醫(yī)院醫(yī)保巡查管理制度VIP

醫(yī)院醫(yī)保巡查管理制度總則一、目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院管理制度，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)保工作的部門、科室和人員，包括醫(yī)保管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、收費(fèi)處等。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保工作的合法性和規(guī)范性。2.全面覆蓋原則：對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面巡查，不留死角，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.重點(diǎn)突出原則：針對(duì)醫(yī)保工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題和易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，加大巡查力度，加強(qiáng)管理。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過醫(yī)保巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，提出改進(jìn)措施，不斷完善醫(yī)保管理制度和服務(wù)流程，提高醫(yī)保管理水平。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)院成立醫(yī)保巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，分管副院長擔(dān)任副組長，醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)保巡查工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)保巡查工作的具體實(shí)施，制定醫(yī)保巡查工作計(jì)劃和方案，組織開展醫(yī)保巡查工作，及時(shí)匯總、分析巡查情況，提出整改意見和建議，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查。3.財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等相關(guān)部門按照各自職責(zé)，配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保巡查工作，提供相關(guān)資料和信息，協(xié)助解決巡查中發(fā)現(xiàn)的問題。巡查內(nèi)容一、醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行情況1.醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，是否存在違規(guī)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。2.醫(yī)院是否按照醫(yī)保規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，是否存在虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)?；鸬刃袨?。3.醫(yī)院是否按照醫(yī)保規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材等采購和使用管理辦法進(jìn)行采購和使用，是否存在違規(guī)采購、使用醫(yī)保目錄外藥品和醫(yī)用耗材等行為。二、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理情況1.醫(yī)院是否建立健全醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理體系，是否制定了醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，是否定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。2.醫(yī)院是否加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)管理，是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；颊咦≡褐刚?、出入院標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，是否存在掛床住院、分解住院等行為。3.醫(yī)院是否加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；颊叩挠盟幑芾恚欠駠?yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄和用藥規(guī)定，是否存在濫用抗生素、超劑量用藥等行為。4.醫(yī)院是否加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保患者的檢查檢驗(yàn)管理，是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是否存在重復(fù)檢查、過度檢查等行為。三、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理情況1.醫(yī)院是否建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度，是否加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。2.醫(yī)院是否按照醫(yī)保信息系統(tǒng)管理要求，及時(shí)準(zhǔn)確地上傳醫(yī)保患者的基本信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等，是否存在信息上傳不及時(shí)、不準(zhǔn)確等問題。3.醫(yī)院是否加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，是否存在系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)丟失等問題。四、醫(yī)保基金管理情況1.醫(yī)院是否建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫龋欠窦訌?qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾恚_保醫(yī)?；鸬陌踩屯暾?。2.醫(yī)院是否按照醫(yī)?；鸸芾硪螅皶r(shí)足額地繳納醫(yī)?；穑欠翊嬖谕锨丰t(yī)?；鸬葐栴}。3.醫(yī)院是否加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂霉芾恚瑖?yán)格控制醫(yī)?；鸬闹С龇秶椭С鰳?biāo)準(zhǔn)，是否存在超支使用醫(yī)?；鸬葐栴}。巡查方式一、日常巡查醫(yī)保管理部門定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作進(jìn)行日常巡查，重點(diǎn)巡查醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理情況、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理情況和醫(yī)保基金管理情況等。日常巡查可以采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方式進(jìn)行。二、專項(xiàng)巡查根據(jù)醫(yī)保工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題和易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，醫(yī)保管理部門不定期組織開展專項(xiàng)巡查，重點(diǎn)對(duì)某一專項(xiàng)工作進(jìn)行深入檢查和整改。專項(xiàng)巡查可以采取集中檢查、聯(lián)合檢查等方式進(jìn)行。三、重點(diǎn)巡查對(duì)于醫(yī)保工作中存在的突出問題或重大違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門可以組織開展重點(diǎn)巡查，對(duì)相關(guān)部門和科室進(jìn)行全面檢查和整改。重點(diǎn)巡查可以采取聯(lián)合審計(jì)、聯(lián)合執(zhí)法等方式進(jìn)行。巡查程序一、制定巡查計(jì)劃醫(yī)保管理部門根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保工作的實(shí)際情況，制定年度醫(yī)保巡查工作計(jì)劃和方案，明確巡查的內(nèi)容、范圍、時(shí)間、方式和人員等。二、組織實(shí)施巡查按照巡查計(jì)劃，醫(yī)保管理部門組織相關(guān)人員開展醫(yī)保巡查工作。巡查人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照巡查程序和要求進(jìn)行巡查，不得徇私舞弊、敷衍塞責(zé)。三、提出整改意見巡查人員在巡查過程中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并提出整改意見和建議。整改意見應(yīng)當(dāng)明確整改的內(nèi)容、要求、期限和責(zé)任人等。四、督促整改落實(shí)醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)將整改意見及時(shí)反饋給相關(guān)部門和科室，并督促其認(rèn)真落實(shí)整改措施。相關(guān)部門和科室應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)完成整改，并將整改情況書面報(bào)告醫(yī)保管理部門。五、跟蹤檢查驗(yàn)收醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查驗(yàn)收，確保整改措施落實(shí)到位。對(duì)于整改不到位的，應(yīng)當(dāng)