子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識（2025年）解讀

子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診

療臨床實(shí)踐專家共識解讀4復(fù)發(fā)性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性子宮頸癌的診治2

早期子宮頸癌治療中的特殊情況3

局部晚期子宮頸癌的診治1

子宮頸癌的診斷及評估子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀子宮頸癌是全球女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率位列全球女性惡性腫瘤的第4位。全球子宮頸癌年新

發(fā)病例為661021例，死亡348189例。在中國，子宮頸癌在女性惡性腫瘤中的發(fā)病率和死亡率位列第5位，每年新發(fā)病例為15.07萬例，死亡5.57萬例，發(fā)病

率和死亡率分別占全世界子宮頸癌的22.8%和16.0%。隨著人乳頭狀瘤病毒疫苗的使用和子宮頸癌篩查的普及推廣，我國子宮頸癌的防控取得了有效進(jìn)展，但其發(fā)病率和

死亡率仍居高不下，嚴(yán)重威脅我國女性的健康和生命質(zhì)量。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀近年來，分子生物學(xué)診療手段不斷進(jìn)展，靶向治療藥物層出不窮，放療技術(shù)更新迭代，這些新方法都為臨床治療子宮頸癌帶來了新的機(jī)遇。隨之而來的，技術(shù)革新

時(shí)代中臨床醫(yī)師如何針對子宮頸癌開展全面準(zhǔn)確的

臨床診療將面臨更多的挑戰(zhàn)。在應(yīng)對子宮頸癌的復(fù)雜問題時(shí)，MDT

協(xié)作診療能夠發(fā)揮綜合性優(yōu)勢，已成為子宮頸癌臨床診療中一種重要

的模式。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀本共識的制定流程及方法：本共識的專家組由38位子宮頸癌診療相關(guān)領(lǐng)域的專家組成(成員名單見文末),專家們被分配到4個(gè)不同主題的工作小組中，每個(gè)小組負(fù)責(zé)不同的診療主題。4個(gè)主題包括：(1)子宮頸癌的診斷及評估；(2)早期子宮癌治療中的特殊情況；(3)局部晚期子宮頸癌的診治；(4)復(fù)發(fā)性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性子宮頸癌的診治。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀本共識在全體專家參與的首次專題討論會上確定每個(gè)主題領(lǐng)域?qū)?yīng)的臨床相關(guān)問題。之后，每個(gè)工作小組負(fù)責(zé)檢索并整理主題相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)統(tǒng)一采用根據(jù)問題的相關(guān)人群、干預(yù)方案、研究設(shè)計(jì)在中文數(shù)據(jù)庫(知網(wǎng)、維普網(wǎng))及英文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，發(fā)表時(shí)間范圍主要限定在近10年內(nèi)。在形成對每個(gè)問題的初步建議后，對證據(jù)的等級(表1)進(jìn)行判定。表

1

證據(jù)等級及其描述證據(jù)等級描述I級Ⅲ期隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)和(或)系統(tǒng)評價(jià)、薈萃分析Ⅱ

級前瞻性的臨床研究或小型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)Ⅲ級病例報(bào)告或廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀針對每項(xiàng)推薦意見，工作小組進(jìn)行了投票，以確定小組成員的共識度。最后，召開由全體專家參與的第3次專題討論會，通過討論和投票結(jié)果(包括同意、不同意、棄權(quán)),最終確定每項(xiàng)推薦意見的證據(jù)級別及

專家共識度。專家共識度描述A強(qiáng)烈推薦：高級別證據(jù)支持臨床獲益B一般推薦：高或中等級別證據(jù)支持有限的臨床

獲益C選擇性推薦：無充分證據(jù)證明臨床獲益或者獲益

無法超過風(fēng)險(xiǎn)(不良事件、花費(fèi)等)D一般不推薦：中等級別證據(jù)證明不良臨床結(jié)局E絕對不推薦：高級別證據(jù)證明不良臨床結(jié)局之后，每個(gè)工作小組將建議提交由全體專家參與的第2次專題討論會，并根據(jù)需要進(jìn)行修改；參考?xì)W洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會歐洲婦科腫瘤學(xué)會/歐洲放射腫瘤學(xué)會的改編版本定義專家共識度見表2。表2

專家共識度及其描述子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀第一部分：子宮頸癌的診斷及評估臨床表現(xiàn)及婦科檢查子宮頸癌的典型癥狀是性交后陰道流血及間歇性陰道流血，多數(shù)患者在就診時(shí)并無明顯癥狀，疾病晚期階段，根據(jù)病灶浸潤范圍及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如血尿、肛門墜脹、便秘、便血、貧血、下肢水腫、疼痛等，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎盂積水、腎功能衰竭、惡液質(zhì)等

。婦科檢查方面，早期患者的子宮頸外觀可呈正常或呈糜爛樣改變，需要結(jié)合子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或HPV

檢測情況進(jìn)行陰道鏡活檢；疾病進(jìn)展后子宮頸可呈糜爛狀、糟脆菜花樣、潰瘍火山口樣改變，伴有觸血。子宮頸腺癌患者的子宮頸外觀通常光滑，呈桶狀增粗，質(zhì)地堅(jiān)硬。腫瘤侵犯宮旁組織至主韌帶、宮骶韌帶，可使其增厚、李縮，形成團(tuán)塊狀伸向盆壁或達(dá)到盆壁并固定；侵犯陰道，可導(dǎo)致陰道穹隆變淺或消失，組織增厚、質(zhì)地脆硬；侵犯直腸，可通過三合診捫及子宮頸腫瘤、盆底腫物或直腸內(nèi)病灶。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀問題1:擬診子宮頸癌時(shí)婦科檢查需記錄的

內(nèi)容?推薦意見：雙合診或三合診檢查后，需記錄子宮頸病變的位置、大小、形態(tài)，陰道累及程

度，子宮體的大小和位置，是否存在宮旁浸潤、宮旁浸潤是否達(dá)盆壁、附件情況、直腸黏

膜情況、淺表淋巴結(jié)有無腫大等。(證據(jù)等

級：Ⅱ級；專家共識度：A)臨床表現(xiàn)及婦科檢查子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀影像學(xué)評估1.子宮頸癌的影像學(xué)評估：對于初診子宮頸癌，盆腔增強(qiáng)磁共振成像檢查是評估原發(fā)性腫瘤最大徑>10mm

的最佳影像學(xué)檢查方式，可以準(zhǔn)確評估腫瘤大小、宮旁浸潤、盆壁受累和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對于Ib

期

及以上子宮頸癌的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%。彌散加權(quán)成像結(jié)合相應(yīng)的表觀彌散系數(shù)對子宮頸癌病灶的檢測及定性評估有重要價(jià)值。>評估是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，CT、

正電子發(fā)射體層攝影-CT

和MRI

檢查均可提供有效診斷信息，其敏感度和特異度分別為51%和87%:57%和95%,57%和93%。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀影像學(xué)評估CT

檢查對于Ⅲb～I(xiàn)Vb期子宮頸癌的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)92%,尤其在評估輸尿管、盆壁、膀胱、直腸受累及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面PET-MRI

