所采用的技術設備、裝置和儀器等?？刂栖浖夹g是指控制方法。四、有效控制系統(tǒng)的特征〔識記〕目的性：及時性：防止偏差積累客觀性：測量客觀、標準客觀預防性：促進自我控制第三節(jié)

控制在護理管理中的應用“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，

從醫(yī)如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

—北京協(xié)和醫(yī)院老前輩張孝騫一、風險管理與護理平安管理護理風險

是指在醫(yī)療領域中，因護理行為引起的遭受不幸或損失的一種可能性。

分類：醫(yī)療護理風險、護士的職業(yè)風險、探視者或陪護等其他人人員的風險。醫(yī)療事故等級一級醫(yī)療事故二級醫(yī)療事故三級醫(yī)療事故造成患者死亡、重度殘疾的是造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的風險的來源1、病人因素所致的風險2、護理行為所致的風險3、系統(tǒng)因素所致的風險風險管理與護理平安管理護理風險的事件類別〔一〕醫(yī)療風險的識別醫(yī)院感染問題職業(yè)安全問題儀器故障護理病案記錄不完善患者及家屬不滿意失誤或技術不到位患者受傷給藥錯誤護理風險事件自愿協(xié)商解決申請行政調(diào)解向人民法院提起民事訴訟途徑醫(yī)療事故處理途徑

護理人員職業(yè)防護

風險管理與護理平安管理危險因素機械性損傷物理性損傷化學性損傷生物性損傷心理性損傷護理行為所致風險111111護士綜合素質低下護士工作責任心不強護士執(zhí)行醫(yī)囑不標準護理文書記錄不標準告知行為不標準無視患者合法權利1一、護士綜合素質低下

臨床護士普偏年輕化護士年資低、學歷低護士對護理根底知識及?？浦R缺乏護士的操作技能不熟練護士對新的醫(yī)療設備使用不熟悉

案例1：搶救技術不熟練1〕一老年患者行直腸癌根治術后留置導尿，由于護士不熟悉三腔導尿管的正確使用方法，在尿管剛進入膀胱而氣囊尚在后尿道時即注入氣體，充盈的氣囊壓迫尿道粘膜。造成損傷，不得已行膀胱切開取出氣囊和導尿管。

2〕某晚期腫瘤患者痰液梗阻，醫(yī)生囑立即吸痰，值班護士由于不熟練新更換的吸痰裝置，在為患者吸痰時安裝不熟練，吸痰時間延遲?；颊呒覍僖浴皩е禄颊咚劳龅母驹蚴顷P鍵時刻護士不能及時盡快給患者吸痰，延誤搶救”為由向醫(yī)院提出經(jīng)濟賠償?shù)脑V訟。二、護士工作責任心不強護士對本職工作缺乏責任感，工作消極、拖沓原因：1、臨床護士大量缺編，護士工作相對責任重大、工作辛苦、不被重視2、護士工資低、地位、職稱低，使護士的生理和心理長期處于疲勞和冷淡狀態(tài)，從而缺乏工作熱情，導致工作被動，易使患者產(chǎn)生不滿情緒，最后導致糾紛用錯藥〔包括靜脈注射、肌肉注射〕占50%;違反操作規(guī)程占12%;嬰兒護理事故占12%;灌腸操作占8%;輸血事故占6%;其他因素占12%;

