卒中的早期識別與管理

卒中的早期識別與管理神經(jīng)內(nèi)科

急性腦卒中概念?

腦卒中是指急性起病，由不同病因、危險

因素和病理改變引起的腦血管循環(huán)障礙的

神經(jīng)功能缺損。在中國腦卒中已經(jīng)是成人致殘首要原因2013年7月16日的《

Neurology》雜志發(fā)表一項由英國愛丁堡大學完成的系

統(tǒng)評價。

文章指出，在中國，卒中已經(jīng)是死亡和成人殘疾的首要原因。

急性腦血管病的主要癥狀偏盲構(gòu)音障礙失語癥半惻空間忽視偏癱復(fù)視偏身感覺障礙平衡障礙四肢不協(xié)調(diào)失用

早期識別（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、

笨拙、沉重或麻木（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜（3）說話不清或理解語言困難（4）雙眼向一側(cè)凝視（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊（6）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙（7）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐（8）上述癥狀伴意識障礙或抽搐

一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木u一側(cè)肢體（或伴面部）u單個肢體（或伴面部）u可以為無力u可以為麻木

輕癱試驗--上肢平舉試驗囑患者平伸上肢，掌心向上（下），持續(xù)數(shù)十秒后，可見輕癱側(cè)上肢逐漸下垂，前臂自然旋前，掌心向內(nèi)（外）。

輕癱試驗--小指征雙上肢平舉，手掌向下，可見輕癱側(cè)

小指常輕度外展。

輕癱試驗--數(shù)指試驗囑患者手指全部屈曲，然后依次伸直，做計數(shù)動作；或手指

全部伸直后順次屈曲，輕癱側(cè)

動作笨拙或不能。

輕癱試驗--指環(huán)試驗囑患者拇指分別與其它各指組成

環(huán)狀，檢查者以一指穿入環(huán)內(nèi)快

速將其分開，測試各指肌力。

輕癱試驗--分指試驗囑患者雙手五指分開并伸直，兩手相合，數(shù)秒鐘后輕癱側(cè)手指逐漸并攏和屈曲

輕癱試驗--外旋征又稱Jackson征，囑患者仰臥，雙下

肢伸直，可見輕癱側(cè)下肢呈外旋位。

輕癱試驗--膝下垂試驗?囑患者俯臥，膝關(guān)鍵屈曲呈直角，持續(xù)數(shù)

十秒后，可見輕癱側(cè)下肢逐漸下落。

輕癱試驗--下肢下垂試驗囑患者仰臥，雙下肢膝、髖關(guān)節(jié)均屈曲

呈直角，數(shù)十秒后可見輕癱側(cè)下肢逐漸

下垂。?

還有一只眼或雙眼視力喪失或視物模糊?

還有一側(cè)偏盲等?小腦梗死?

或伴有走路不穩(wěn)?

甚至有耳聾?

F即face（臉），要求患者笑一下，

看看患者嘴歪不歪，腦卒中病人的

臉部會出現(xiàn)不對稱，病人也無法正

常露出微笑；?

A即arm（胳膊），要求患者舉起雙

手，看患者是否有肢體麻木無力現(xiàn)

象；?

S即speech（言語），請病人重復(fù)

說一句話，看是否言語表達困難或

者口齒不清；?

T即Time（時間），明確記下發(fā)病

時間，立即送醫(yī)；

早期識別

早期識別20卒中

1院前急救l

監(jiān)測和維持生命體征、吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護、檢測血糖l

保持呼吸道暢通l

昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位l

盡快通知急診科，做好準備及時搶救l

注意車速平穩(wěn)，保護患者頭部免受振動穩(wěn)定后院內(nèi)救治l

靜脈通路、吸氧l

完善血液及生化檢查l

頭顱CT檢查，必要時頭顱MR檢查確定腦卒中生命體征不平穩(wěn)者進行

搶救，必要時心肺復(fù)蘇轉(zhuǎn)運至院內(nèi)，

評估生命體征生命體征

平穩(wěn)神經(jīng)科會診?對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其

是起病時間?如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算?起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時

發(fā)病時間時間就是大腦TIME

IS

BRAIN?治療中心環(huán)節(jié)——搶救缺半暗帶·

院前處理的關(guān)鍵是迅速識別腦卒中患者并

盡快送到醫(yī)院卒中發(fā)作公眾早期識別癥狀Call

120

fast120/EMSDispatchEMS-現(xiàn)場?院前卒中篩檢表?確定發(fā)病時間?ABC監(jiān)測/Glu?院前快速通知卒中小組IV溶栓血管內(nèi)急診治療EMS根據(jù)卒中中心

認證分診

不推薦?

不要降壓，除非BP>220/120?

不要大量補液（避免腦水腫）?

非低血糖的病人不要給葡萄糖?不要延遲轉(zhuǎn)運?