檢查目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床，但研究表明

其對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均超過單獨(dú)使用MRI檢查。評估子宮頸癌放化療的療效時(shí)，可使用盆腔增強(qiáng)MRI

、PET-CT檢查結(jié)合婦科檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪觀察。MRI檢查的功能圖像可能有助于鑒別放化療后的殘留病灶及纖維

化。PET-CT檢查對放化療后殘留病灶的檢測性能優(yōu)于MRI

檢查。胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT檢查可用于評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的治療反應(yīng)。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀評估子宮頸癌復(fù)發(fā)時(shí)，

PET-CT

檢查有助于發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。盆腔增強(qiáng)MRI

檢查可用于評估局部復(fù)發(fā)情況。胸、腹、盆增強(qiáng)CT

檢查可用于已

知遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的評估。MRI檢查聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像和DWI有助于檢測復(fù)發(fā)性腫瘤，并能夠與放療后改變相鑒別。PET-MRI

檢查具有同時(shí)評估基于PET和MRI檢查的功能生物標(biāo)志物的潛力，可以用于評估已知或可疑復(fù)發(fā)病灶。2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)評估：影像學(xué)腫大淋巴結(jié)的定義是淋巴結(jié)短徑>10mm,高度懷疑為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。其他有助于診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的影像形態(tài)學(xué)特征包括：淋巴結(jié)飽滿呈球形、或具有分葉狀或毛刺狀輪廓，淋巴結(jié)成簇結(jié)群，MRI檢查顯

示T加權(quán)成像信號強(qiáng)度不均伴中央壞死區(qū)(診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值為100%)。影像學(xué)評估子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀PET-CT

檢查在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的表現(xiàn)最佳，指南推薦使用PET-CT

檢查對可疑淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行評估。MRI

檢查對于診斷淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，但其診斷微轉(zhuǎn)移存在一定局限：DWI也可以提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在，

與未受累的淋巴結(jié)相比，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC

值通常顯著降低，但仍需結(jié)合解剖學(xué)大小和形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行評估。影像學(xué)評估子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀影像學(xué)評估基于淋巴結(jié)大小和形態(tài)學(xué)特征的淋巴結(jié)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)評分(圖1)注：“評分結(jié)果(淋巴結(jié)受累等級):Node-RADS

評分1分=非常低，2分=低，3分=中等，4分=高，5分=

非常高；Node-RADS表示淋巴結(jié)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)圖

1

Node-RADS

評分及淋巴結(jié)受累情況判讀醫(yī)

路

有

你淋巴結(jié)大小正常增大腫塊淋巴結(jié)形態(tài)01

2>20

1

2>2正常(短徑)總體：<10m腹股溝區(qū)：<15

mm面部、腮腺、耳后、

枕后、咽后、頸前：<5mm膈肌腳后、心隔角、腸

系膜、閉孔區(qū)及直腸

系膜：<5

mm增大(短徑)

腫

塊超過正常徑，但未任何方向的最達(dá)腫塊徑

大徑≥30

mm

較前片增大≥2mm形

態(tài)0

任何形狀，脂防肪01

門保留腎豆?fàn)罨驒E圓形，0無脂肪門球形，無脂肪門1Node-RADS評

分(

分

)

1

234

2

34

5

S均質(zhì)不均質(zhì)局灶性壞死

明顯壞死或任何新發(fā)壞死

特異性發(fā)現(xiàn)0

光

滑1

不規(guī)則或2

模

糊

33子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀淋巴結(jié)形態(tài)(每一特征下選一個(gè)分類，分?jǐn)?shù)相加)質(zhì)地飛淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu))淋巴結(jié)大小(選擇一個(gè)分類)邊

緣影像學(xué)評估有望協(xié)助子宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估，盆腔淋巴結(jié)Node-RADS

評分≥3分時(shí)，其診斷敏感度為93%、特異度73%,≥4分時(shí)，特異度可達(dá)100%。問題2:對于短徑<10mm、

形態(tài)疑似轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，應(yīng)該如何進(jìn)行影像學(xué)評估?推薦意見：建議結(jié)合淋巴結(jié)解剖學(xué)形態(tài)、MRI

檢查的功能成像參數(shù)、PET-CT

或PET-MRI檢查等影像學(xué)特征進(jìn)行綜合評估。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀影像學(xué)評估形態(tài)呈球形(淋巴結(jié)短長徑比增大)、輪廓呈分葉狀或毛刺狀、有中央壞死區(qū)、DWI彌散受限、PET-CT或PET-MRI檢查提示代謝明顯增高、Node-RADS評分≥3分的淋

巴結(jié)，應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移。(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：A)問題3:如何進(jìn)行子宮頸癌影像學(xué)評估的結(jié)構(gòu)化報(bào)告?推薦意見：推薦對以下方面進(jìn)行系統(tǒng)記錄：(1)檢查方法：所使用的影像學(xué)檢查方法；(2)病灶大?。河袩o影像學(xué)檢查可見病灶，腫瘤最大徑：(3)浸潤范圍：重點(diǎn)報(bào)告宮旁、陰道下1/3、盆壁、輸尿管、膀胱、直腸等受累情況；(4)淋巴結(jié)：記錄可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置、數(shù)量、大小(最大淋巴結(jié)的短徑),可進(jìn)行Node-RADS

評

分

，PET-CT

檢查記錄其標(biāo)準(zhǔn)攝取值；(5)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：明確轉(zhuǎn)移病灶的具體位置(肝、肺、骨等),記錄轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量、

大小，PET-CT

檢查記錄病灶的SUV

值。記錄MDT

討論的重點(diǎn)分歧內(nèi)容綜合評估后可推薦進(jìn)一步的影像學(xué)檢查方法。(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：A)子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀子宮頸癌分期主要采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2018年分期標(biāo)準(zhǔn)，以及美國癌癥聯(lián)合會第9版的腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移分期標(biāo)準(zhǔn)作為參考。婦科檢查是臨床分期的基礎(chǔ)，需

要2名及以上高年資醫(yī)師同時(shí)檢查以明確臨床分期，如有分歧應(yīng)結(jié)合影像學(xué)評估

并進(jìn)行MDT

討論。FIGO2018

分期考慮了影像學(xué)及病理檢查結(jié)果，但由于不同

病理科醫(yī)師對淋巴脈管間隙浸潤的判不一致，故LVSI尚未納人分期標(biāo)準(zhǔn)。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀分期分期對于Ib3

、Ⅱa2~IVa

期影像學(xué)檢查提示盆腔淋巴結(jié)陽性，而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性的子宮頸癌患者，也可選擇腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)病理分期。在一項(xiàng)評估手術(shù)病理分期對局部晚期子宮頸癌患者無病生

存時(shí)間影響的前瞻性隨機(jī)國際多中心研究(即Uterus-11

研究)中，共納人255例患者，分為手術(shù)病理分期組(n=130)

