胃癌根治術(shù)操作步驟詳解VIP

胃癌根治術(shù)操作步驟詳解2025年最新手術(shù)技術(shù)解讀，依據(jù)中國及國際臨床共識。圖文結(jié)合，突出關(guān)鍵要點(diǎn)。本詳解旨在幫助外科醫(yī)生深入理解胃癌根治術(shù)的每一步驟。作者：術(shù)前評估與準(zhǔn)備全身狀況評估進(jìn)行全身麻醉前完成常規(guī)術(shù)前化驗(yàn)。檢查各項(xiàng)指標(biāo)確保手術(shù)安全。腫瘤評估確定腫瘤位置及臨床分期。評估是否適合根治手術(shù)。轉(zhuǎn)移檢查全面評估肝臟和腹腔是否存在轉(zhuǎn)移。確定手術(shù)策略與范圍。患者體位與麻醉方法標(biāo)準(zhǔn)體位患者采取平臥分腿位。這有利于術(shù)者和助手站位。雙臂外展固定，保證手術(shù)操作空間充分。麻醉要點(diǎn)氣管內(nèi)插管全身麻醉。維持適當(dāng)肌肉松弛度，有利于手術(shù)操作。術(shù)前監(jiān)測建立心電、血壓、血氧持續(xù)監(jiān)測。確保手術(shù)安全。體溫管理采用加溫毯和液體加溫裝置。防止低體溫并發(fā)癥。手術(shù)入路：開腹與腹腔鏡選擇手術(shù)入路決策基于腫瘤位置、分期和患者情況微創(chuàng)腹腔鏡減輕創(chuàng)傷，加速康復(fù)傳統(tǒng)開腹復(fù)雜病例的可靠選擇腹腔鏡手術(shù)需維持腹壓在12-15mmHg。合理布局腹腔鏡端口，確保器械操作便捷。腹腔探查系統(tǒng)檢查探查肝臟、橫膈、大網(wǎng)膜及盆腔。尋找任何轉(zhuǎn)移灶或異常。影像輔助必要時使用腹腔鏡超聲。評估肝臟深部病變。腹水處理若存在腹水需送檢細(xì)胞學(xué)檢查。評估是否存在癌細(xì)胞播散。系統(tǒng)全面的腹腔探查是胃癌根治術(shù)的重要第一步。這決定了后續(xù)手術(shù)方案。胃部腫瘤定位胃鏡輔助術(shù)中胃鏡直接觀察腫瘤位置。準(zhǔn)確定位小病灶。安全切緣明確近遠(yuǎn)端切緣距離。早期癌≥2cm，晚期癌≥5cm。標(biāo)記技術(shù)使用亞甲藍(lán)或墨汁標(biāo)記。確保術(shù)中能清晰識別切除范圍。網(wǎng)膜及大網(wǎng)膜切除起始點(diǎn)從橫結(jié)腸中點(diǎn)開始分離。建立合適解剖層次。血管控制依次處理網(wǎng)膜血管。使用超聲刀減少出血。保護(hù)結(jié)腸精細(xì)分離大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸。防止腸壁損傷。完整切除整塊切除大網(wǎng)膜。遵循無瘤手術(shù)原則。血管處理與分離胃網(wǎng)膜右血管處理分離并結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管。小心避免胰頭部損傷。胃網(wǎng)膜左血管處理識別并離斷胃網(wǎng)膜左血管。注意與脾臟關(guān)系。胃短血管處理謹(jǐn)慎分離胃短血管。從下到上逐一結(jié)扎切斷。胰腺邊界顯露充分暴露胰腺上緣。為后續(xù)淋巴結(jié)清掃做準(zhǔn)備。淋巴結(jié)清掃總原則整塊切除胃及周圍淋巴結(jié)組織整體切除。避免分割標(biāo)本。無瘤操作防止腫瘤細(xì)胞播散。術(shù)中不暴露腫瘤表面。分級清掃根據(jù)癌癥分期選擇D1或D2清掃。個體化治療策略。精準(zhǔn)解剖遵循解剖間隙分離。減少出血和組織損傷。