跟腱斷裂查房課件

跟腱斷裂查房跟腱斷裂是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，在查房過(guò)程中需要仔細(xì)評(píng)估患者的癥狀和體征，制定合理的治療方案。JS作者：解剖學(xué)復(fù)習(xí)骨骼系統(tǒng)下肢骨骼包括股骨、脛骨、腓骨、足骨等，構(gòu)成支撐和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。肌肉系統(tǒng)小腿肌肉負(fù)責(zé)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，參與行走、奔跑等活動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)支配小腿和足部的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，傳導(dǎo)神經(jīng)信號(hào)。血管系統(tǒng)供應(yīng)小腿和足部的血液，確保組織的營(yíng)養(yǎng)和氧氣供應(yīng)。跟腱的解剖跟腱是人體最粗大的肌腱，由腓腸肌和比目魚(yú)肌的肌腹匯合而成。跟腱連接小腿三頭肌和跟骨，主要負(fù)責(zé)踝關(guān)節(jié)的跖屈運(yùn)動(dòng)。跟腱的長(zhǎng)度約15厘米，寬約3厘米，厚度約1厘米。跟腱由三層結(jié)構(gòu)組成：外層為致密的結(jié)締組織，中間層為肌纖維束，內(nèi)層為疏松結(jié)締組織。跟腱的血供跟腱的血供主要來(lái)自脛后動(dòng)脈的分支，即跟腱動(dòng)脈。跟腱動(dòng)脈沿跟腱走行，在跟腱內(nèi)形成豐富的血管網(wǎng)。跟腱的血液供應(yīng)較差，尤其是跟腱的中央部分，血供更加貧乏，這也解釋了為什么跟腱斷裂后愈合比較慢。跟腱的血液供應(yīng)還受到年齡、活動(dòng)量和代謝狀況的影響。老年人、活動(dòng)量較少的人和患有糖尿病等代謝性疾病的人，其跟腱的血供可能較差，這使得他們更容易發(fā)生跟腱斷裂。跟腱斷裂的分類(lèi)11.完全性跟腱斷裂跟腱完全斷裂指跟腱完全斷裂，斷端分離，無(wú)法進(jìn)行主動(dòng)的踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)。22.部分性跟腱斷裂跟腱部分?jǐn)嗔咽侵父觳糠掷w維斷裂，但仍有部分纖維連接，可進(jìn)行主動(dòng)的踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)，但力量減弱。33.跟腱撕裂跟腱撕裂是指跟腱發(fā)生部分或完全斷裂，但斷裂部位沒(méi)有完全分離，可以通過(guò)手術(shù)或保守治療來(lái)修復(fù)。44.跟腱退行性變跟腱退行性變是指跟腱由于長(zhǎng)期負(fù)荷、過(guò)度使用或年齡增長(zhǎng)等原因而導(dǎo)致的退行性改變，可導(dǎo)致跟腱的強(qiáng)度和彈性下降，更容易發(fā)生斷裂。跟腱斷裂的診斷病史采集仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者受傷機(jī)制、受傷部位、癥狀、既往史、家族史等，幫助判斷跟腱斷裂的可能性。體格檢查包括視診、觸診、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，觀察跟腱部位的腫脹、壓痛、畸形，評(píng)估跟腱的完整性和功能。影像學(xué)檢查包括X線片、超聲檢查、磁共振成像，可以清晰地顯示跟腱的斷裂情況，并幫助評(píng)估斷裂程度。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、生化檢查等可排除其他疾病，必要時(shí)可進(jìn)行跟腱組織活檢以明確診斷。病史采集患者主訴詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者受傷的經(jīng)過(guò)、受傷時(shí)間、受傷部位等信息。例如，患者是否感覺(jué)到跟腱突然斷裂，以及斷裂時(shí)是否有聽(tīng)到響聲。既往史了解患者的既往病史，例如是否患有糖尿病、高血壓、心血管疾病等，這些疾病可能會(huì)影響跟腱的愈合。家族史了解患者家族中是否有跟腱斷裂的病史，因?yàn)橛行┘膊【哂羞z傳性。用藥史了解患者目前正在服用的藥物，例如抗凝藥物或糖皮質(zhì)激素，這些藥物可能會(huì)影響跟腱的愈合。理學(xué)檢查1外觀檢查觀察跟腱部位是否有腫脹、瘀斑或傷口。評(píng)估踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，以及足跟是否能正常抬起。2觸診仔細(xì)觸診跟腱，查看是否有明顯空虛感，這表明跟腱可能斷裂。同時(shí)檢查是否有壓痛，以及是否存在跟腱局部溫度升高。