和臨床分期組(n=125),兩組患者的DFS時(shí)間比較無顯著差異(P=0.084);但在Ⅱb

期患者中，手術(shù)病

理分期組DFS時(shí)間顯著長于臨床分期組(HR=0.51,95%CI

為0.30~0.86,P=0.011)。問題4:何種情況建議進(jìn)行手術(shù)病理分期?推薦意見：對于臨床考慮為Ib3、Ⅱa2~IVa

期的子宮頸癌患者，影像學(xué)檢查提示盆腔淋巴結(jié)陽性時(shí)，可以選擇手術(shù)病理分期；如果盆腔淋巴結(jié)陰性，也可以考慮手術(shù)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)行手術(shù)病理分期，以明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否及制定放療野的范圍，但是否改善預(yù)后仍需進(jìn)一步研究。證據(jù)等級：Ⅲ級；專家共識度：C)子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀病理診斷1.子宮頸癌病理類型：子宮頸癌的常見病理類型包括鱗癌及腺癌。在2020年第5版WHO

女性生殖器官腫瘤分類中，根據(jù)子宮頸鱗癌及腺癌的HPV

狀態(tài)，將其進(jìn)一步分為HPV

相關(guān)性及HPV

非相關(guān)性。子宮頸癌的其他

病理類型相對少見或罕見，包括腺鱗癌、癌肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、樣基底細(xì)胞等，多數(shù)與高危型HPV

感染相子

宮頸鱗癌H

P

V

相關(guān)

性

鱗

癌H

P

V非

相

關(guān)

性

鱗

癌非

特

指型

鱗

癌子宮頸腺癌H

P

V

相關(guān)

性

腺

癌普

通

型

子

宮

頸

腺

癌(

包

含

絨

毛

管

狀

腺

癌

亞

型

)黏液性腺癌(包含非特指型黏液性腺癌

、

腸型腺癌

、

印戒細(xì)胞

型

黏

液

癌

、

浸

潤

性

復(fù)

層

產(chǎn)

黏

液

腺

癌

等

亞

型

)H

P

V非

相

關(guān)

性

腺

癌胃型腺癌透

明細(xì)

胞

癌中

腎

管

腺癌子宮

內(nèi)

膜

樣

癌其

他

類

型

子

宮

頸

癌腺鱗癌癌肉瘤神經(jīng)

內(nèi)

分

泌癌腺

樣

基

底

細(xì)

胞

癌關(guān)。見表3。注

：HPV表示人乳頭狀瘤病毒表

3子

宮

頸

癌

的

病

理

類

型病理診斷子宮頸鱗癌是最常見的子宮頸癌病理類型。幾乎所有的子宮頸鱗癌與HPV

感染相關(guān)；HPV非相關(guān)性子宮頸鱗癌罕見，多數(shù)為個(gè)案報(bào)道。子宮頸鱗癌的組織學(xué)特征對是否伴有HPV

感染無明確提示意義。子宮頸鱗癌

可根據(jù)細(xì)胞異型性、角化珠形成程度及是否有細(xì)胞間橋等病理形態(tài)特征，分為高分化、中分化及低分化子

宮頸鱗癌；不同病理分化程度的子宮頸鱗癌之間預(yù)后無顯著差異。子宮頸鱗癌還可以根據(jù)組織學(xué)形態(tài)分為

角化型鱗癌、非角化型鱗癌、基底樣鱗癌、乳頭狀鱗癌、疣狀癌、濕疣狀鱗癌、淋巴上皮樣癌、梭形和(或)肉瘤樣鱗癌等。其中非角化型鱗癌及基底樣鱗癌是常見的HPV

相關(guān)性子宮頸鱗癌病理亞型。腫瘤細(xì)胞

彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)p16,提示HPV

感染。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀子宮頸腺癌中大部分為HPV

相關(guān)性子宮頸腺癌，占所有子宮頸腺癌的85%～90%,子宮頸腺癌最常見的HPV

感染亞型為HPV18型。在HPV

相關(guān)性子宮頸腺癌中，Silva分型系統(tǒng)對臨床預(yù)后具有指導(dǎo)意義。根據(jù)腫瘤的生長浸潤方式，可分為SilvaA

型、B型

和C

型

。SilvaA

型缺乏破壞性浸潤生長方式及LVSI,臨床分期較早，預(yù)后好；SilvaB

型呈現(xiàn)早期或局部破壞性浸潤，可有或無LVSI,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為4%;SilvaC

型為彌漫破壞性浸潤生長方式，更易出現(xiàn)LVSI,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25%,患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，生存時(shí)間相對較短。子宮頸胃型腺癌是最常見的HPV

非相關(guān)性子宮頸腺癌，侵襲性強(qiáng)、預(yù)后較差。高分化子宮頸胃型腺癌(又稱微偏腺癌)與良性病變的鑒別困難，分化好的腺體類似于正常的子宮頸腺體，缺乏細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異型性，在活檢標(biāo)本中常被漏診或低診斷。病理診斷子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀免疫組化法檢測p16-

般為陰性或局灶斑駁陽性表達(dá)，抗黏蛋白單克隆抗體1083黏蛋白6以及緊密連接蛋白18.2常呈陽性表達(dá)，具有鑒別診斷價(jià)值。TP53、CDKN2A

(編碼p16

蛋白)及STK11基因突變常見，約10%的患者合并黑斑息肉綜合征(P-J綜合征),與STK11基因胚系突變有關(guān)。2.少見子宮頸癌病理類型：子宮頸腺鱗癌約占子宮頸癌的10%,由形態(tài)學(xué)上可分辨的鱗癌及腺癌兩種成分構(gòu)成。子宮頸腺鱗癌的預(yù)后與子宮頸腺癌相似。病理診斷子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀子宮頸癌肉瘤罕見，由惡性上皮成分及惡性間葉成分構(gòu)成的雙相型腫瘤。癌成分可以是任何病理類型，如鱗癌、腺癌、腺樣基底細(xì)胞癌等；肉瘤成分通常為單一形態(tài)，如纖維肉瘤或子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，偶可出現(xiàn)異源性分化，如骨肉瘤、橫紋

肌肉瘤等。子宮頸癌肉瘤患者的預(yù)后差，2年總生存率約為60%。子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌罕見，占子宮頸癌<5%,但子宮頸是女性生殖系統(tǒng)中最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌癌的發(fā)病部位。神經(jīng)內(nèi)分泌癌均為高級別，根據(jù)形態(tài)又被細(xì)分

為小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，侵襲性強(qiáng)，早期階段即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較鱗癌和腺癌差。神經(jīng)內(nèi)分泌癌可以與原位和浸潤性鱗癌或腺癌混合存在。病理診斷子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理確診依賴于IHC

法檢測神經(jīng)內(nèi)分泌癌標(biāo)志物[突觸素、嗜鉻素A、CD]的表達(dá)，在僅有CD陽性表達(dá)時(shí)，必須有典型的神經(jīng)內(nèi)分泌癌的形態(tài)學(xué)特征才能診斷。子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌與高危型HPV感染有關(guān)，因而p16

常呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，必要時(shí)可行高危型HPV

檢測確定起源部位。子宮頸神經(jīng)內(nèi)

分泌癌常發(fā)生PIK3CA、RB1、PTEN、KMT2D/MLL2、ARID1A等基因突變。子宮頸腺樣基底細(xì)胞癌，占子宮頸腺癌的1.0%～4.7%,由分化好的較一致的基底樣小細(xì)胞組成。單純的腺樣基底細(xì)胞癌屬于低度惡性腫瘤，般不發(fā)生轉(zhuǎn)移或引

