嗜鉻細胞瘤小講課

嗜鉻細胞瘤

鄭海燕第一頁，共三十三頁。(CA)第二頁，共三十三頁。

髓質起源于外胚層由大多角細胞形成，這些細胞可被重鉻酸鹽染成棕色，故稱為嗜鉻細胞嗜鉻細胞內有大量嗜鉻顆粒，主要貯存和分泌兒茶酚胺第三頁，共三十三頁。嗜鉻細胞瘤——定義嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內出血、心力衰竭、室顫、心肌梗死等第四頁，共三十三頁。嗜鉻細胞瘤：“10%〞腫瘤10%雙側10%惡性10%腎上腺外10%兒童10%家族性

10%多發(fā)10%正常血壓第五頁，共三十三頁。嗜鉻細胞瘤：異位腹主動脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、膀胱內胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經叢頸部、顱內第六頁，共三十三頁。右側脊柱旁嗜鉻細胞瘤第七頁，共三十三頁。臨床表現——心血管系統(一)高血壓1.陣發(fā)性高血壓型〔特征性表現〕發(fā)生率約45％,平時血壓正常，發(fā)作時BP:200～300mmHg/130～180mmHg重要病癥:劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速其他表現:恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視物模糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等第八頁，共三十三頁。臨床表現——心血管系統發(fā)作終止后迷走神經興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等。發(fā)作時間：數秒-數十小時不等。發(fā)作頻率：數月一次或一日數次。發(fā)作漸頻、時間漸頻趨勢，最終可成持續(xù)性高血壓。誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、三環(huán)類抗抑郁藥)等。第九頁，共三十三頁。臨床表現——心血管系統2.持續(xù)性高血壓約50%特點：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇合并以下情況要考慮嗜鉻細胞瘤：神經節(jié)阻斷劑〔胍乙啶〕、利血平、-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、-受體阻斷劑有效交感神經過度興奮如出汗、心動過速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長期過量CA，血容量缺乏、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)第十頁，共三十三頁。臨床表現——心血管系統(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過度分泌腎上腺素興奮β2-受體，周圍血管擴張血管強烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質素致血壓下降血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經中樞第十一頁，共三十三頁。臨床表現——心血管系統(三)心臟表現高血壓發(fā)作時，特別是那些在長期高CA水平下造成心肌細胞灶性壞死、變性、心肌纖維化，導致心律失常、心肌缺血、心肌梗死，甚至心衰

25%-50%的患者合并有兒茶酚胺心肌病。第十二頁，共三十三頁。臨床表現——代謝紊亂

根底代謝率增高：怕熱、多汗、體重減輕；局部病人有體溫升高；嗜鉻細胞瘤可分泌促紅細胞生成素〔EPO〕樣物質而刺激骨髓，引起紅細胞增多，白細胞也增多第十三頁，共三十三頁。臨床表現——代謝紊亂血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強，引起高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進入細胞內及腎素、醛固酮分泌第十四頁，共三十三頁。臨床表現——消化道病癥

高血壓發(fā)作時常有惡心、嘔吐高濃度CA抑制腸蠕動——便秘甚至結腸擴張可發(fā)生胃腸道壁內血管增生性或閉塞性動脈內膜炎而致腹痛、腸梗死、潰瘍出血、穿孔、腹膜炎等膽囊收縮力減弱、膽汁貯留——膽石癥腫瘤位于盆腔或直腸附近，用力排大便腹壓增加可誘發(fā)高血壓發(fā)作。第十五頁，共三十三頁。臨床表現——泌尿系統長期、嚴重的高血壓可使腎血管受損、腎功能不全蛋白尿如腫瘤位于膀胱壁(1%)，其中40%在膀胱三角區(qū)。可有血尿并且排尿可誘發(fā)高血壓發(fā)作如腫瘤較大并與腎臟緊鄰，可使腎臟位置下移或壓迫血管致腎動脈狹窄第十六頁，共三十三頁。實驗室檢查第十七頁，共三十三頁。實驗室檢查—血、尿CA及其代謝物測定1〕血CA的測定2)尿CA的測定正常人CA排泄呈晝夜周期性變化，且在活動時排量增加。大多數嗜鉻細胞瘤病人在任何時候測尿CA均升高。少數病人短暫升高，可留發(fā)作時尿，或次日同一時間段尿做比照，增高3倍以上可診斷。

第十八頁，共三十三頁。實驗室檢查—血、尿CA及其代謝物測定3)尿MN及NMN測定測定MN+NMN的靈敏性及特異性較CA及VMA高4)VMA測定:

VMA為CA終產物24H尿VMA>5-44umol/d

第十九頁，共三十三頁。藥理試驗——激發(fā)試驗冷加壓試驗

過于復雜第二十頁，共三十三頁。胰高糖素試驗

胰高糖素可刺激瘤體分泌CA，1mg靜注，給藥3MIN后，測血CA≥注射前3倍或絕對值＞2.0ng/ml可確診。試驗前備好酚妥拉明。第二十一頁，共三十三頁。磷酸組織胺試驗促進CA釋放

正常：注射后sBP/dBP上升最高值較對照值分別≤35/25mmHg

嗜鉻細胞瘤：明顯超過此值血壓明顯升高，靜注酚妥拉明終止實驗

第二十二頁，共三十三頁。藥理試驗——抑制試驗酚妥拉明試驗

酚妥拉明是一短效的α腎上腺素能受體阻斷劑，可阻斷CA在組織中的作用。因此可用以鑒別高血壓癥候群是否因嗜鉻細胞瘤分泌過多的CA所致。第二十三頁，共三十三頁。酚妥拉明1-5mgiv,測BPq1min,20min，給藥2min內，血壓下降＞35-30mmHg/25-20mmHg,維持3-5分鐘可助于診斷。病程較長或合并腎動脈硬化時血壓下降不明顯，可呈假陰性。第二十四頁，共三十三頁。定位診斷腎上腺B超：瘤體＞1cm,檢出率高；CT：90%腫瘤可定位；MRI:可檢出1-2cm的腎上腺腺瘤；第二十五頁，共三十三頁。131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集，適合轉移性、復發(fā)性或腎上腺外腫瘤。靜脈導管術：腎上腺靜脈造影并分段取血測CA濃度差異，有助于確定腫瘤部位。膀胱鏡第二十六頁，共三十三頁。鑒別診斷各種原因的高血壓年輕高血壓甲亢絕經期綜合征等第二十七頁，共三十三頁。治療〔一〕內科治療適應征：控制病癥；術前準備；無法耐受手術；惡性嗜鉻細胞瘤術后復發(fā)第二十八頁，共三十三頁。治療1.α受體阻滯劑：酚芐明：10mgBID，據血壓調整劑量，直至血壓控制酚妥拉明2.α1受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪可防止明顯的低血壓、心動過速3.B受體阻滯劑：必須在使用α受體阻滯劑之后4.鈣離子拮抗劑、ACEI類、硝普鈉等其他降壓藥第二十九頁，共三十三頁。治療〔二〕外科手術第三十頁，共三十三頁。如遇下述情況需考慮嗜鉻細胞瘤可能陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓〔特別是伴有頭痛、心悸、出汗等三聯癥〕患急進性或惡性高血壓的兒童、青少年