據(jù)有關資料統(tǒng)計，在護理事故中：案例1：護士夜間未巡房患者睡眠中猝死精神病患者黃某，于2001年進入上海市某精神衛(wèi)生中心接受治療，去年1月27日上午8時30分左右，家屬接到該院，告知患者黃某在醫(yī)院突然死亡。根據(jù)檢驗記錄上死者的腳上沒有任何針孔的記載，家屬判斷院方?jīng)]有對死者進行過靜脈輸液，并認為病歷上的搶救病史是偽造的。為此，家屬起訴至法院，要求醫(yī)院賠償搶救費等共計人民幣11萬余元。在審理中，因家屬申請，法院委托區(qū)醫(yī)學會對該案做了醫(yī)療事故技術鑒定，結論為不屬于醫(yī)療事故。但根據(jù)當時醫(yī)生與家屬交涉時的錄音來看，護士夜間是在睡覺，未按制度巡房。法院審理后認為，醫(yī)院護理人員未按制度巡房，違反醫(yī)院規(guī)章制度，醫(yī)院應加強醫(yī)護人員的職業(yè)道德教育，但與患者的死亡無法律上的因果關系。最后，法院判決醫(yī)院補償家屬人民幣1萬元。案例2：違反護理常規(guī)造成一級醫(yī)療事故患者，女，76歲。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。就診后，護士甲為其靜脈輸液。甲為其穿刺完畢后，由于患者的衣袖滑下將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲交由護士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙為其靜注藥液，并且補液，在整個過程中患者屢次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認為是由于藥物刺激靜脈所致，6小時后，輸完500ml液體，由護士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為少量液體外滲未予處理。靜脈穿刺9小時后，家屬為患者做局部熱敷時發(fā)現(xiàn)止血帶還未取下，于是立即取下并報告護士乙，乙查看后未報告醫(yī)生。止血帶松解4h后，護士乙發(fā)現(xiàn)患者右前臂有2個2×2cm水皰，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未做報告和處理。又過6h后，患者前臂高度腫脹，水皰增多而且手背發(fā)紫，護士乙才報告醫(yī)生和院長。院長組織會診決定轉上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對癥處理。2天后，患者右前臂遠端2/3已呈紫色，遂往上級醫(yī)院。轉院后第3天才行右上臂中下1/3截肢術。術后1周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結論為一級醫(yī)療責任事故。處理：①護士甲給予行政降職處分；②護士乙給予行政記過處分；③院長給予行政警告處分；④將本次事故通報本地區(qū)各縣醫(yī)院；⑤免去患者全部住院費，并給家屬一次性補償5000元。

案例3：護士觀察到位了嗎？

某孕婦因高血壓妊娠中毒癥而住進醫(yī)院。入院1周后患者出現(xiàn)惡心、頭暈。醫(yī)囑：冬眠靈1號2ml肌肉注射。護士于當天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚8時左右，病人病癥仍末緩解。再次用冬眠靈l號2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜間護士曾一次次巡視病房，均以為病人是正常入睡，并末走近床邊聽聽呼吸，摸摸脈搏。次晨6時該護士去病房發(fā)藥時，才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，牙關緊閉、心跳、呼吸全無。

四、護士執(zhí)行醫(yī)囑不標準醫(yī)囑是護士對患者施行治療措施的依據(jù)不得隨意執(zhí)行和篡改用法、用量或途徑。這樣做存在很大的平安隱患，一旦出現(xiàn)問題，就屬于違法行為如果護士知道醫(yī)囑有明顯錯誤并可能會給患者造成不良后果的，而依舊執(zhí)行醫(yī)囑的，護士和醫(yī)生都需承擔法律責任

案例1：注射胰島素超量致患兒死亡患兒某，4歲，男性，診斷糖尿病。醫(yī)囑胰島素“3u”，護士將注射牌上寫的胰島素“3u”誤認為是胰島素“3cc”而給患兒注入，胰島素含量為每毫升80個單位，3毫升即為240單位，剛注完，患兒立即出現(xiàn)胰島素休克，經(jīng)全力搶救無效死亡。原因分析：護士工作責任心不強，注意力不集中，玩忽職守，工作經(jīng)驗缺乏是造成醫(yī)療事故發(fā)生的重要原因。措施：1、護士在執(zhí)行醫(yī)囑時有疑問或不清楚的地方，應及時與醫(yī)生溝通，防范過失發(fā)生；2、胰島素為一種精確度很高及危險的藥品，使用時應劑量準確，抽吸時用1mL注射器，以確保劑量準確。

案例2：

病人姓名、床號查對失誤

1、某護理人員將本該給甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到同病房的乙產(chǎn)婦身上，結果造成了乙產(chǎn)婦子宮強直性收縮，使胎兒室息死亡。

2、還有一護士將本該給肺內(nèi)感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。

五、護理文書記錄不標準病歷是記錄患者住院期間治療方案、護理措施和病情變化的原始資料，一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，病歷即可作為法律訴訟的有效依據(jù)。護理文書是病歷的一局部，包括體溫表、長臨時醫(yī)囑單、一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單等，這些記錄單上的每一句話、每一個字都具有法律效力要求做到準確、及時、完整。

1、醫(yī)囑單執(zhí)行中潛在的醫(yī)療糾紛醫(yī)囑單上漏簽字：此類情況多是護理人員已執(zhí)行而未簽字，極個別是漏執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)囑單上漏填結果：需做藥物過敏試驗的醫(yī)囑，此類情況多是一名護士在醫(yī)囑單上執(zhí)行，另一名護士執(zhí)行操作，做過后漏填實驗結果。醫(yī)囑簽字與實際執(zhí)行者非同一人或一人簽