起死亡。如果合并有其他腫瘤成分，應(yīng)診斷為混合癌，預(yù)后取決于其他癌成分的病理類型、病理分化程度及占比。病理診斷子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀3.組織病理學(xué)診斷：規(guī)范化的組織病理學(xué)診斷是子宮頸癌治療方法選擇及預(yù)后判斷的重要部分。早期子宮頸癌患者應(yīng)在陰道鏡引導(dǎo)下活檢，肉眼可見的浸潤癌

可直接活檢診斷；如果活檢組織不足以診斷或需要準(zhǔn)確評估浸潤深度時(shí)，須行切

除性手術(shù)協(xié)助診斷，子宮頸冷刀錐切術(shù)是首選方法，子宮環(huán)形電切術(shù)也是一種

可行的替代方法。錐切的形狀和深度可根據(jù)病變的大小、類型和位置調(diào)整，錐高至少10mm,已完成生育者可增加至18～20mm

。

除妊娠婦女外，應(yīng)在錐切術(shù)

后增加子宮頸管搔刮術(shù)。子宮頸癌的子宮廣泛性切除術(shù)標(biāo)本也應(yīng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的病理報(bào)告。病理診斷子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀4.分子病理檢測：(1)HPV

檢測：根據(jù)2020年第5版WHO

女性生殖器官腫瘤分類，需要明確子宮頸鱗癌及腺癌的HPV

狀態(tài)，區(qū)分為HPV

相關(guān)性及HPV

非相關(guān)性；在

無法進(jìn)行IHC

法檢測p16

表達(dá)或HPV

分子檢測的情況下，可將子宮頸鱗癌歸人“非特指型”。雖然治療上沒有區(qū)別，但是HPV

相關(guān)性腺癌的預(yù)后明顯優(yōu)于HPV

非相關(guān)性腺癌此外，HPV

狀態(tài)的確定對于子宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌、原發(fā)性

癌與轉(zhuǎn)移性癌的鑒別診斷也具有非常重要的價(jià)值。確定子宮頸癌組織中HPV狀

態(tài)的檢測方法包括p16IHC

法、高危型HPV

原位雜交技術(shù)、

HPV-PCR

技術(shù)等。病理診斷子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀病理診斷(2)免疫治療及靶向治療相關(guān)標(biāo)志物檢測：①細(xì)胞程序性死亡配體1:基于一項(xiàng)帕博利珠單抗治療子宮頸癌的隨機(jī)、雙盲、對照III期臨床試驗(yàn)(即KEYNOTE-826

研究),美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)帕博利珠單抗+

化療±貝伐單抗用于治療PD-L1陽性[陽性比例分?jǐn)?shù)≥1]的持續(xù)、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者的一線治療。

基于另一項(xiàng)關(guān)于帕博利珠單抗治療實(shí)體瘤的臨床試驗(yàn)(即KEYNOTE-158

研究),美國FDA

加速批準(zhǔn)了帕博利

珠單抗用于化療期間或化療后出現(xiàn)進(jìn)展的PD-L1陽性(CPS≥1)的晚期子宮頸癌患者。

PD-L1表達(dá)的檢測可

以輔助復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者的一線、二線及后線免疫治療決策。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀病理診斷②人類表皮生長因子受體2:一項(xiàng)全球性、多中心的開放標(biāo)簽Ⅱ期臨床試驗(yàn)納人了267例經(jīng)過至少1次系統(tǒng)治療或無其他治療選擇的HER-2表達(dá)陽性(IHC

法檢測HER-2早強(qiáng)陽性或中等陽性)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤(包括40例子宮頸癌)患者，給予HER-2

的抗體偶聯(lián)藥物德曲妥珠單抗治療，結(jié)果顯示，在HER-2

表達(dá)陽性(IHC法檢測呈強(qiáng)陽性

或中等陽性)的子宮頸癌患者中，客觀緩解率為50%;在IHC

法檢測HER-2呈強(qiáng)陽性的子宮頸癌患者中，客觀緩解率為75%,中位OS

時(shí)間為13.6個(gè)月。HER-2

表達(dá)的檢測有

助于晚期或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者的治療決策。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀病理診斷③其他泛實(shí)體瘤伴隨診斷標(biāo)志物：2017年美國FDA加速批準(zhǔn)了帕博利珠單抗用于既往治療后進(jìn)展且無滿意替代治療方法的不可切除或轉(zhuǎn)移的錯(cuò)配修復(fù)缺陷和(或)高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性實(shí)體瘤患者，2020年批準(zhǔn)了腫

瘤突變負(fù)荷作為帕博利珠單抗的泛實(shí)體瘤伴隨診斷標(biāo)志物。近年來，

NTRK基因融合、RET

基因融合、BRAFV600E基因突變也先后被美國FDA批準(zhǔn)作為泛實(shí)體瘤靶向治療的伴隨診斷標(biāo)志物，但這些標(biāo)志物在子

宮頸癌中罕見(NTRK

基因重排的子宮頸肉瘤好發(fā)于年輕女性),治療及預(yù)后數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步積累。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀問題5:如何通過THC

法檢測及分子病理診斷子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌并開展MDT診療?推薦意見：子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌的確診依賴于神經(jīng)內(nèi)分泌癌標(biāo)志物的IHC

法檢測(證據(jù)等級：I級；專家共識度：A)

。p16

彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)支持為子宮頸原發(fā)，必要時(shí)可行高危型HPV

檢測進(jìn)一步確認(rèn)(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：B)

。子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌常發(fā)生磷脂酰肌醇3激酶/腺苷酸活化蛋白激酶信號通路基因突變，

建議進(jìn)行相關(guān)基因檢測(證據(jù)等級：Ⅲ級；專家共識度：C)。一旦確診，應(yīng)積極開展包括腫瘤科醫(yī)師、婦科腫瘤醫(yī)師、病理科醫(yī)師、腫瘤遺傳學(xué)專家、放療科醫(yī)師在內(nèi)的MDT討論，共同制定診療方案(證據(jù)等級：Ⅲ級；專家共識度：A)。病理診斷子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀問題6:子宮頸胃型腺癌的IHC

法檢測和分子病理特征是什么?推薦意見：子宮頸胃型腺癌IHC

法檢測p16-

般為陰性表達(dá)，而HK1083、MUC6

以及Claudin18.2

等胃型上皮分化標(biāo)志物常呈陽性表達(dá)。子宮頸胃型腺

癌的TP53、CDKN2A及STK11基因突變常見，少數(shù)患者與P-J綜合征(STK11

基因胚系突變)有關(guān)。(證據(jù)等級：Ⅲ級；專家共識度：A)問題7:子宮頸癌錐切或LEEP

術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告應(yīng)包括哪些內(nèi)容?推薦意見：子宮頸切除性手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告應(yīng)包括病理類型、病理分化程度、浸潤深度、LVSI