3特殊檢查進(jìn)行Thompsontest，即病人俯臥位，醫(yī)生用手捏住小腿肌肉，觀察足跟是否能正常抬起，如果足跟不能抬起，則提示跟腱斷裂。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查對(duì)于診斷跟腱斷裂至關(guān)重要，可以幫助確定斷裂的部位、程度和周?chē)M織情況。常用的影像學(xué)檢查方法包括：1超聲檢查簡(jiǎn)單易行、實(shí)時(shí)觀察2X線片顯示骨骼結(jié)構(gòu)，評(píng)估斷裂部位3MRI評(píng)估軟組織損傷，顯示斷裂程度超聲檢查可以清晰地顯示跟腱結(jié)構(gòu)，并能實(shí)時(shí)觀察跟腱的運(yùn)動(dòng)情況，是診斷跟腱斷裂的首選方法。X線片可以顯示跟腱斷裂的骨性改變，幫助排除其他疾病。MRI可以更詳細(xì)地顯示跟腱的結(jié)構(gòu)和周?chē)M織的損傷，更準(zhǔn)確地評(píng)估斷裂的程度。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查評(píng)估患者是否存在感染或炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可能提示感染或炎癥，而血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低可能提示貧血。生化檢查評(píng)估患者肝腎功能，電解質(zhì)平衡和血糖水平。異常結(jié)果可能提示肝臟或腎臟損傷，電解質(zhì)紊亂或糖尿病。鑒別診斷跟腱炎跟腱炎通常表現(xiàn)為跟腱疼痛和僵硬，但不伴有明顯的功能障礙。患者可能沒(méi)有明顯的損傷史。跟腱撕裂跟腱撕裂通常發(fā)生在跟腱完全斷裂之前，患者會(huì)感到跟腱疼痛，但沒(méi)有完全斷裂。跟腱周?chē)赘熘車(chē)讜?huì)導(dǎo)致跟腱疼痛和腫脹，但不會(huì)導(dǎo)致跟腱功能障礙。跟骨骨折跟骨骨折可能導(dǎo)致跟腱疼痛和腫脹，并且會(huì)影響足部活動(dòng)。跟腱斷裂的分期跟腱斷裂的嚴(yán)重程度可分為三個(gè)分期：輕度、中度和重度。輕度跟腱斷裂是指跟腱部分?jǐn)嗔?，患者通常只有輕微的疼痛和腫脹，可以進(jìn)行保守治療。中度跟腱斷裂是指跟腱完全斷裂，但斷裂的端頭仍有部分連接，患者會(huì)有明顯的疼痛和腫脹，需要進(jìn)行手術(shù)治療。重度跟腱斷裂是指跟腱完全斷裂，斷裂的端頭完全分離，患者會(huì)有劇烈的疼痛和腫脹，需要立即進(jìn)行手術(shù)治療。跟腱斷裂的治療原則早期診斷盡早確診跟腱斷裂，明確斷裂程度。及時(shí)采取治療措施，避免延遲治療導(dǎo)致預(yù)后不良。功能恢復(fù)以恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能為目標(biāo)，結(jié)合患者的具體情況選擇治療方案，并制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃。個(gè)體化治療根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、運(yùn)動(dòng)水平、斷裂部位、斷裂程度等因素制定個(gè)性化的治療方案。術(shù)后管理術(shù)后需密切觀察患者恢復(fù)情況，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，并進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練。保守治療適應(yīng)癥跟腱斷裂的保守治療主要適用于一些特殊情況，例如：老年患者、合并嚴(yán)重疾病、不愿意接受手術(shù)的患者等。方法保守治療主要包括：石膏固定、支具固定、藥物治療等。石膏固定或支具固定可以有效地固定踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)跟腱愈合。藥物治療主要用于緩解疼痛和炎癥。手術(shù)治療手術(shù)操作跟腱斷裂需要手術(shù)治療，由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生進(jìn)行。手術(shù)通過(guò)縫合斷裂的跟腱來(lái)恢復(fù)其完整性。手術(shù)過(guò)程手術(shù)通常在局部麻醉下進(jìn)行，并采用微創(chuàng)技術(shù)，以減少創(chuàng)傷和恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后康復(fù)手術(shù)后，患者需要佩戴石膏或支具固定，并進(jìn)行嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)跟腱的功能。手術(shù)方式選擇11.