普通門診醫(yī)保報(bào)銷協(xié)議書

普通門診醫(yī)保報(bào)銷協(xié)議書?甲方（醫(yī)保機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)保機(jī)構(gòu)具體名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[機(jī)構(gòu)地址]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（參保人）：姓名：[參保人姓名]性別：[參保人性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[參保人住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，有權(quán)享受普通門診醫(yī)保報(bào)銷待遇。為明確雙方在普通門診醫(yī)保報(bào)銷過程中的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的1.乙方按照國家及地方規(guī)定參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納了相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用，有權(quán)在符合醫(yī)保政策規(guī)定的情況下享受普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。2.甲方作為負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著審核、結(jié)算及支付乙方普通門診醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的職責(zé)。3.本協(xié)議旨在規(guī)范甲乙雙方在普通門診醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)中的行為，保障乙方合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤桶踩\(yùn)行。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)保報(bào)銷范圍乙方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。具體報(bào)銷范圍以國家及地方現(xiàn)行有效的醫(yī)保政策文件為準(zhǔn)。甲方有權(quán)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整，適時對報(bào)銷范圍進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并及時通知乙方。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙方應(yīng)在甲方公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單可通過甲方官方網(wǎng)站、服務(wù)熱線或其他指定渠道查詢。乙方在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予報(bào)銷，但因急診、急救等特殊情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的除外。乙方應(yīng)在就醫(yī)后及時向甲方報(bào)備，并按照甲方要求提供相關(guān)證明材料。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對乙方的醫(yī)保報(bào)銷申請進(jìn)行審核，核實(shí)就醫(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)證明材料的真實(shí)性、合法性和完整性。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，確定乙方普通門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例、金額及支付方式。對乙方違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包括但不限于拒絕報(bào)銷、追回已報(bào)銷費(fèi)用、暫?；蛉∠曳结t(yī)保待遇等。2.義務(wù)及時審核乙方提交的醫(yī)保報(bào)銷申請，在規(guī)定的工作日內(nèi)作出審核決定，并將審核結(jié)果通知乙方。按照審核通過的金額，及時足額向乙方或乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。向乙方提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，解答乙方在醫(yī)保報(bào)銷過程中遇到的問題。定期向社會公布醫(yī)保報(bào)銷政策、報(bào)銷流程、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單等信息，保障乙方的知情權(quán)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照醫(yī)保政策規(guī)定享受普通門診醫(yī)保報(bào)銷待遇。對甲方的審核結(jié)果有異議時，有權(quán)在規(guī)定期限內(nèi)提出申訴，要求甲方進(jìn)行復(fù)查。有權(quán)了解醫(yī)保報(bào)銷政策、報(bào)銷流程及自身醫(yī)保賬戶信息等。2.義務(wù)遵守國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，主動出示有效身份證件和醫(yī)?？?，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。如實(shí)提供就醫(yī)信息和費(fèi)用明細(xì)，確保提交的報(bào)銷申請材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。按照甲方要求，及時補(bǔ)充或更正報(bào)銷申請材料中的不足之處。對甲方支付的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行核對，如發(fā)現(xiàn)問題及時與甲方溝通解決。四、報(bào)銷流程1.就醫(yī)結(jié)算乙方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)在掛號、就診、繳費(fèi)等環(huán)節(jié)主動告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)其醫(yī)保參保身份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，對乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時結(jié)算，乙方只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在結(jié)算時向乙方提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，清單應(yīng)詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、金額、醫(yī)保報(bào)銷金額及個人自付金額等信息。2.報(bào)銷申請乙方或其家屬可通過以下方式之一向甲方提交醫(yī)保報(bào)銷申請：線上申請：登錄甲方指定的醫(yī)保服務(wù)平臺，按照系統(tǒng)提示錄入相關(guān)信息，上傳醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明等電子材料。線下申請：持上述紙質(zhì)材料前往甲方指定的服務(wù)窗口或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷申請手續(xù)。乙方應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起[X]個月內(nèi)提交報(bào)銷申請，逾期未申請的，甲方有權(quán)不予受理，但因不可抗力等特殊原因?qū)е掠馄诘某狻?.審核與支付甲方收到乙方的報(bào)銷申請后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)信息的真實(shí)性、費(fèi)用明細(xì)的準(zhǔn)確性、報(bào)銷范圍的合規(guī)性等。經(jīng)審核符合報(bào)銷規(guī)定的，甲方應(yīng)在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)，將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶或向乙方發(fā)放醫(yī)保報(bào)銷憑證。經(jīng)審核不符合報(bào)銷規(guī)定的，甲方應(yīng)向乙方出具書面通知，說明不予報(bào)銷的理由及依據(jù)。乙方如有異議，可在收到通知后的[X]個工作日內(nèi)提出申訴，甲方應(yīng)在收到申訴后的[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果通知乙方。五、費(fèi)用結(jié)算1.甲方與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式及周期，按照雙方簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。2.乙方個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由乙方在就醫(yī)時直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。3.甲方支付給乙方的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，應(yīng)按照國家及地方有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定進(jìn)行核算和管理，并確保資金安全、及時支付。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的審核期限作出審核決定或未按時支付醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。因甲方審核失誤導(dǎo)致乙方醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用未足額支付或多支付的，甲方應(yīng)及時糾正，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假就醫(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)或其他報(bào)銷申請材料，騙取醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的，甲方有權(quán)追回已報(bào)銷費(fèi)用，并按照騙取金額的[X倍]處以罰款。構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。乙方違反醫(yī)保政策規(guī)定，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或超出醫(yī)保報(bào)銷范圍發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要求甲方報(bào)銷的，甲方有權(quán)拒絕，并對乙方進(jìn)行批評教育。情節(jié)嚴(yán)重的，可暫?；蛉∠曳结t(yī)保待遇。七、爭議解決1.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本