情況、切緣情況、

HC

法檢測p16表達(dá)等。HPV

相關(guān)性子宮頸腺癌還需報(bào)告Silva分型。(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：A)病理診斷子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀病理診斷問題8:子宮頸癌的子宮廣泛性切除術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告還應(yīng)包括哪些內(nèi)容?推薦意見：子宮頸癌廣泛性切除手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告除以上“問題7”提到的內(nèi)容，還應(yīng)包括腫瘤浸潤深度占子宮頸管壁厚度的比例(浸潤深度達(dá)管壁內(nèi)1/3、中1/3或者外1/3)、左右宮旁、陰道壁以及其他組織器官的受累情況，淋巴結(jié)受累情況，分期等。在條件允許的情況下，可區(qū)分廣泛LVSI(≥5個(gè)/張切片)及局灶LVSI(<5

個(gè)/張切片)。(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：A)問題9:子宮頸癌可開展哪些分子標(biāo)志物檢測輔助診療決策?推薦意見：對子宮頸癌組織標(biāo)本可進(jìn)行PD-L1

表達(dá)的檢測以指導(dǎo)選擇更合適的

一線、二線及后線免疫治療方案(證據(jù)等級：I級；專家共識度：A)。

考慮對復(fù)發(fā)、進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌予IHC

法檢測HER-2表達(dá)，以指導(dǎo)HER-2抗體偶聯(lián)藥物治療決策(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：A)。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀考慮對復(fù)發(fā)、進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)和(或)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性TMB、NTRK

基因融合、RET

基因融合等分子標(biāo)志物檢測，以輔助二線及后線治療決策(證據(jù)等級：Ⅲ級；專家共識度：B)。

進(jìn)行更廣泛的組合基因檢測(涵蓋PIK3CA、PTEN、KRAS、BRAF

等基因)以尋求泛癌種靶向治療臨床試驗(yàn)的入組機(jī)會(證據(jù)等級：Ⅲ級；專家共識度：B)。病理診斷子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀第二部分：早期子宮頸癌治療中的特殊情況子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀保留生育功能手術(shù)治療有近40%的新發(fā)子宮頸癌患者年齡<45歲近年，由于生育年齡的推遲，許多年輕的子宮頸癌患者發(fā)病時(shí)還未完成生育。因此，婦科腫瘤醫(yī)師在治療腫瘤的同時(shí)還需要考慮患者的生育需求。經(jīng)過充分評估和知情告知后，可以采取保留生育功能手術(shù)治療。子宮頸癌保留生育功能手術(shù)治療應(yīng)由婦科腫瘤醫(yī)師、輔助生殖醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)共同實(shí)施和管理。1.保留生育功能手術(shù)治療的適應(yīng)證：在探索保留生育功能治療方面，目前僅限于常見的鱗癌、腺癌和腺鱗癌。

一項(xiàng)納入132例子宮頸廣泛性切除術(shù)患者的回顧性研究中，72%為子宮頸鱗癌，24%為腺癌，4%為腺鱗癌。子宮頸癌的總體復(fù)發(fā)率為7%,中位復(fù)發(fā)時(shí)間21個(gè)月，其中腺鱗癌的復(fù)發(fā)率最高，達(dá)20%,腺癌為13%,鱗癌為4%。

一項(xiàng)關(guān)于子宮頸癌保留生育功能治療相關(guān)危險(xiǎn)因素的多中心臨床研究顯示，733例患者中70%為鱗癌，24%為腺癌，其他為腺鱗癌，病理類型并不是影響患者。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀保留生育功能手術(shù)治療臨床上，對于一些腫瘤生物學(xué)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素行為相對“惰性”,預(yù)后較好的子宮頸癌，如絨毛管狀腺癌以及腺樣基底細(xì)胞癌等，可結(jié)合患者的身體情況、生育需求以及腫瘤

情況，在患者充分知情后，婦科腫瘤醫(yī)師與生殖醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科遺傳咨詢專家等開展MDT

討論后共同制定治療策略。子宮頸癌的分期和危險(xiǎn)因素評估是決定是否進(jìn)行保留生育功能手術(shù)和采取何種術(shù)式的重要因素。早期及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者，包括Ia1

期伴或不伴有LVSI、Ia2~[b1

期(腫

瘤最大徑≤2cm)

、

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無子宮頸深層侵犯的情況下，可以采用保留生育功

能的手術(shù)治療。

一些研究者也在探索腫瘤最大徑為>2~4cm

時(shí)是否可以保留生育功

能，由于這些患者可能需要術(shù)后輔助放化療，因此，需在充分知情下謹(jǐn)慎選擇保留生育功

能的手術(shù)治療。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀問題10:何種病理類型的子宮頸癌可以嘗試保留生育功能治療?推薦意見：建議對于病理確診為HPV

相關(guān)性子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌患者嘗試保留生育功能治療，應(yīng)充分知情告知腺癌和腺鱗癌較鱗癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。(證

據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：A)其他特殊類型的子宮頸癌缺乏相關(guān)證據(jù)，對于預(yù)后較好的病理類型，如絨毛管狀腺癌、腺樣基底細(xì)胞癌等，腫瘤生物學(xué)行為相對“惰性”,可開展MDT

討論后

制定個(gè)體化的治療計(jì)劃。證據(jù)等級：Ⅲ級；專家共識度：B)保留生育功能手術(shù)治療子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀問題11:子宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)治療的適應(yīng)證?推薦意見：對于病理類型為HPV

相關(guān)性子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌患者，如果影像學(xué)及活檢評估分期為Ia1

期伴或不伴有LVSI

、Ia2~Ib1期(腫瘤最大徑≤2cm)、

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無子宮頸深層侵犯的情況下，患者有生育條件及需求，可以考慮

保留生育功能手術(shù)治療(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：A);

對于腫瘤最大徑為>2~4cm

者，如果強(qiáng)烈要求保留生育功能，手術(shù)前需充分告知術(shù)后輔助治療的可能性，并在MDT

評估后謹(jǐn)慎決策(證據(jù)等級：Ⅲ級；專家共識度：A)。2.保留生育功能手術(shù)治療方式的選擇：在保留生育功能治療的同時(shí)，為減少妊娠相關(guān)并發(fā)癥，臨床上也在不斷探索縮小手術(shù)范圍的適應(yīng)證，在保證腫瘤治療安全性的前提下盡量選擇范圍小的手術(shù)方式。保留生育功能手術(shù)治療子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀保留生育功能手術(shù)治療對于Ia1期子宮頸癌患者，首選子宮頸錐切術(shù)以明確病變范圍，以及是否合并LVSI。如果錐切術(shù)后病理診斷為Ia1

期，標(biāo)本切緣無腫瘤和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，且不伴LVSI的患者，觀察隨診是安全的；如果錐切術(shù)后切緣陽性，需要進(jìn)一步手術(shù)明確浸潤深度和范圍以評估是否有更高期別(Ia2、Ib

期)的病變，可以考慮再次錐切術(shù)，或行子宮頸廣泛性

切除術(shù)；如果錐切術(shù)后是伴有LVSI

的Ia1期患者，可行子宮頸廣泛性切除+前哨淋巴結(jié)切除或系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀保留生育功能手術(shù)治療對于Ia2

期子宮頸癌患者，總體來說建議行子宮頸廣泛性切除+盆腔淋巴清掃術(shù)，如果錐切術(shù)后切緣陰性且不合并LVSI,也可以考慮行SLN

切除后觀察隨診；如果錐切術(shù)后合并LVSI,建議行子宮頸廣泛性切除+盆腔淋巴清掃術(shù)，也可以考慮行二次錐切術(shù)或單純性子宮頸切除+盆腔淋巴清掃術(shù)。對于Ib1

