慢性腎衰竭的護(hù)理查房教學(xué)

慢性腎衰竭的護(hù)理查房教學(xué)

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查房目標(biāo)u了解慢性腎衰竭的病因u掌握慢性腎衰竭的分期u熟悉慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)和治療方法u掌握高血壓的分級(jí)u掌握腹膜炎的預(yù)防以及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理u找出患者存在及潛在的主要問題，并提供有針對(duì)性強(qiáng)，最有效的護(hù)理措施-

病史簡(jiǎn)介患者，6床，鄭華根，男，58歲，“腹透12個(gè)月，腹痛腹瀉伴腹透液渾濁4小時(shí)

”于2018年10

月12日入院。

現(xiàn)病史：患者12個(gè)月前在我院確診為“

1.2型糖尿病性腎病2.慢性腎臟病5期

腎性貧血3.2型糖尿病2型糖尿病性周圍神經(jīng)病4.高血壓病5.痛風(fēng)

”，12個(gè)月期間患者反復(fù)感染住院，入院后予抗感染等對(duì)癥治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后患者規(guī)律腹透，無(wú)其他不適。于2018年10月12日患者晨起時(shí)出現(xiàn)腹痛腹瀉，解稀水樣黃色大便4、5次，每次量中等，伴惡心，無(wú)嘔吐，臍周部為主，陣發(fā)性腹痛，放出腹透液渾濁，遂來(lái)我院就診，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)隧道口紅腫，無(wú)便秘，無(wú)咳嗽咳痰、胸悶氣喘，無(wú)浮腫，擬“腹透相關(guān)

性腹膜炎

”收住入院。-

病史簡(jiǎn)介

既往史：有“高血壓病、痛風(fēng)

”病史，2年前因“肺膿腫

”行“左肺部分切除術(shù)

”否認(rèn)

乙肝、結(jié)核、傳染病史，否認(rèn)“心臟病

”、“腦血管病

”等重要臟器及系統(tǒng)疾病，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷及輸血史。

個(gè)人史：吸煙30年，每日吸煙10根，已戒2年，喝酒30年，每日飲黃酒5兩，已戒1年，否

認(rèn)藥物嗜好史，家庭關(guān)系和睦。

生命體征：入院時(shí)T37.2℃

,

P72次／分，R

19次／分，Bp

140／77mmHg-

入院后診療經(jīng)過(guò)醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病飲食，護(hù)胃、降壓、降糖、腹膜透析、抗感染等治療,擬血透并拔除腹透管?，F(xiàn)階段評(píng)估：患者目前一般情況良好，無(wú)腹痛、腹瀉、便秘，無(wú)胸悶氣喘，無(wú)惡心、嘔吐，

無(wú)發(fā)熱等不適。血壓收縮壓波動(dòng)在120-160mmHg之間，舒張壓波動(dòng)在60-95mmHg之間，余生命體征平穩(wěn)。（2018/10/15）腹水需氧及厭氧培養(yǎng)（+

）：緩癥鏈球菌/口腔鏈球菌，（2018/10/19）血常規(guī)+超敏CRP超敏C反應(yīng)蛋白全血快速定量：3.30mg/L，血紅蛋白：113g/L；電解質(zhì)三項(xiàng)鉀：4.06mmol/L。（2018/10/24）行腹膜透析管拔管術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗感

染治療，

目前行血液透析2次，透析過(guò)程中偶有胸痛。-

主要護(hù)理問題?疼痛：與血透過(guò)程中心肌缺血或透析失衡綜合征等有關(guān)?營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要與攝入減少，透析營(yíng)養(yǎng)丟失有關(guān)?

潛在并發(fā)癥：高血壓急癥、腦血管意外、心功能衰竭。-

護(hù)理措施疼痛：與血透過(guò)程中心肌缺血或透析失衡綜合征等有關(guān)1.

縮短前期血液透析時(shí)間，以后根據(jù)病人適應(yīng)能力逐漸延長(zhǎng)透析時(shí)間。2.

查找誘因，排除空氣栓塞、心包炎、透析中溶血、心肌梗塞等原因3.

遵醫(yī)囑給予改善心臟功能藥物治療。4.

必要時(shí)在透析過(guò)程中給予吸氧，減少心肌耗氧量。5.

