查對(duì)制度醫(yī)囑管理制度VIP

查對(duì)制度醫(yī)囑管理制度總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，規(guī)范醫(yī)囑查對(duì)工作流程，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。3.定義醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑等。查對(duì)制度是指在醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中，通過(guò)雙人核對(duì)等方式，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤執(zhí)行的一系列規(guī)定。醫(yī)囑的開(kāi)具與審核1.醫(yī)囑開(kāi)具要求醫(yī)師應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確開(kāi)具醫(yī)囑，包括患者基本信息、藥品名稱(chēng)、劑量、用法、頻次、起止時(shí)間等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、完整，避免模糊不清或歧義性表述。開(kāi)具電子醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照系統(tǒng)操作流程進(jìn)行，確保信息錄入準(zhǔn)確。2.醫(yī)囑審核護(hù)士在接收醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的合理性、完整性、準(zhǔn)確性等。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問(wèn)或錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)與開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師溝通，核實(shí)后進(jìn)行修改。對(duì)于復(fù)雜或高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)囑，護(hù)士可組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行討論，確保醫(yī)囑的安全性。醫(yī)囑查對(duì)流程1.處理醫(yī)囑前查對(duì)護(hù)士在處理醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑單與病歷、患者信息是否一致，包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等。核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容是否清晰、準(zhǔn)確，如有疑問(wèn)及時(shí)與醫(yī)師溝通。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)查對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。擺藥、配藥、給藥過(guò)程中，應(yīng)再次核對(duì)藥品的名稱(chēng)、劑量、有效期等信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)于特殊醫(yī)囑，如輸血、特殊檢查等，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行查對(duì)，并雙人核對(duì)簽字確認(rèn)。3.醫(yī)囑執(zhí)行后查對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)在醫(yī)囑單上簽署執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士姓名。定期對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，核實(shí)醫(yī)囑是否按時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行，如有漏執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤情況，應(yīng)及時(shí)查明原因并采取相應(yīng)措施。醫(yī)囑查對(duì)的頻次與記錄1.查對(duì)頻次每日總查對(duì)醫(yī)囑一次，由護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士負(fù)責(zé)組織，對(duì)當(dāng)日所有醫(yī)囑進(jìn)行全面核對(duì)。對(duì)重點(diǎn)患者（如特級(jí)護(hù)理患者、病情變化頻繁患者等）的醫(yī)囑應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行查對(duì)。在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑前后，均應(yīng)進(jìn)行查對(duì)。2.查對(duì)記錄建立醫(yī)囑查對(duì)登記本，詳細(xì)記錄查對(duì)時(shí)間、查對(duì)內(nèi)容、查對(duì)結(jié)果、存在問(wèn)題及處理情況等。查對(duì)記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。醫(yī)囑變更與停止管理1.醫(yī)囑變更醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應(yīng)使用紅筆在原醫(yī)囑上注明“作廢”字樣，并重新開(kāi)具正確醫(yī)囑。護(hù)士在接到醫(yī)囑變更通知后，應(yīng)及時(shí)核對(duì)新醫(yī)囑內(nèi)容，并在醫(yī)囑單上進(jìn)行相應(yīng)修改。2.醫(yī)囑停止醫(yī)師停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間，并簽名。護(hù)士在執(zhí)行停止醫(yī)囑后，應(yīng)在醫(yī)囑單上標(biāo)記“已執(zhí)行”，并注明執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士姓名。醫(yī)囑重整1.重整時(shí)機(jī)當(dāng)長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)整較多或醫(yī)囑單頁(yè)數(shù)過(guò)多時(shí)，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑重整?；颊咿D(zhuǎn)科、手術(shù)、出院等情況下，也應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑重整。2.重整方法重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在原醫(yī)囑單最后一行下面劃一條紅線(xiàn)，在紅線(xiàn)下用藍(lán)筆填寫(xiě)“重整醫(yī)囑”字樣，并注明重整日期和時(shí)間。將有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原順序抄錄在重整醫(yī)囑單上，如有空格應(yīng)在空格處劃一斜線(xiàn)。重整醫(yī)囑后，應(yīng)對(duì)新的醫(yī)囑單進(jìn)行核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。醫(yī)囑執(zhí)行情況的監(jiān)督與檢查1.科室自查各臨床科室應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每周至少檢查一次本科室醫(yī)囑查對(duì)記錄及執(zhí)行情況，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。2.醫(yī)院督查醫(yī)院護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部等職能部門(mén)應(yīng)定期對(duì)全院醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行督查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑查對(duì)制度執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和及時(shí)性等。對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促整改。情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。醫(yī)囑差錯(cuò)的處理與防范1.差錯(cuò)報(bào)告一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免對(duì)患者造成不良影響。同時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)差錯(cuò)報(bào)告表，詳細(xì)記錄差錯(cuò)發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、后果及處理情況等。2.差錯(cuò)分析科室應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)囑差錯(cuò)進(jìn)行分析討論，查找原因，制定改進(jìn)措施，防止類(lèi)似差錯(cuò)再次發(fā)生。分析內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)囑開(kāi)具環(huán)節(jié)、審核環(huán)節(jié)、執(zhí)行環(huán)節(jié)等可能存在的問(wèn)題，以及人員因素、管理因素等方面的原因。3.差錯(cuò)防范措施加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)囑開(kāi)具、審核和執(zhí)行的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。優(yōu)化醫(yī)囑處理流程，減少環(huán)節(jié)漏洞。加強(qiáng)溝通協(xié)作，醫(yī)護(hù)之間、科室之間應(yīng)及時(shí)溝通醫(yī)囑相關(guān)信息，確保信息傳遞準(zhǔn)確無(wú)誤。定期對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)分析，不斷完善醫(yī)囑管理制度。與其他制度的銜接1.藥品管理制度醫(yī)囑中涉及藥品的使用應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院藥品管理制度，包括藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)。2.護(hù)理質(zhì)量管理制度醫(yī)囑執(zhí)行情況是護(hù)理質(zhì)量的重要組成部分，應(yīng)納入護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)體系，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和分析。3.醫(yī)療安全管理制度醫(yī)囑查對(duì)制度是醫(yī)療安全管理的重要措施之一，應(yīng)與醫(yī)院其他醫(yī)療安全管理制度相互配合，共同保障患者醫(yī)療安全。培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)對(duì)象全體醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)接受醫(yī)囑查對(duì)制度相關(guān)培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)囑查對(duì)制度的目的、意義和基本原則。醫(yī)囑開(kāi)具、審核、執(zhí)行、查對(duì)的流程和要求。醫(yī)囑差錯(cuò)的防范與處理方法。3.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課，講解醫(yī)囑查對(duì)制度的相關(guān)知識(shí)和技能。結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行分析討論，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)囑查對(duì)制度的理解和應(yīng)用能力。利用