期腫瘤最大徑≤2cm

的患者，滿足保留生育功能條件者可行子宮頸廣泛性切除+盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)。探索縮小手術(shù)范圍方面，在一項(xiàng)對早期低危子宮頸癌患者僅行錐切及淋巴結(jié)切除術(shù)治療的臨床試驗(yàn)(即ConCerv

研究)中，低危子宮頸癌的條件包括FIGO2009分期為Ia2~Ib1期、鱗癌、G和G腺癌、腫瘤最大徑≤2cm、無

LVSI、

子宮頸浸潤深度≤10mm、影像學(xué)評估無轉(zhuǎn)移、錐切標(biāo)本切緣陰性，結(jié)果顯示，中位隨訪3

年的結(jié)果是相對安全的：但還需要更多的研究證實(shí)其安全性。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀保留生育功能手術(shù)治療問題12:子宮頸癌保留生育功能手術(shù)方式的選擇?推薦意見：對于滿足保留生育功能條件的子宮頸癌患者，Ia1

期可行子宮頸錐切術(shù)達(dá)到切緣陰性，如合并LVSI則行SLN切除術(shù)；Ia2期錐切術(shù)后病理檢查無LVSI且切緣陰性，可僅行SLN

切除術(shù)，存在LVSI或切緣陽性可行子宮頸廣泛性切除+盆腔淋巴

清掃術(shù)；Ib1

期建議行子宮頸廣泛性切除+盆腔和(或)腹主動(dòng)脈淋巴清掃或SLN切除

術(shù)。(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：B)錐切術(shù)后病理診斷為Ia2~1b1

期的子宮頸癌，如符合低危條件，可以考慮僅補(bǔ)充盆腔淋巴結(jié)切除或SLN切除術(shù)。(證據(jù)等級：Ⅲ級；專家共識度：C)子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀3.子宮頸廣泛性切除術(shù)人路的選擇：子宮頸廣泛性切除術(shù)最早由Dargent

醫(yī)師提出，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前可以采用陰式、開腹或腹腔鏡途徑行子宮頸廣泛性切除術(shù)。大部分回顧性研究表明，同期別患者行子宮頸廣泛性切除術(shù)的生存率和復(fù)發(fā)率與子宮廣泛性切除術(shù)相當(dāng)。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)比較了陰式、開腹和腹腔鏡途徑行子宮頸廣泛性切除術(shù)的手術(shù)情況、腫瘤結(jié)局和產(chǎn)科結(jié)局。該系統(tǒng)評價(jià)納入了2566例患者，58%為陰式手術(shù)、37%開腹手術(shù)、5%腹腔鏡手術(shù)，陰式手術(shù)患者的中位手術(shù)時(shí)間更短、切緣陽性率更低。術(shù)后妊娠率最高(38%)而開腹和腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后妊娠率較低，分別為

10%和9%。由于陰式手術(shù)開展較早，病例數(shù)和隨訪時(shí)間都有一定優(yōu)勢，這可能是導(dǎo)致陰式手術(shù)妊娠率較高的混雜因素。保留生育功能手術(shù)治療子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀保留生育功能手術(shù)治療自2018年子宮癌腹腔鏡手術(shù)路徑研究結(jié)果發(fā)表以來，微創(chuàng)技術(shù)在子宮廣泛性切除術(shù)中的安全性受到質(zhì)疑。歐洲的一項(xiàng)大樣本量多中心回顧性研究(即SUCCOR

研究)表明，對于Ib1

期子宮頸癌患者，微創(chuàng)手術(shù)使用舉宮

器是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而未使用舉宮器、陰道環(huán)扎后再切除子宮的患者預(yù)后與開腹子宮廣泛性切除術(shù)的患者無明顯差異。關(guān)于保留生育功能的子宮頸廣泛性切除術(shù)的人路問題，國際子宮頸廣泛性切除術(shù)評估研究比較了微創(chuàng)與開腹行子宮頸廣泛性切除術(shù)的預(yù)后，共納人646例患者，開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的復(fù)發(fā)率分

別為4

.8%和6

.3%,4

.5年0S率分別為99.2%和99.0%,兩者的生存率無明顯差異。目前認(rèn)為，對于早期低危的子宮頸癌患者，在注意無瘤原則的基礎(chǔ)上，微創(chuàng)手術(shù)也是相對安全的。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀保留生育功能手術(shù)治療問題13:如何選擇子宮頸廣泛性切除術(shù)的入路?推薦意見：子宮頸廣泛性切除術(shù)可采用陰式、開腹和腹腔鏡途徑，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣、腫瘤大小和預(yù)期達(dá)到的切除范圍而決定。如果選擇腹腔鏡途徑應(yīng)做到無瘤原則，避免使用舉宮器(證據(jù)等級：Ⅱ級：專家共識度：B);如果

腫瘤最大徑為>2~4cm,

要求保留生育功能治療，建議開腹手術(shù)(證據(jù)等級：Ⅲ級；專家共識度：B)。4.保留生育功能手術(shù)治療后的輔助生殖治療和圍產(chǎn)保?。鹤訉m頸癌保留生育功能手術(shù)治療后，不孕癥的發(fā)生

率高達(dá)33.0%~57.7%。而在有生育需求的患者中，子宮頸廣泛性切除的實(shí)際妊娠率也不高，成功妊娠率為17.4%~54.0%,其中近一半的患者通過輔助生殖治療妊娠。因而，在保留生育功能治療的決策階段，應(yīng)積極

進(jìn)行生殖內(nèi)分泌咨詢，術(shù)后由婦科腫瘤醫(yī)師、生殖內(nèi)分泌醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師MDT

協(xié)作，幫助患者成功妊娠及生

育。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀保留生育功能手術(shù)治療術(shù)后子宮頸粘連是引起不孕的重要因素，發(fā)生率為30%左右，留置子宮頸支撐物如尿管等并不能降低粘連的發(fā)生率?；仡櫺匝芯勘砻?，當(dāng)宮底至重建之宮口的距離>53mm

時(shí)，子宮頸狹窄的發(fā)生率較低、妊娠成功率較高。術(shù)中盡量保留子宮下段組織，術(shù)后盡早備孕或輔助生殖治療者的妊娠成功率較高。妊娠后的管理也至關(guān)重要，最常見的產(chǎn)科并發(fā)癥是早產(chǎn)，妊娠<34周早產(chǎn)的發(fā)生率為31%~38%。由于子宮頸縮短，易發(fā)生感染、未足月胎膜早破等并發(fā)癥。此外，子宮頸廣泛性切除術(shù)后妊娠特有的一些并發(fā)癥，如子宮-陰道吻合口靜脈曲張、出血，由于預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)而導(dǎo)致的并發(fā)癥，以及妊娠期腫瘤復(fù)發(fā)等問題，都是影響成功妊娠的重要因素。妊娠相關(guān)的產(chǎn)科并發(fā)癥高發(fā)，更需要MDT