開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù)是傳統(tǒng)方法，涉及切開(kāi)跟腱進(jìn)行修復(fù)，適用于大部分跟腱斷裂患者。22.微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)通過(guò)小切口進(jìn)行跟腱修復(fù)，減少創(chuàng)傷，適用于部分患者。33.自體肌腱移植適用于跟腱缺損較大的患者，使用患者自身的肌腱進(jìn)行修復(fù)。44.人工腱修復(fù)對(duì)于跟腱缺損嚴(yán)重或無(wú)法使用自體肌腱的患者，可以使用人工腱材料修復(fù)。手術(shù)技巧切口設(shè)計(jì)沿跟腱中線做縱行切口，長(zhǎng)度約4-5厘米。注意避開(kāi)周?chē)芎蜕窠?jīng)。顯露跟腱仔細(xì)分離跟腱周?chē)M織，充分顯露斷裂端，注意保護(hù)周?chē)芎蜕窠?jīng)。跟腱修復(fù)選擇合適的縫合材料，使用非吸收性縫線進(jìn)行縫合，并確保縫合牢固。術(shù)后處理術(shù)后將足部固定于跖屈位，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌凸潭?，防止傷口感染和愈合不良。術(shù)后處理固定術(shù)后應(yīng)保持足部固定，防止傷口張開(kāi)。患者應(yīng)避免負(fù)重，使用拐杖或輪椅輔助行走。冰敷術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)每隔2小時(shí)進(jìn)行冰敷，每次15-20分鐘，以減輕疼痛和腫脹。藥物治療術(shù)后可服用止痛藥和抗生素，以控制疼痛和預(yù)防感染。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者情況調(diào)整用藥方案。并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前預(yù)防患者術(shù)前需做好充分的準(zhǔn)備。應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，了解患者的身體狀況。醫(yī)生應(yīng)告知患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)中預(yù)防術(shù)中應(yīng)注意無(wú)菌操作，避免感染。使用合適的器械，減少組織損傷。術(shù)中嚴(yán)格控制出血，防止血腫形成。同時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)周?chē)M織，減少術(shù)后疼痛。術(shù)后預(yù)防術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)跟腱愈合，防止粘連。醫(yī)生應(yīng)定期復(fù)查患者，觀察傷口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。生活習(xí)慣調(diào)整患者應(yīng)戒煙戒酒，避免過(guò)度勞累，保持良好的生活習(xí)慣。同時(shí)，應(yīng)控制體重，減少對(duì)跟腱的負(fù)荷。康復(fù)訓(xùn)練早期康復(fù)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)腫脹消退，預(yù)防瘢痕粘連。中期康復(fù)加強(qiáng)肌肉力量和耐力訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)負(fù)重，恢復(fù)正常步行功能。后期康復(fù)進(jìn)行跳躍、奔跑等功能性訓(xùn)練，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力，重返日常生活和運(yùn)動(dòng)。預(yù)后評(píng)估11.恢復(fù)程度跟腱斷裂后恢復(fù)程度取決于治療方法，患者年齡和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的積極性。22.功能恢復(fù)大多數(shù)患者可以恢復(fù)到術(shù)前功能，但部分患者可能存在輕微的活動(dòng)受限或疼痛。33.運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)員的恢復(fù)時(shí)間可能更長(zhǎng)，恢復(fù)到完全運(yùn)動(dòng)能力需要更長(zhǎng)時(shí)間，可能需要進(jìn)行更強(qiáng)化的康復(fù)訓(xùn)練。44.生活質(zhì)量對(duì)于日常生活活動(dòng)受限的患者，跟腱斷裂會(huì)影響生活質(zhì)量，需要進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練，提升生活質(zhì)量。