1級淋巴結(jié)清掃（D1）6個淋巴結(jié)組數(shù)主要包括胃旁第1站淋巴結(jié)15+淋巴結(jié)數(shù)量至少清掃15枚以上淋巴結(jié)3cm清掃范圍腫瘤周圍約3厘米范圍內(nèi)淋巴組織D1淋巴結(jié)清掃適用于部分早期胃癌。主要清掃胃周圍第1站淋巴結(jié)。2級淋巴結(jié)清掃（D2）D2淋巴結(jié)清掃是標(biāo)準(zhǔn)治愈性手術(shù)要求。包括胃周外更廣泛的淋巴結(jié)組。淋巴結(jié)清掃順序策略14v組淋巴結(jié)上腸系膜靜脈旁淋巴結(jié)6組淋巴結(jié)幽門下淋巴結(jié)5組淋巴結(jié)幽門上淋巴結(jié)8a、9、7組淋巴結(jié)肝總動脈、腹腔干和左胃動脈淋巴結(jié)幽門區(qū)與胃小彎處理幽門區(qū)顯露分離胃十二指腸韌帶。顯露幽門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。胃小彎處理沿胃小彎切斷胃小網(wǎng)膜。保護(hù)肝左葉及小網(wǎng)膜囊。神經(jīng)血管保護(hù)識別并保護(hù)肝固有動脈。防止意外損傷。淋巴結(jié)清掃徹底清掃3、5組淋巴結(jié)。確保無殘留。十二指腸切斷1解剖暴露充分顯露十二指腸第一部分。確認(rèn)切斷位置。2血管處理離斷十二指腸動脈分支。確保血運(yùn)良好。3切斷方式使用線性切割吻合器或手工縫合。距幽門2cm處切斷。胃切除部位判定腫瘤定位準(zhǔn)確確定腫瘤上下緣位置安全距離晚期胃癌預(yù)留5cm以上安全切緣功能保留早期癌可更保留胃組織切緣確認(rèn)必要時行術(shù)中快速冰凍病理胃游離與切斷技術(shù)系統(tǒng)游離循胃周系膜層次完全游離胃體。確保各韌帶完全離斷。切斷準(zhǔn)備確定切斷線后，在胃前壁做小切口。以便置入切割吻合器鉗口。執(zhí)行切斷使用線性切割吻合器沿預(yù)定切線切斷胃體。檢查切緣完整性。標(biāo)本取出及切緣檢查標(biāo)本取出技術(shù)切開上腹正中小切口。取出胃及大網(wǎng)膜標(biāo)本。使用標(biāo)本袋或塑料膜保護(hù)切口。防止瘤細(xì)胞種植。腹腔鏡手術(shù)可擴(kuò)大臍部切口取標(biāo)本開腹手術(shù)直接經(jīng)主切口取出切緣檢查步驟迅速送檢近遠(yuǎn)端切緣等待冰凍切片結(jié)果根據(jù)結(jié)果決定是否擴(kuò)大范圍全胃切除相關(guān)要點(diǎn)食管切斷在膈肌裂孔下方2-3cm處切斷食管。確保足夠切緣。范圍確定切除對象包括胃全體及部分食管/十二指腸。全面淋巴結(jié)清掃。脾臟處理近端胃癌可能需要聯(lián)合脾切除。評估腫瘤侵犯情況。神經(jīng)保護(hù)盡可能保留肝胃韌帶內(nèi)的迷走神經(jīng)肝支。避免術(shù)后肝功能損傷。胃食管吻合準(zhǔn)備（全胃切除）食管游離充分游離下段食管。確保足夠長度用于吻合。切斷與荷包切斷下段食管后荷包縫合。預(yù)留足夠組織抓握吻合器。吻合器準(zhǔn)備置入吻合器蘑菇頭至食管殘端。系緊荷包線固定。食管荷包縫合是關(guān)鍵步驟。它直接影響吻合質(zhì)量和術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險。胃腸重建方式概述重建方式適應(yīng)癥主要優(yōu)點(diǎn)主要缺點(diǎn)BillrothI遠(yuǎn)端胃切除生理性重建張力大時不適用BillrothII中遠(yuǎn)段胃癌操作簡便膽汁反流風(fēng)險高Roux-en-Y全胃切除避免反流操作復(fù)雜重建方式選擇需考慮腫瘤部位、范圍及患者一般狀況。