協(xié)作。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀大部分患者在施行子宮頸廣泛性切除術(shù)后需進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)，Dargent

等提出的子宮頸廣泛性切除術(shù)步驟中就包括了預(yù)防性環(huán)扎術(shù)。未行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)

的患者晚期流產(chǎn)或妊娠<34周早產(chǎn)的發(fā)生率為60%～100%問題14:子宮頸癌保留生育功能手術(shù)后有何有效降低早產(chǎn)、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的措施?推薦意見：建議在MDT協(xié)作下進(jìn)行妊娠期管理，推薦行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)(子宮下段),可于子宮頸廣泛性切除術(shù)中同步進(jìn)行，也可以在妊娠12周左右腹腔鏡下進(jìn)行。(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：B)保留生育功能手術(shù)治療子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀1.筋膜外子宮切除術(shù)的適應(yīng)證：對于無生育需求的Ia1

期子宮頸癌患者，如果錐切病理切緣陰性且不合并LVSI,可僅行筋膜外子宮切除術(shù)；如果切緣存在腫瘤，則推薦行改良子宮廣泛性切除+SLN

切除或盆腔淋巴清掃術(shù)；如果切緣存在子宮頸上皮內(nèi)瘤變，也可考慮行筋膜外子宮切除術(shù)，或直接行改良子宮廣泛性切除術(shù)。而對于Ia2

期

和Ib1期子宮頸癌患者，以往標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療為子宮廣泛性切除術(shù)。在回顧性研究的基礎(chǔ)上，早期低危子宮頸癌手術(shù)方式的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(即SHAPE

研究)表明，早期低危子宮頸癌行筋膜外子宮切除術(shù)的3年無復(fù)發(fā)生存率并不低于子宮廣泛性切除術(shù)，而泌尿系統(tǒng)等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。對

于Ia1～I(xiàn)a2

期且伴有LVSI的患者，可以考慮行改良子宮廣泛性切除+雙側(cè)盆腔淋

巴結(jié)切除或SLN

切除術(shù)。根治性手術(shù)的爭議問題子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀根治性手術(shù)的爭議問題問題15:何種情況可僅行筋膜外子宮切除術(shù)?推薦意見：錐切病理明確為Ia1

期且無IVSI切緣陰性的患者，錐切病理診斷為Ia2

和Ib1期且無LVSI、切緣陰性、病理類型為鱗癌或G、G普通型腺癌、腫瘤最大徑≤2cm、浸潤深度≤1cm、影像學(xué)檢查無其他部位轉(zhuǎn)移征象的患者，推薦行筋膜外子宮切除術(shù)

(證據(jù)等級：I級；專家共識度：B);如果存在LVSI,建議行改良子宮廣泛性切除術(shù)(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：A)。2.子宮廣泛性切除術(shù)開腹和腹腔鏡手術(shù)人路的選擇：子宮廣泛性切除術(shù)可以通過開腹手術(shù)、微創(chuàng)的腹腔鏡或機(jī)器人系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)來完成。2018年公布的LACC研究結(jié)

果使得微創(chuàng)手術(shù)的安全性受到了質(zhì)疑。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀LACC

研究中319例患者接受了微創(chuàng)手術(shù)(84%腹腔鏡手術(shù)，16%機(jī)器人系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)),312例患者接受了開腹手術(shù)，其中Ib1

期患者占92%,結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)組相比，微創(chuàng)組的DFS率較低(3年DFS率分別為97.1%、91.2%;HR=3.74,95%CI

為1.60~8.58),OS

率也較低(3年0S率分別為99.0%、93.8%;HR=6.00,95%CI

為1.77~20.30)?；谀[瘤登記數(shù)據(jù)庫的研究也表

明，微創(chuàng)的子宮廣泛性切除術(shù)較開腹手術(shù)的OS時(shí)間更短。因此，多個(gè)學(xué)會修訂

了指南，將開腹定為子宮頸癌子宮廣泛性切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)人路。根治性手術(shù)的爭議問題子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀根治性手術(shù)的爭議問題研究顯示，腫瘤最大徑>2cm

是子宮頸癌患者5年0S率降低的重要影響因素(P<0.001)

。

大樣本量的SUCCOR研究表明，對于Ib1

期子宮頸癌患者，微創(chuàng)手術(shù)使用舉宮器是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而陰

道環(huán)扎后再切除子宮患者的預(yù)后與開腹子宮廣泛性切除術(shù)者無

明顯差異。我國的研究也表明使用無瘤技術(shù)的腹腔鏡患者的預(yù)

后較好；一項(xiàng)納入276例子宮頸癌患者的回顧性隊(duì)列研究也顯示，

使用無瘤技術(shù)的腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù)患者的預(yù)后優(yōu)于使用

傳統(tǒng)舉宮器的腹腔鏡手術(shù)。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀問題16:子宮廣泛性切除術(shù)的手術(shù)入路選擇?推薦意見：對于需要行子宮廣泛性切除術(shù)的子宮頸癌患者，建議采用開腹入路的手術(shù)(證據(jù)等級I級；專家共識度：B)

。如腫瘤最大徑≤2cm,

權(quán)衡利弊及充分知情后可考慮微創(chuàng)手術(shù)，但需注意無瘤原則，避免使用舉宮器，陰道閉合后再切開陰道等(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：B)。3.SLN

切除術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)方式：對于早期子宮頸癌，SLN切除可以減少系統(tǒng)淋巴清掃可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，病理超分期檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期的微小轉(zhuǎn)移，因而可作為早期子

宮頸癌手術(shù)病理分期的一種方法輔助分期和治療決策，目前主要應(yīng)用于非特殊病理類

型，且腫瘤最大徑≤2cm、術(shù)前評估沒。一些前瞻有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的子宮頸癌性

研究顯示，早期子宮頸癌行SLN切除術(shù)是可行的；薈萃分析顯示，早期子宮頸癌SLN的檢

出率為89%～92%,敏感度為89%～90%,陰性預(yù)測值為98.7%。根治性手術(shù)的爭議問題子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀根治性手術(shù)的爭議問題傳統(tǒng)的SLN顯影方法為亞甲藍(lán)與Tc雙染法子宮頸癌的SLN

研究表明，吲哚菁綠顯影的SLN檢出率與傳統(tǒng)雙染法相似并優(yōu)于單獨(dú)亞甲藍(lán)顯影，病理檢查方面，術(shù)中快速冰凍病理檢查容易漏診微小轉(zhuǎn)移，因此，建議使用IHC法檢測行病理超分期。子宮頸癌SLN

相關(guān)的研究主要為關(guān)于早期子宮頸癌SLN

的研究(即SENTICOL

系列研究)其中SENTICOL-1研究對子宮頸癌SLN分布情況進(jìn)行了探討；SENTICOL-2

研究顯示，SLN

切除的淋巴相關(guān)并發(fā)癥顯著低于淋

巴清掃術(shù)(分別為31.4%、51.5%;P=0.005);SENTICOL-3研究是多中心隨機(jī)對照研究，觀察患者的預(yù)后情

況，研究結(jié)果預(yù)計(jì)在2026年報(bào)道?；仡櫺院托∫?guī)模的隊(duì)列研究顯示，早期子宮頸癌SLN

切除患者的預(yù)后與淋

巴清掃者無明顯差異。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀根治性手術(shù)的爭議問題我國研究者對納米炭混懸液示蹤的SLN