典型病例分享一位60歲男性患者，因右足跟疼痛伴行走困難1個(gè)月就診?；颊咴V1個(gè)月前不慎跌倒，未明確受傷部位，但出現(xiàn)右足跟疼痛，行走困難。體檢發(fā)現(xiàn)右足跟部腫脹，壓痛明顯，跟腱可觸及明顯凹陷?；颊咝凶愀鶻線片檢查，結(jié)果顯示跟腱斷裂?；颊呓邮苁中g(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。該病例提醒我們，跟腱斷裂需盡早診斷和治療，以免延誤病情。常見(jiàn)并發(fā)癥傷口感染術(shù)后傷口感染是跟腱斷裂手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一?；颊呖赡艹霈F(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀。跟腱再次斷裂跟腱再次斷裂是手術(shù)后的一種潛在風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生在恢復(fù)階段或活動(dòng)量增加時(shí)。跟腱粘連跟腱粘連是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響患者功能恢復(fù)。踝關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬是常見(jiàn)并發(fā)癥，可能由術(shù)后固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或康復(fù)訓(xùn)練不足引起。并發(fā)癥處理術(shù)后感染及時(shí)處理感染灶，使用抗生素控制感染，必要時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)引流。跟腱再斷裂建議再次手術(shù)修復(fù)，術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，避免過(guò)度負(fù)重。神經(jīng)損傷早期進(jìn)行康復(fù)治療，如理療、針灸等，必要時(shí)行手術(shù)修復(fù)。血管損傷根據(jù)情況采取止血、血管縫合或血管重建手術(shù)，必要時(shí)進(jìn)行截肢。預(yù)防措施運(yùn)動(dòng)前熱身運(yùn)動(dòng)前充分熱身，使肌肉和肌腱得到充分的預(yù)熱，避免突然的劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致跟腱損傷。輕柔的拉伸運(yùn)動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)的背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)。動(dòng)態(tài)的熱身運(yùn)動(dòng)，如慢跑、跳繩等。運(yùn)動(dòng)中注意保護(hù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，注意保護(hù)跟腱，避免過(guò)度負(fù)荷和突然的沖擊，尤其是跳躍、跑步和快速轉(zhuǎn)向等動(dòng)作。選擇合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量。避免在疲勞狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中及時(shí)補(bǔ)充水分，避免脫水?？偨Y(jié)治療方案保守治療或手術(shù)治療，根據(jù)患者情況選擇。術(shù)后康復(fù)術(shù)后早期進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，并逐步進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。預(yù)后良好大多數(shù)患者術(shù)后可以恢復(fù)正常功能，但需注意預(yù)防再次損傷。問(wèn)題討論跟腱斷裂的治療方式選擇，保守治療還是手術(shù)治療，如何判斷？跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，如何制定科學(xué)合理的訓(xùn)練計(jì)劃？跟腱斷裂術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些，如何預(yù)防？跟腱斷裂患者的預(yù)后如何，哪些因素會(huì)影響預(yù)后？參考文獻(xiàn)11.《運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》第4版，人民衛(wèi)生出版社，2018年。22.《跟腱斷裂