應(yīng)該迅速將卒中篩查陽性和/或強烈提示為

卒中的患者轉(zhuǎn)運至最近的能夠進行阿替普

酶靜脈溶栓的醫(yī)院。?當所處區(qū)域有數(shù)家能夠進行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院時，繞過最近的醫(yī)院把患者直

接送至能提供更高水平卒中救治（包括機械取栓）的醫(yī)院。診斷與鑒別確定是否卒中：注意排除以下情況引起的腦部病變

腦

外

傷

高血壓腦病

糖尿病昏迷腦部炎癥

中

毒

低血糖昏迷癲癇后狀態(tài)

軀體重要臟器功能嚴重障礙

腦部影像學檢查?

建立完善的急診轉(zhuǎn)運體系，使得至少

50%

的可能需要阿替普酶靜脈溶栓或機械取栓的患者能夠在急診室接診后

20分鐘內(nèi)接受

頭顱影像學檢查。?

所有入院的疑似急性腦卒中的患者到達醫(yī)

院后應(yīng)進行腦部影像學評估。在大多數(shù)情

況下，CT平掃（noncontrastCT

，NCCT）可

以為急診評估提供必要的信息。

腦部影像學檢查初始卒中影像評估，應(yīng)該在非侵入性血管

影像檢查之前進行靜脈溶栓治療。?

對于符合血管內(nèi)治療的急性卒中患者，推

薦在進行初始影像學評估期間進行非侵入

性顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈溶栓治

療。如果需要進行非侵入性血管影像作為

診斷性指標栓。?

對于急性缺血性卒中患者，推薦進行基線

肌鈣蛋白的測定，但是不應(yīng)該延誤靜脈溶

栓。?

對于所有患者，只有血糖的測定要在靜脈

溶栓開始之前進行。?

對于急性缺血性卒中患者，推薦進行基線

期心電圖的評估，但是不應(yīng)該延誤靜脈溶

一般支持和急診處理?

輔助氧療以保持氧飽和度＞94%。?急性腦卒中患者無低氧表現(xiàn)者無需輔助吸

氧治療。?

3.1氣道、呼吸和氧飽和度?急性腦卒中患者并發(fā)意識障礙及球麻痹影

響氣道功能者，應(yīng)進行氣道支持及輔助通

氣。?3.2

血壓?

應(yīng)糾正低血壓及低血容量，保障正常灌注

以維持臟器功能。?

血壓升高且需要靜脈阿替普酶溶栓的患者,

應(yīng)該在溶栓前謹慎降壓，使收縮壓應(yīng)<?

未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內(nèi)治療的

患者，手術(shù)前血壓應(yīng)該

≤

185/110

mmHg。185

mmHg

，舒張壓＜110

mmHg。?3.3

體溫?

積極尋找發(fā)熱（體溫＞38℃)

的原因并治

療，對于發(fā)熱的腦卒中患者應(yīng)藥物降溫治

療。?

對腦卒中患者進行誘導(dǎo)低體溫治療的臨床獲益尚不明確。建議低溫治療應(yīng)用于正在

進行臨床研究中。?3.4

血糖?

證據(jù)顯示，入院后

24

小時內(nèi)高血糖的

AIS

患者，其結(jié)局較正常血糖者更差。因此，對

AIS

患者應(yīng)積極治療高血糖，將血糖控制在

140～180

mg/dL

，并嚴格監(jiān)測避免低血

糖。?

AIS

患者合并低血糖者（<60

mg/dL）應(yīng)積極

治療。美國AHA/ASA指南對符合適應(yīng)癥的急性缺血性腦卒中患者，推

薦在時間窗內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(

Ⅰ級推薦，

A級證據(jù))中國中華醫(yī)學會指南對于急性缺血性腦卒中患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴格篩選，盡快在時間窗內(nèi)靜脈給予rt-PA或尿激酶溶栓治療(

Ⅰ級推薦，A級證據(jù))歐洲ESO指南推薦對急性缺血性腦卒中患者，在時間窗內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(

Ⅰ級推薦，A級證據(jù))每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差(2個惡化，

1個嚴重致殘或死亡，但不增加患

者死亡率)正?；蚪咏＾D(zhuǎn)歸較好病情無變化轉(zhuǎn)歸較差嚴重殘疾或死亡無早期顱內(nèi)出血致病情惡化

早期顱內(nèi)出血致病情惡化基于2個NINDS-rtPA溶栓試驗結(jié)果繪制的聯(lián)合轉(zhuǎn)歸分析圖?

推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9

mg/kg,最

大劑量

90

mg

，1

分鐘內(nèi)靜脈推注

10%

，剩

余

90%

維持靜脈滴注>60分鐘）用于經(jīng)過

選擇的發(fā)病

3

小時內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)該對照靜脈溶栓的標準決定患

者是否適合靜脈溶栓。（I

，A）?也推薦用于經(jīng)過選擇的發(fā)病

3～4.5

小時

內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)該對

照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜

脈溶栓。?

