Blau綜合征診療專家共識(shí)（2024版）解讀

Blau綜合征診療專家共識(shí)（2024版）解讀主講人：XXX2025.5目錄01疾病概述02臨床表現(xiàn)03診斷與鑒別診斷04治療策略05預(yù)后與隨訪01疾病概述歷史沿革1985年，Blau首次描述該病。2001年，NOD2基因被確認(rèn)為Blau綜合征的致病基因。早發(fā)型結(jié)節(jié)病與Blau綜合征臨床特征高度相似，且有相同致病基因，目前國際上已不再嚴(yán)格區(qū)分。定義Blau綜合征是一種罕見的單基因突變導(dǎo)致的自身炎癥性疾病，以皮疹、肉芽腫性多關(guān)節(jié)炎和葡萄膜炎的三聯(lián)征為主要臨床特征。該病發(fā)病率不足1/10萬，多發(fā)于兒童，發(fā)病無明顯性別差異。STEP02STEP01疾病定義與歷史Blau綜合征系NOD2基因功能獲得性突變導(dǎo)致，R334W和R334Q是常見的突變位點(diǎn)。在基因突變背景下，感染等因素可能激發(fā)疾病，但尚缺乏確切依據(jù)支持。病因NOD2基因編碼的蛋白參與宿主防御，其突變導(dǎo)致NF?κB信號(hào)通路異?；罨a(chǎn)生多種促炎細(xì)胞因子。患者在基因突變背景下，多種因素如感染可激發(fā)NF?κB激活，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制02臨床表現(xiàn)最常見為鱗片狀紅斑伴多發(fā)苔蘚樣丘疹，可累及全身大片區(qū)域。隨著病程延長，皮疹可逐漸老化變白、脫屑，伴有皮膚干燥、粗糙。皮疹類型皮膚損害通常發(fā)生在4歲以下的兒童，往往是本病的首發(fā)癥狀。中國一項(xiàng)多中心研究中，97.22%的患者皮疹出現(xiàn)在4歲之前。發(fā)病年齡皮疹初期形態(tài)常為鱗片狀紅斑伴多發(fā)苔蘚樣丘疹，伴或不伴有瘙癢。皮膚病理活檢可表現(xiàn)為多核巨細(xì)胞浸潤，為典型的肉芽腫表現(xiàn)。皮疹特點(diǎn)皮膚表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)關(guān)節(jié)炎一般出現(xiàn)在生后的十年內(nèi)，表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性且多為無痛性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜和腱鞘中的肉芽腫性炎癥可導(dǎo)致顯著的軟組織腫脹，可導(dǎo)致屈曲指，并出現(xiàn)功能障礙。受累關(guān)節(jié)常累及腕、踝、膝、近端指關(guān)節(jié)等，也可累及掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，以及少見的髖關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)?？砂橛惺种傅倪M(jìn)行性屈曲攣縮。關(guān)節(jié)炎發(fā)病率中國一項(xiàng)多中心研究顯示，87.5%的患者出現(xiàn)肉芽腫性關(guān)節(jié)炎。一項(xiàng)美國研究認(rèn)為，腱鞘炎可作為提示Blau綜合征的重要體征。關(guān)節(jié)表現(xiàn)01葡萄膜炎特點(diǎn)葡萄膜炎（前、中）最常見，再就是玻璃體炎癥、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管病變。病情的后期可以有白內(nèi)障，束帶性角膜病變、青光眼等。03眼部病變預(yù)后眼部受累是預(yù)后的不良因素，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展成肉芽腫性全葡萄膜炎，導(dǎo)致視力下降。02眼部受累發(fā)病率中國一項(xiàng)多中心研究顯示，36.11%的患者出現(xiàn)眼部受累。一項(xiàng)國際研究顯示，60%~80%的BS患者發(fā)生葡萄膜炎。眼部表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)010203肉芽腫性炎癥可累及肺部，導(dǎo)致肺間質(zhì)改變。中國一項(xiàng)多中心研究中，15.28%的患者出現(xiàn)肺部受累?？沙霈F(xiàn)肝臟、脾臟的肉芽腫?？沙霈F(xiàn)顱神經(jīng)病變。其他系統(tǒng)表現(xiàn)03診斷與鑒別診斷皮膚損害：泛發(fā)、膚色或淡紅色的苔蘚樣斑丘疹。