中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)指南

中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)指南演講人：xxx日期:目錄CATALOGUE中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范望聞問(wèn)切四診記錄要點(diǎn)辨證論治過(guò)程記錄要點(diǎn)常見(jiàn)病種病歷書(shū)寫(xiě)示例中醫(yī)特色診療技術(shù)記錄方法病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)建議01中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范PART書(shū)寫(xiě)原則與要求遵循醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)理論中醫(yī)病歷的書(shū)寫(xiě)必須遵循醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)的理論，體現(xiàn)中醫(yī)的診療特色?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整病歷內(nèi)容要客觀真實(shí)，準(zhǔn)確反映病人的病情和診療過(guò)程，不得有遺漏和虛假。精煉簡(jiǎn)潔、重點(diǎn)突出病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)精煉簡(jiǎn)潔，重點(diǎn)突出，避免繁瑣冗長(zhǎng)。保密性原則病歷內(nèi)容屬于病人隱私，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得外泄。病歷內(nèi)容構(gòu)成首頁(yè)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史等。診療記錄詳細(xì)記錄患者的診斷、治療、用藥及病情變化。輔助檢查記錄患者接受的各項(xiàng)檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。中醫(yī)特殊檢查記錄中醫(yī)特有的診斷方法，如望、聞、問(wèn)、切等。使用中醫(yī)專業(yè)術(shù)語(yǔ)病歷中應(yīng)使用規(guī)范的中醫(yī)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)中醫(yī)特色。避免使用西醫(yī)術(shù)語(yǔ)盡量避免使用西醫(yī)術(shù)語(yǔ)，如確需使用，應(yīng)注明其對(duì)應(yīng)中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。藥物名稱規(guī)范藥物名稱應(yīng)按照中藥學(xué)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，避免使用別名或俗名。計(jì)量單位規(guī)范中藥計(jì)量單位應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定使用，如“克”、“升”等。術(shù)語(yǔ)及用詞規(guī)范02望聞問(wèn)切四診記錄要點(diǎn)PART包括病人的精神狀態(tài)、面色、形體、姿態(tài)等，從而初步判斷其正氣盛衰和病邪性質(zhì)。包括舌質(zhì)、舌苔、舌體等，以判斷臟腑功能、氣血狀況及病邪性質(zhì)。注意皮膚的顏色、光澤、濕潤(rùn)度等，以判斷氣血運(yùn)行和臟腑功能狀況。包括汗液、痰涎、二便等，以了解其顏色、質(zhì)地、氣味等，協(xié)助診斷病情。望診觀察內(nèi)容及技巧觀察神色形態(tài)觀察舌象觀察皮膚觀察排泄物01聽(tīng)聲音包括病人的語(yǔ)言、呼吸、咳嗽等聲音，以判斷其正氣強(qiáng)弱和病邪性質(zhì)。聞診聽(tīng)聲嗅氣味方法02嗅氣味包括病人口臭、體氣、排出物等氣味，以判斷其寒熱虛實(shí)及臟腑功能狀況。03聞診與望診結(jié)合在聞診過(guò)程中，要注意與望診相結(jié)合，以全面了解病情。問(wèn)診技巧與注意事項(xiàng)詢問(wèn)病史詳細(xì)詢問(wèn)病人的發(fā)病過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)及現(xiàn)狀，以便了解病情的來(lái)龍去脈。抓主訴抓住病人的主要痛苦或最明顯的癥狀，進(jìn)行深入詢問(wèn)，以確定疾病的主要矛盾。注意兼癥在詢問(wèn)主要癥狀的同時(shí)，要注意了解有無(wú)其他兼癥，以便全面分析病情。