兼顧腫瘤根治性與生活質(zhì)量。BillrothI吻合（胃十二指腸吻合）1選擇標(biāo)準(zhǔn)適合遠(yuǎn)端胃癌。要求十二指腸有足夠活動度。2執(zhí)行方法可選用吻合器或手工縫合。確保吻合口直徑適宜。3關(guān)鍵要點(diǎn)需保證吻合口張力小、血供良好。避免吻合口狹窄。BillrothII吻合（遠(yuǎn)端胃空腸吻合）吻合位置胃大彎側(cè)與空腸吻合?？漳c距十二指腸懸韌帶約15-20厘米。腸袢路徑可選前結(jié)腸或后結(jié)腸路徑。前結(jié)腸路徑操作更簡便。系膜處理關(guān)閉系膜缺損。預(yù)防內(nèi)疝形成，避免腸梗阻并發(fā)癥。Roux-en-Y吻合（胃空腸或食管空腸）空腸斷離距十二指腸懸韌帶15-20cm處斷離空腸胃腸吻合胃或食管與遠(yuǎn)端空腸吻合2腸腸吻合近端空腸與遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合3系膜閉合關(guān)閉所有系膜縫隙防止內(nèi)疝手助/腹腔鏡輔助吻合技巧取標(biāo)本技術(shù)腹腔鏡手術(shù)通過小切口取標(biāo)本。使用塑料袋保護(hù)切口防污染。小切口同時可用于輔助復(fù)雜吻合操作。減少純腹腔鏡操作難度。吻合器技術(shù)腔鏡下操作圓形或線性吻合器。需豐富經(jīng)驗(yàn)保證吻合質(zhì)量。手工縫合復(fù)雜情況下采用手工縫合?？赏ㄟ^小切口或純腹腔鏡完成。吻合口檢查完成后立即檢查吻合口。確保無出血、無狹窄。加強(qiáng)吻合口處理常規(guī)加強(qiáng)吻合完成后常規(guī)串聯(lián)加強(qiáng)縫合。特別加固薄弱區(qū)域。使用3-0絲線間斷縫合確保咬合足夠組織大網(wǎng)膜包裹可用大網(wǎng)膜包裹吻合口。增加血供并形成物理屏障。選取血供良好大網(wǎng)膜輕柔縫合固定位置引流管放置在吻合口附近放置引流管。早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。放置合適引流管型號確保引流通暢有效止血與腹腔清洗系統(tǒng)檢查徹底檢查所有操作區(qū)域。特別關(guān)注血管結(jié)扎處和吻合口?；顒有猿鲅幚戆l(fā)現(xiàn)活動性出血點(diǎn)立即處理。根據(jù)情況選擇電凝、縫扎或血管夾。腹腔沖洗用溫生理鹽水徹底沖洗腹腔。清除殘留血液和組織碎片。吸引與干燥徹底吸凈腹腔積液。確保腹腔干燥清潔。腹腔及引流安置引流管選擇根據(jù)情況選擇適當(dāng)引流管。閉式負(fù)壓或被動引流系統(tǒng)均可。放置位置常規(guī)在吻合口附近放置主引流管。必要時增加盆腔引流管。固定方法皮膚處妥善固定引流管。防止脫出或移位影響引流效果。關(guān)閉切口與術(shù)后處理系統(tǒng)清點(diǎn)關(guān)腹前清點(diǎn)器械、紗布、針頭。確保無遺留物。分層關(guān)閉按解剖層次逐層關(guān)閉切口。腹壁各層縫合嚴(yán)密。皮膚縫合美觀縫合皮膚?？蛇x用皮內(nèi)縫合或間斷縫合。術(shù)后交接詳細(xì)記錄術(shù)中情況。向接班醫(yī)生交接重點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防要點(diǎn)精細(xì)手術(shù)技術(shù)根本預(yù)防措施預(yù)防性抗生素減少