醫(yī)院感染中心管理制度VIP

醫(yī)院感染中心管理制度總則一、目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院感染中心及全院各科室、部門。三、管理原則1.預(yù)防為主：樹立“人人都是感染控制實(shí)踐者”的理念，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防工作，將醫(yī)院感染的預(yù)防貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過程。2.分級(jí)管理：實(shí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科、科室感染管理小組三級(jí)管理體系，明確各層級(jí)的職責(zé)和權(quán)限。3.全員參與：醫(yī)院全體員工均應(yīng)參與醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作，履行各自的職責(zé)和義務(wù)。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染管理水平。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)組成：由院長、分管副院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、總務(wù)科等部門負(fù)責(zé)人組成。職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。定期研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。組織開展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和教育。2.感染管理科職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。對(duì)全院各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查和監(jiān)督。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例，開展醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理。對(duì)醫(yī)院消毒、隔離、無菌操作等技術(shù)措施進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制知識(shí)的培訓(xùn)和教育，提高全院?jiǎn)T工的醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建工程的設(shè)計(jì)和竣工驗(yàn)收，提出醫(yī)院感染防控的意見和建議。3.科室感染管理小組組成：由科室主任、護(hù)士長及本科室感控醫(yī)生、感控護(hù)士等組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度和工作流程，并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和教育。監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和工作流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。配合感染管理科開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和暴發(fā)事件的調(diào)查處理工作。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置等工作。醫(yī)院感染管理的組織與實(shí)施一、人員管理1.醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入新入職醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員由派出科室負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，考核合格后方可進(jìn)入本院工作。2.人員培訓(xùn)醫(yī)院感染管理科每年制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生等?？剖颐吭陆M織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合本科室實(shí)際工作情況進(jìn)行。3.人員考核醫(yī)院感染管理科每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理知識(shí)考核，考核結(jié)果納入個(gè)人績效考核。科室每月對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理工作考核，考核結(jié)果與科室績效考核掛鉤。二、環(huán)境管理1.建筑布局醫(yī)院的建筑布局應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求，做到分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。醫(yī)院分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)之間應(yīng)設(shè)置緩沖區(qū)，并有實(shí)際屏障。醫(yī)院的手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門的建筑布局應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求。2.環(huán)境衛(wèi)生醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。清潔區(qū)應(yīng)每日進(jìn)行清潔和消毒，潛在污染區(qū)和污染區(qū)應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行清潔和消毒。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的管理，定期對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行清洗和消毒，保持空氣流通。3.醫(yī)療廢物管理醫(yī)院應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置。醫(yī)療廢物的收集、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求，防止醫(yī)療廢物的泄漏和擴(kuò)散。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物暫存處的管理，定期對(duì)醫(yī)療廢物暫存處進(jìn)行清潔和消毒，防止醫(yī)療廢物滋生細(xì)菌和病毒。三、消毒隔離管理1.消毒隔離措施醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的診療活動(dòng)和感染風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的消毒隔離措施。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸污染物品后等應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械、器具和物品的消毒管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度，確保醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌效果。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門的消毒隔離管理，定期對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行消毒和空氣監(jiān)測(cè)，確保重點(diǎn)部門的消毒隔離效果。2.隔離措施醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的感染情況和傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。對(duì)傳染病患者應(yīng)按照傳染病防治法的規(guī)定進(jìn)行隔離治療，對(duì)疑似傳染病患者應(yīng)進(jìn)行隔離觀察。對(duì)感染患者和非感染患者應(yīng)分室安置，對(duì)特殊感染患者應(yīng)單獨(dú)安置。隔離病房應(yīng)設(shè)有專用的衛(wèi)生間和洗手設(shè)施，隔離病房的空氣、物體表面等應(yīng)定期進(jìn)行消毒。四、無菌操作管理1.無菌技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，確保無菌操作的正確性和有效性。進(jìn)行無菌操作前，應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒，穿戴無菌工作服、口罩、帽子、手套等無菌用品。無菌物品應(yīng)存放在無菌物品存放區(qū)，保持無菌物品的清潔和干燥，定期進(jìn)行消毒和更換。進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)避免無菌物品受到污染，如發(fā)現(xiàn)無菌物品受到污染應(yīng)立即更換。2.無菌物品管理醫(yī)院應(yīng)建立無菌物品管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品的采購、儲(chǔ)存、發(fā)放和使用等環(huán)節(jié)的管理。無菌物品應(yīng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，采購時(shí)應(yīng)選擇具有資質(zhì)的供應(yīng)商。