問(wèn)診與望聞切結(jié)合問(wèn)診時(shí)要與望診、聞診、切診相結(jié)合，以獲得更全面的診斷信息。切診與望聞問(wèn)結(jié)合切診時(shí)要與望診、聞診、問(wèn)診相結(jié)合，以全面分析病情，提高診斷的準(zhǔn)確性。脈診切按病人的橈動(dòng)脈處，體會(huì)脈象的浮沉、遲數(shù)、強(qiáng)弱等變化，以判斷疾病的寒熱虛實(shí)及臟腑功能狀況。按診以手按壓或觸摸病人的體表部位，檢查有無(wú)壓痛、痞塊、腫脹等異常變化，以協(xié)助診斷病情。切診脈診按診操作指南03辨證論治過(guò)程記錄要點(diǎn)PART根據(jù)患者的癥狀、體征、病史等資料，結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行分析，確定證候類型。辨證思路包括八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等，靈活運(yùn)用，綜合判斷。辨證方法對(duì)于癥狀相似但病機(jī)不同的證候進(jìn)行鑒別，確保辨證準(zhǔn)確。辨析疑似證辨證思路與方法論述010203治則選擇具體的治療方法，如解表法、清熱法、祛濕法、補(bǔ)虛法等，并說(shuō)明選擇依據(jù)。治法兼顧標(biāo)本在治療過(guò)程中，既要針對(duì)當(dāng)前的主要矛盾，又要兼顧整體狀況，處理好標(biāo)本關(guān)系。根據(jù)辨證結(jié)果，確定治療原則，如扶正祛邪、調(diào)整陰陽(yáng)、調(diào)理氣血等。治則治法選擇依據(jù)闡述方劑選用根據(jù)患者證候類型，選擇合適的方劑，注意方劑的組成、功效及適應(yīng)癥。藥物加減根據(jù)患者的具體情況，對(duì)方劑中的藥物進(jìn)行加減，以更好地適應(yīng)病情。劑量調(diào)整根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病情等因素，合理調(diào)整藥物劑量，確保用藥安全有效。030201方藥選用及劑量調(diào)整說(shuō)明根據(jù)患者的癥狀改善情況、體征變化及檢查結(jié)果等，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。療效評(píng)估制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，包括隨訪時(shí)間、內(nèi)容、方式等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。隨訪計(jì)劃對(duì)于療效顯著的患者，應(yīng)繼續(xù)鞏固治療，防止病情復(fù)發(fā)。療效鞏固療效評(píng)估及隨訪計(jì)劃安排04常見(jiàn)病種病歷書(shū)寫(xiě)示例PART2014感冒病歷書(shū)寫(xiě)示例04010203主訴發(fā)熱、惡寒、頭痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。現(xiàn)病史發(fā)病時(shí)間、病因、癥狀變化、治療經(jīng)過(guò)及汗出情況等。既往史個(gè)人史、過(guò)敏史、家族史等。望聞切診神色形態(tài)、舌象、脈象、皮膚、咽喉等。主訴胃脘疼痛、脹滿、噯氣、反酸等。胃痛病歷書(shū)寫(xiě)示例現(xiàn)病史疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、與飲食關(guān)系等。既往史胃病病史、飲食習(xí)慣、用藥情況等。望聞切診胃部形態(tài)、壓痛、舌象、脈象等。01020304起病急驟、病情演變、治療經(jīng)過(guò)等?，F(xiàn)病史高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等病史。既往史01020304半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言不利或昏迷等。主訴神志、姿態(tài)、舌象、脈象、癱瘓部位及程度等。望聞切診中風(fēng)病歷書(shū)寫(xiě)示例其他常見(jiàn)病種病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)既往史要記錄與該病有關(guān)的病史，避免遺漏。望聞切診要全面細(xì)致，準(zhǔn)確反映病情。診斷要明確，中西醫(yī)診斷并重。每種病的主訴要準(zhǔn)確精煉，現(xiàn)病史要詳細(xì)描述。05中醫(yī)特色診療技術(shù)記錄方法PART針灸治療記錄方法針灸穴位詳細(xì)記錄針灸的穴位，包括主穴和配穴，以及每個(gè)穴位的定位方法。