疼痛明顯者可根據(jù)醫(yī)囑給予止痛治療。-

護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要與攝入減少，透析營(yíng)養(yǎng)丟失有關(guān)1.

鼓勵(lì)病人進(jìn)食含高維生素，足夠熱量，優(yōu)質(zhì)蛋白，易消化食物。2.

改善病人的食欲。3.

遵醫(yī)囑補(bǔ)充必需氨基酸，營(yíng)養(yǎng)治療。4.

定期監(jiān)測(cè)病人的血紅蛋白，血肌酐，血清清蛋白及體重變化等。-

護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：高血壓急癥、腦血管意外、心功能衰竭1.保持環(huán)境安靜舒適，避免寒冷等刺激，減少可能影響患者情緒激動(dòng)的因素2.保持生活規(guī)律，每天應(yīng)有足夠的休息及睡眠時(shí)間3.給予優(yōu)質(zhì)蛋白低鹽低脂飲食，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，葷素結(jié)合，少量多餐，避免進(jìn)

食過(guò)飽增加心臟負(fù)擔(dān)4.戒煙限酒及避免刺激性飲料攝入，如濃茶、咖啡、可樂等5.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可以從事輕體力有氧運(yùn)動(dòng)，比如散步，避免參加造成精神緊張的刺激性

活動(dòng)，如打麻將等6.保持大便通暢，避免提重及高處取物，因屏氣用力會(huì)導(dǎo)致血壓升高7.規(guī)律服用降壓藥，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，定期醫(yī)院復(fù)查。什么是慢性腎衰竭?

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概念慢性腎衰竭：

（CRF）是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，

致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴

留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的

臨床綜合征。為各原發(fā)和繼發(fā)性

疾病續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)末期為尿毒癥.-

病因主要病因有原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈

硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、遺傳

性腎臟疾病以及長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等。-

分期一期：腎小球?yàn)V過(guò)率大于90ml/min

，肌酐清除率未受影響，治療重點(diǎn)

為診治原發(fā)??；二期：腎小球?yàn)V過(guò)率為60-89ml/min

，防治重點(diǎn)為預(yù)防心血管并發(fā)癥

及治療原發(fā)??；三期：腎小球?yàn)V過(guò)率為30-59ml/min

，防治重點(diǎn)為預(yù)防各種并發(fā)癥；四期：腎小球?yàn)V過(guò)率下降至15-29ml/min

，患者需積極進(jìn)行治療，避

免產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥；五期：腎小球?yàn)V過(guò)率小于15ml/min

，即慢性腎衰竭，建議患者進(jìn)行

透析前準(zhǔn)備和透析治療。-

臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)：是最早、最常見癥狀。（1）厭食（食欲不振常較早出現(xiàn)）。（2）惡心、嘔吐、腹脹。（3）舌、口腔潰瘍。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2.血液系統(tǒng)：（1）貧血是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行，促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少為主要原因。（2）出血傾向可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等，與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)，可能是毒素引起的，透析可糾正。（3）白細(xì)胞異常

白細(xì)胞減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。-

臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)

：是腎衰最常見的死因。（1）高血壓大部分病人（80%以上）有不同程度高血壓，可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心

功能衰竭。（2）心功能衰竭常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。（3）心包炎尿素癥性或透析不充分所致，多為血性，一般為晚期的表現(xiàn)。（4）動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化進(jìn)展可迅速，血透者更甚，冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)

脈均可發(fā)生，主要是由高脂血癥和高血壓所致。4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：（1）早期疲乏、失眠、注意力不集中等。（2）晚期周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著。（3）透析失衡綜合征與透析相關(guān)，常發(fā)生在初次透析的病人。尿素氮降低過(guò)快，細(xì)胞內(nèi)外

滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。-

臨床表現(xiàn)5．腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（即腎性骨?。?，包括

纖維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨?。⒐巧刹涣技盎旌闲怨遣?。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為：（1）可引起自發(fā)性骨折。（2）有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等。6.呼吸系統(tǒng)：（1）酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。（2）尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。7.皮膚癥狀：皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。-

臨床表現(xiàn)8.內(nèi)分泌功能失調(diào)主要表現(xiàn)有：（1）腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂如紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素－血管緊張素Ⅱ過(guò)多；（2）外周內(nèi)分泌腺功能紊亂大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢（血PTH升高）、胰島素受體障

礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。9.并發(fā)嚴(yán)重感染：易合并感染，以肺部感染多見。感染時(shí)發(fā)熱可無(wú)正常人明顯。-

治療方法（一）飲食治療1.給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6克/（公斤體重

·天）、富含維生素飲食，如雞蛋、牛奶和瘦肉等

優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。病人必須攝入足量熱卡，一般為30～35千卡/（公斤體重

·天）。必要時(shí)主食

可采用去植物蛋白的麥淀粉。2.低蛋白飲食加必需氨基酸或α

-酮酸治療，應(yīng)用α

-酮酸治療時(shí)注意復(fù)查血鈣濃度，高鈣血癥時(shí)慎用。在無(wú)嚴(yán)重高血壓及明顯水腫、尿量>1000ml/天者，食鹽2～4克/天。（二）藥物治療1.靜脈輸入必需氨基酸2.重組人促紅細(xì)胞生成素3.骨化三醇4.甘露醇、呋塞米-

治療方法（三）防治感染平時(shí)應(yīng)注意防止感冒，預(yù)防各種病原體的感染?？股氐倪x擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。（四）替代治療血液透析和腹膜透析療法，可部分代替腎臟的排泄功能，但不能代替其內(nèi)分泌和代謝功能，待病情穩(wěn)定并符合條件后，進(jìn)行腎臟移植。-

腹膜透析腹膜透析：

(PD)是利用腹膜作為半滲透膜的特性，通過(guò)重力作用將配制好的透析液規(guī)律、定時(shí)經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，由于在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)(彌散作用)；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)(滲透作用)。通過(guò)腹腔透析液不斷地更換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。-

血液透析?

血液透析：（HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過(guò)彌散、超濾、吸附和對(duì)流原理進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱為血液透析。-

血液透析?

血液透析：應(yīng)預(yù)先給病人作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（位置一般在前臂），內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再開始穿刺。血透治療一般每周3次，每次4～6小時(shí)。在開始血液透析6周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。如能堅(jiān)持合理的透析，大多數(shù)血透病人的生活質(zhì)量顯著改善，不少病人能存活15～20年以上。-

動(dòng)靜內(nèi)瘺?

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是外科手術(shù)之一，主要用于血液透析治療。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是一種血管吻合的小手術(shù)，將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈

中流動(dòng)著動(dòng)脈血,形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。?

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保

障。-

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺日常護(hù)理?

1.內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，

以減輕腫脹程度。?

2.注意對(duì)內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷。?

3.衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物。?

4.內(nèi)瘺術(shù)側(cè)肢體不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。?

5.每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。?

6.保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部，預(yù)防感染。?

7.術(shù)后10天開始做健瘺操。?

8.

自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有無(wú)震顫以及聽診血管雜音。腹膜炎?

腹膜炎是腹膜透析最常見的急性并發(fā)癥，腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上就可診斷為腹膜炎：①腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。②透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉

100*106/L，中性粒細(xì)胞比例〉50%。③透析液中培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。

目前我們醫(yī)院的腹透液常規(guī)化驗(yàn)中沒有明確羅列白細(xì)胞計(jì)數(shù)這一項(xiàng)，但是我們應(yīng)該知道健康

人的血液中細(xì)胞種類分紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板，其中成熟的紅細(xì)胞及血小板是無(wú)

核的，所以這有核細(xì)胞也就是白細(xì)胞。-

如何預(yù)防腹膜炎？、

接觸污染：要求我們腹透操作時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作，環(huán)境準(zhǔn)備：消毒靈拖地，空氣消毒，

操作時(shí)關(guān)門關(guān)窗，

自身準(zhǔn)備：洗手，戴口罩，操作時(shí)注意無(wú)菌原則。、

胃腸道炎癥：我們的病原體是可以跨粘膜移動(dòng)的，所以要避免發(fā)生便秘和腹瀉，便秘在慢性衰竭的患者身上比較常見，由于慢性腎衰竭患者的出入量是需要控制的，所以在飲水量上就有限制，再者比如一些他們常服用的藥物的副作用，比如鐵劑、鈣劑，這些藥物也容易導(dǎo)致便秘，所以若大便干結(jié)或數(shù)日未解，除了平時(shí)在飲食運(yùn)