無菌物品應(yīng)存放在專用的無菌物品存放區(qū)，保持無菌物品的清潔和干燥，定期進(jìn)行消毒和更換。發(fā)放無菌物品時(shí)，應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則，確保無菌物品的質(zhì)量和有效期。五、手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生設(shè)施醫(yī)院應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施，包括洗手池、洗手液、干手設(shè)施等。洗手池應(yīng)設(shè)置在方便醫(yī)務(wù)人員使用的位置，洗手池的數(shù)量應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量進(jìn)行合理配置。洗手液應(yīng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，干手設(shè)施應(yīng)采用一次性紙巾或干手器。2.手衛(wèi)生方法醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的洗手方法和手消毒方法，洗手時(shí)應(yīng)使用洗手液，揉搓時(shí)間不少于15秒，用流動(dòng)水沖洗干凈。手消毒時(shí)應(yīng)使用手消毒劑，揉搓時(shí)間不少于15秒，待手消毒劑自然干燥后再進(jìn)行操作。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸污染物品后等應(yīng)及時(shí)洗手或進(jìn)行手消毒。3.手衛(wèi)生監(jiān)督與考核醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況納入個(gè)人績效考核，對(duì)洗手依從性好、手衛(wèi)生效果好的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)洗手依從性差、手衛(wèi)生效果差的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評(píng)和教育。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告一、監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體耐藥情況等。2.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括紫外線燈輻照強(qiáng)度、壓力蒸汽滅菌效果、化學(xué)消毒劑濃度等。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保環(huán)境清潔衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的細(xì)菌菌落總數(shù)。二、監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)生應(yīng)按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，并填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期收集醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。2.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)紫外線燈輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)采用紫外線強(qiáng)度計(jì)進(jìn)行檢測(cè)，每年至少監(jiān)測(cè)一次。壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)應(yīng)采用生物指示劑或化學(xué)指示劑進(jìn)行檢測(cè)，每月至少監(jiān)測(cè)一次?；瘜W(xué)消毒劑濃度監(jiān)測(cè)應(yīng)采用化學(xué)消毒劑濃度測(cè)定儀進(jìn)行檢測(cè)，每周至少監(jiān)測(cè)一次。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)空氣監(jiān)測(cè)應(yīng)采用空氣采樣器進(jìn)行檢測(cè)，每月至少監(jiān)測(cè)一次。物體表面監(jiān)測(cè)應(yīng)采用涂抹法進(jìn)行檢測(cè)，每月至少監(jiān)測(cè)一次。醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)應(yīng)采用涂抹法進(jìn)行檢測(cè)，每月至少監(jiān)測(cè)一次。三、報(bào)告與處理1.醫(yī)院感染病例報(bào)告臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)立即填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和登記，并在2小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對(duì)于疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件，臨床醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查和處理，并在2小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。2.消毒滅菌效果報(bào)告消毒供應(yīng)中心應(yīng)定期向醫(yī)院感染管理科報(bào)告消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)進(jìn)行匯總和分析，并將結(jié)果反饋給消毒供應(yīng)中心。對(duì)于消毒滅菌效果不合格的物品，應(yīng)立即停止使用，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)報(bào)告醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行匯總和分析，并將結(jié)果反饋給相關(guān)科室和部門。對(duì)于環(huán)境衛(wèi)生學(xué)不合格的區(qū)域，應(yīng)立即采取整改措施，加強(qiáng)清潔和消毒，確保環(huán)境清潔衛(wèi)生。醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處理一、調(diào)查與處理原則1.及時(shí)報(bào)告：一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科和上級(jí)衛(wèi)生行政部門。2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、波及范圍等情況。3.控制措施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，及時(shí)采取有效的控制措施，防止事件的進(jìn)一步擴(kuò)散。4.標(biāo)本采集：采集患者的血液、尿液、分泌物等標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，明確病原體。5.治療與護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療和護(hù)理，提高患者的治愈率和生存率。6.整改措施：針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)制定整改措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，防止類似事件的再次發(fā)生。二、調(diào)查與處理程序1.初步判斷：臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例數(shù)突然增加或出現(xiàn)不明原因的感染病例時(shí)，應(yīng)初步判斷是否為醫(yī)院感染暴發(fā)事件，并立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。2.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、波及范圍等情況。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員應(yīng)佩戴個(gè)人防護(hù)用品，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。3.確認(rèn)診斷：對(duì)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件的患者，應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，明確病原體。病原學(xué)檢測(cè)應(yīng)采用多種方法，如細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離、血清學(xué)檢測(cè)等。4.控制措施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，及時(shí)采取有效的控制措施，防止事件的進(jìn)一步擴(kuò)散?？刂拼胧┌ǜ綦x患者、加強(qiáng)消毒隔離、暫停相關(guān)診療活動(dòng)等。5.治療與護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療和護(hù)理，提高患者的治愈率和生存率。治療與護(hù)理應(yīng)根據(jù)病原體的特點(diǎn)和患者的病情進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理和支持。6.整改措施：針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)