不應(yīng)對

24

小時內(nèi)應(yīng)用過治療劑量的低分子

量肝素的患者進行阿替普酶靜脈溶栓。?

在制定治療決策時應(yīng)認真權(quán)衡靜脈溶栓的

潛在風險和可能的獲益。?

考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血

功能異常的發(fā)生率很低，在沒有理由懷疑

化驗結(jié)果異常時，不應(yīng)因為等待血液化驗

而延誤靜脈溶栓治療。?高血糖或低血糖會有類似腦卒中的表現(xiàn)，

治療醫(yī)師應(yīng)檢測溶栓治療前的血糖水平。

阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因

的腦卒中。?

靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準備應(yīng)

對緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可

能引起氣道梗阻的血管源性水腫。?

靜脈阿替普酶溶栓治療后

24

小時內(nèi)血壓應(yīng)

<180/105

mmHg。

機械取栓（1）卒中前mRS評分0～1；

（2）頸內(nèi)動脈或大腦中動脈的1段閉塞（M1）；

（3）年齡≥18歲；

（4）NIHSS評分≥6

分；

（5）ASPECTS≥6；

（6）癥狀發(fā)作6小時內(nèi)開始手術(shù)(

穿刺）

（推薦級別

I

證據(jù)水平：A）。，?3

、雖然益處不確定，但對嚴格選擇的存在MCA

M2或MCAM3段閉塞的AIS患者發(fā)病6小時內(nèi)，主要應(yīng)用支架取栓器進

行機械取栓是可行的。

（推薦級別

IIB

，證據(jù)水平：B-R）?1

、在考慮對患者采用機械取栓時，不應(yīng)因觀察靜脈溶栓

的療效而延誤血管內(nèi)治療。

（推薦級別：III

，證據(jù)水平：

A）?2

、患者應(yīng)接受機械取栓與支架取栓時應(yīng)符合以下標準：?

4

、雖然益處不確定，但對嚴格選擇的存在ACA

、VA

、BA閉塞的AIS患者發(fā)病6小時內(nèi)，主要應(yīng)用支架取栓進行機械

取栓是可行的。

（推薦級別

IIB

，證據(jù)水平：C-EO）?

5

、對于發(fā)病為6~16小時的急性缺血性卒中患者，如果存

在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN及DIFFUSE3研究的入選標準，推薦機械取栓。

（推薦級別：I

，證據(jù)水平：A）?

6

、對于發(fā)病為為6~24小時的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN研究的其他入選標

準，機械取栓是合理的。

（推薦級別：IIa

，證據(jù)水平：B-

R）?

7

、多種機械取栓裝置在某些情況下作為機械取栓的一線

設(shè)備可能是合理，但是支架取栓器械仍然是第一選擇。(

推薦級別

IIB

，證據(jù)水平：B-R）?

8

、串聯(lián)閉塞（包括顱內(nèi)和顱外血栓閉塞）的血管內(nèi)治療是合理的。

（推薦級別

IIB

，證據(jù)水平：B-R）?

9

、在對患者危險因素、手術(shù)過程的技術(shù)操作及其他臨床

特征的進行個體化評估，選擇合理的麻醉方法是可行的，這需要進一步的隨機試驗數(shù)據(jù)。

（推薦級別

IIa

，證據(jù)水平

：B-R）?10

、對于機械取栓的患者，在治療過程中及治療結(jié)束后的

24小時內(nèi)將血壓調(diào)整至≤180/105

mmHg是合理的。

（推薦

級別：IIa

，證據(jù)水平：B-NR）?11

、對接受機械取栓再灌注成功的患者，將血壓調(diào)整至≤180/105

mmHg是合理的。

（推薦級別：IIb

，證據(jù)水平：

B-NR）?指南主要的變化是將DAWN及DIFFUSE3研究結(jié)果

寫入，傳統(tǒng)6小時的時間窗被打破。同時除了頸內(nèi)

動脈或大腦中動脈的1段閉塞（M1）外，MCA

M2

或MCA

M3

、ACA

、VA

、BA的閉塞再通也是合理的。水光瀲滟晴方好，山色空蒙雨亦奇。謝謝！指南推薦等級和證據(jù)水平分級依據(jù)一、背景研究?1

、DEFUSE

3研究?

它是一項多中心、隨機、開放標簽、盲法評價結(jié)局（PROBE）的臨床研究，旨在明確距

最后正常時間6-16小時的大血管（ICA或

M1）

閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。研

究采用RAPID軟件，定量評估梗死核心和低灌注區(qū)域，入選低灌注體積

/梗死核心