針?lè)ㄅc操作記錄針灸的針?lè)?，如提插、捻轉(zhuǎn)等，以及操作的力度、頻率和持續(xù)時(shí)間。針感與反應(yīng)詳細(xì)記錄患者針灸過(guò)程中的針感，如酸、麻、脹、痛等，以及出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理方法。醫(yī)囑與注意事項(xiàng)記錄針灸后的醫(yī)囑，包括飲食、作息等方面的注意事項(xiàng)，以及下次針灸的時(shí)間和方案。詳細(xì)記錄推拿的手法，如推、拿、按、摩、揉、捏等，以及手法的輕重緩急。記錄按摩的具體部位，包括經(jīng)絡(luò)、穴位和肌肉等，以及每個(gè)部位的按摩時(shí)間和順序。記錄患者在推拿按摩過(guò)程中的反應(yīng)，如舒適度、疼痛、緊繃感等，以及出現(xiàn)的異常情況和處理方法。記錄推拿按摩后的醫(yī)囑，包括飲食、作息等方面的注意事項(xiàng)，以及下次推拿按摩的時(shí)間和方案。推拿按摩治療記錄技巧推拿手法按摩部位患者反應(yīng)醫(yī)囑與注意事項(xiàng)拔罐刮痧等操作記錄要點(diǎn)操作方法詳細(xì)記錄拔罐、刮痧等操作的具體方法，包括器具的選擇、操作的力度和頻率等。02040301痧點(diǎn)與反應(yīng)記錄拔罐、刮痧后出現(xiàn)的痧點(diǎn)、瘀斑等反應(yīng)，以及這些反應(yīng)所代表的意義和處理方法。操作部位記錄拔罐、刮痧等操作的具體部位，以及每個(gè)部位的操作時(shí)間和順序。醫(yī)囑與注意事項(xiàng)記錄拔罐、刮痧后的醫(yī)囑，包括飲食、作息等方面的注意事項(xiàng)，以及下次操作的時(shí)間和方案。詳細(xì)記錄中藥外治方劑的組成，包括每味藥物的名稱、用量和用法。藥物組成記錄中藥外治的治療效果，包括癥狀的改善情況、患者的反應(yīng)等，以便評(píng)估療效和調(diào)整治療方案。治療效果記錄中藥外治的具體方法，如熏洗、敷貼、涂擦等，以及治療的時(shí)間和頻率。治療方法記錄中藥外治后的醫(yī)囑，包括飲食、作息等方面的注意事項(xiàng)，以及下次治療的時(shí)間和方案。醫(yī)囑與注意事項(xiàng)中藥外治方法記錄規(guī)范06病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)建議PART評(píng)價(jià)病歷的格式、內(nèi)容是否符合規(guī)定，包括病歷的完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性等。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性評(píng)價(jià)病歷記錄的中醫(yī)診斷、治療、方藥等是否合理，是否體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治思想。病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)價(jià)病歷書(shū)寫(xiě)的語(yǔ)言是否通順、準(zhǔn)確，是否使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，是否具備較好的中醫(yī)基本功。病歷書(shū)寫(xiě)技能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)體系構(gòu)建010203常見(jiàn)問(wèn)題分析及改進(jìn)措施問(wèn)題病歷格式不統(tǒng)一，內(nèi)容不完整。改進(jìn)措施：制定統(tǒng)一的病歷格式和書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保病歷的完整性和規(guī)范性。問(wèn)題中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷混淆。改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)診斷的準(zhǔn)確性，避免與西醫(yī)診斷混淆，突出中醫(yī)特色。問(wèn)題治療方藥記錄不詳細(xì)。改進(jìn)措施：加強(qiáng)對(duì)治療方藥的記錄，包括方藥的組成、用法、用量等，以便進(jìn)行后續(xù)治療和評(píng)估。某患者因頭痛就診，中醫(yī)診斷為“肝陽(yáng)上亢證”，采用針灸治療，效果顯著。該病歷記錄了詳細(xì)的診斷過(guò)程和治療方法，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的思想。病例一某患者因慢性胃炎就診，中醫(yī)診斷為“脾胃虛弱證”，采用中藥治療，癥狀緩解。該病歷記錄了患者的基本情況、診斷過(guò)程