肉芽腫性關(guān)節(jié)炎。眼部葡萄膜炎。主要特征確診Blau綜合征：具備2條或以上主要臨床特征+NOD2基因突變。擬診Blau綜合征：具備3條主要臨床特征+典型組織病理改變。疑似Blau綜合征：具備2條主要臨床特征+典型組織病理特征。當(dāng)患者自幼發(fā)病，出現(xiàn)1條主要臨床特征，組織病理呈現(xiàn)非干酪性肉芽腫改變，排除感染時(shí)就需要考慮此病可能。診斷原則自幼發(fā)病，或有Blau綜合征家族史。三聯(lián)征以外的其他系統(tǒng)受累癥狀，如血管炎、肺動(dòng)脈高壓、間質(zhì)性肺病、神經(jīng)麻痹、腎炎、肝脾腫大等。次要特征診斷標(biāo)準(zhǔn)需鑒別的疾病Blau綜合征需要與有類似系統(tǒng)受累表現(xiàn)的其他炎癥性、感染性疾病等進(jìn)行鑒別，如結(jié)節(jié)病、皮膚結(jié)核、光澤苔蘚、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白塞病、肉芽腫性多血管炎、其他NOD2基因突變疾病。鑒別要點(diǎn)結(jié)節(jié)?。盒柰ㄟ^臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理檢查等多方面進(jìn)行鑒別。皮膚結(jié)核：需通過結(jié)核菌素試驗(yàn)、病理檢查等進(jìn)行鑒別。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：需通過血清學(xué)檢查、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查等進(jìn)行鑒別。0102鑒別診斷04治療策略總體目標(biāo)早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、延緩疾病進(jìn)展、減少多器官損害、提高生活質(zhì)量是Blau綜合征患者的治療目標(biāo)。具體目標(biāo)控制炎癥，緩解癥狀。預(yù)防和治療并發(fā)癥。治療目標(biāo)藥物治療目前Blau綜合征的治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（甲氨蝶呤等）、生物制劑（TNF?α拮抗劑如阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白等，抗IL?1藥物如阿那白滯素、卡納單抗等，抗IL?6藥物如托珠單抗等）、Janus激酶（JAK）抑制劑（如托法替布、巴瑞替尼等）等，尚缺乏明確治療方案。對(duì)于輕度患者，建議小劑量糖皮質(zhì)激素。中重度患者，建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑MTX。對(duì)于傳統(tǒng)藥物控制不佳或多系統(tǒng)受累、疾病進(jìn)展較快患者，無禁忌情況下建議及早應(yīng)用生物制劑改善預(yù)后，可考慮TNF?α、IL?1、IL?6拮抗劑等。沙利度胺和JAK抑制劑在Blau綜合征治療中也可嘗試，但需要積累更多的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。非藥物治療對(duì)于關(guān)節(jié)受累患者，可進(jìn)行物理治療，以減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。對(duì)于眼部受累患者，需定期進(jìn)行眼科檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理眼部并發(fā)癥。治療方法05預(yù)后與隨訪01一項(xiàng)研究表明，在中位病程12.8年之后，幾乎100%患者均會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎或活動(dòng)性葡萄膜炎，另有約一半的患者出現(xiàn)了關(guān)節(jié)功能下降，約1/3的患者出現(xiàn)了中到重度的視力下降。疾病進(jìn)展02疾病早期診斷和治療對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。治療不及時(shí)或不規(guī)范可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。影響預(yù)后的因素預(yù)后情況隨訪頻率活動(dòng)期應(yīng)每個(gè)月定期隨訪，積極復(fù)診。穩(wěn)定期可延長至