顯影技術(shù)在早期子宮頸癌手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果顯示，其檢出率、敏感度和陰性預(yù)測值均較高，表明，納米炭示蹤SLN在早期子宮頸癌中是可行、安全和可靠

的，特別是對于腫瘤最大徑≤2cm的患者具有很好的診斷價(jià)值，該方法不依賴特殊設(shè)備，不受手術(shù)路徑的限制，

開腹手術(shù)及條件欠發(fā)達(dá)地區(qū)均可使用。問題17:早期子宮頸癌實(shí)施SLN切除術(shù)的適應(yīng)證?推薦意見：對于臨床及影像學(xué)評估的早期子宮頸鱗癌、腺癌或腺鱗癌，腫瘤最大徑≤2cm,

影像學(xué)檢查無明顯腫大或可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，可考慮行SLN切除術(shù)。(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：B)問題18:如何進(jìn)行術(shù)中SLN

顯影和檢查?推薦意見：可采用吲哚菁綠熒光顯影，納米炭也可以作為示蹤劑，分別切除雙側(cè)顯影的SIN,如果未顯影則行該側(cè)盆腔的系統(tǒng)淋巴清掃術(shù)。建議行IHC法檢測和薄切進(jìn)行病理超分期檢查。證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：B)子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀根治性手術(shù)的爭議問題4.子宮廣泛性切除術(shù)后的輔助放療：對于存在任意一項(xiàng)高危因素(包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、腫瘤侵犯宮旁組織)的子宮頸癌患者，美國婦科腫瘤學(xué)

組

(GOG)-109

研究證實(shí)，術(shù)后輔助同步放化療顯著改善這些患者的OS率，

因而建議行盆腔外照射放療補(bǔ)充治療，同時(shí)可行同步的化療增敏，推薦的化

療增敏藥物包括順鉑、卡鉑及紫杉醇等。對于陰道切緣陽性的患者，陰道內(nèi)照射可能對局部控制較為重要。

一項(xiàng)基于美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫的隊(duì)列研究(n=3053)再次證實(shí)了輔助放化療的治療效果，且在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者

中的獲益最為明顯。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀根治性手術(shù)的爭議問題對于Ib

期術(shù)后病理檢查證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且切緣陰性的子宮頸癌，20世紀(jì)90年代Sedlis

提出對存在2個(gè)或

以上中危因素(包括腫瘤侵犯子宮頸間質(zhì)超過1/3、LVSI陽性、腫瘤最大徑>4cm)的患者行盆腔輔助放療。

前瞻性隨機(jī)對照研究(即GOG-92研究)的結(jié)果也表明，這些患者接受輔助放療后的無復(fù)發(fā)生存優(yōu)于隨訪患者。隨后又修訂了Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，在后續(xù)長期的隨訪中，再次驗(yàn)證了選擇中?；颊哌M(jìn)行輔助放療可有效控制局部復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。另有研究提出，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素可能不僅僅限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，其他風(fēng)險(xiǎn)因素如腺癌成分和腫瘤接近手術(shù)切緣等也應(yīng)作為參考。放療期間建議進(jìn)行小劑量化療增敏，但是其應(yīng)用意義有待進(jìn)一步論證，

目前，一項(xiàng)國際III期隨機(jī)試驗(yàn)[即GOG-263研究；國家臨床試驗(yàn)01101451]正在進(jìn)行中，旨在評估放療聯(lián)合順

鉑增敏在有中危因素的子宮頸癌患者中的作用。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀根治性手術(shù)的爭議問題問題19:子宮廣泛性切除術(shù)后輔助放療的適應(yīng)證?推薦意見：術(shù)后病理如存在任何一項(xiàng)高危因素(包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、腫瘤侵犯宮旁組織)或無上述高危因素但中危因素滿足Sedlis

標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議行術(shù)后輔助放療(證據(jù)等級：I

級；專家共識度：A);對

于不滿足Sedlis

標(biāo)準(zhǔn)，但存在其他危險(xiǎn)因素，如病理類型為腺癌、病

灶鄰近切緣等，是否輔助放療應(yīng)通過MDT

討論后決定(證據(jù)等級：Ⅲ

級；專家共識度：B)。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀根治性同步放化療的新技術(shù)及其應(yīng)用局部晚期子宮頸癌包括Ib3、Ⅱa2~IVa

期，根治性同步放化療是其首選的治療方式。多項(xiàng)亞期臨床試驗(yàn)以及薈萃分析均支持局部晚期子宮頸癌采用根治性同步放化療。

一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，Ib、Ⅱa期子宮頸鱗癌放療組與手術(shù)組患者的5年OS

率無差異(腫瘤最大徑≤4cm

者分別為87%、90%,>4cm

者分別為70%、72%),而手術(shù)組中行術(shù)后輔助放療患者的泌尿系統(tǒng)副反應(yīng)發(fā)生率更高；但子宮頸腺癌手術(shù)組患者

的5年0S率及DFS

率均優(yōu)于放療組。

一項(xiàng)基于美國國立癌癥研究所的監(jiān)測、流行病學(xué)及最終結(jié)果(SEER)

數(shù)

據(jù)庫中10933例Ib~Ⅱb

期子宮頸癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，2000年以后首選根治性放療的比例明顯增高，且手術(shù)

與放療聯(lián)合應(yīng)用的比例明顯下降，其中有腫瘤最大徑>4cm、宮旁陽性、淋巴結(jié)陽性等風(fēng)險(xiǎn)因素者首選手術(shù)的比例下降。明確子宮頸癌分期，尤其是腫瘤大小、淋巴結(jié)是否受累及累及范圍對于制定放療決策、確定靶區(qū)至關(guān)重要。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀外照射聯(lián)合近距離治療的放療模式是局部晚期子宮頸癌首選的治療手段。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)能精準(zhǔn)地將射線投照到腫瘤、子宮頸、宮體、宮旁、部分陰道、盆腔

淋巴引流區(qū)等需要照射的部位，同時(shí)減少靶區(qū)周圍正常組織受照射的劑量和體積從而達(dá)到保護(hù)正常組織的作用，是外照射首選的治療技術(shù)。國際腫瘤放療協(xié)作組-0213隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，IMRT

盆腔放療組較傳統(tǒng)箱式四野組更有利于保

護(hù)小腸及泌尿系統(tǒng)功能，腹瀉的發(fā)生率及程度也均有明顯下降。

一項(xiàng)國際多中心II

期臨床試驗(yàn)(即INTERTECC-2研究)論證了接受骨髓保護(hù)的IMRT

技術(shù)可將

子宮頸癌根治性同步放化療相關(guān)的≥3級中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生率從27.1%

降至8.6%。根治性同步放化療的新技術(shù)及其應(yīng)用子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀根治性同步放化療的新技術(shù)及其應(yīng)用對于腹主動(dòng)脈旁及骼總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮頸癌患者，外照射的靶區(qū)范圍除盆腔外，還應(yīng)包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)。對于陰道下1/3受累的子宮頸癌患者，外照射的靶區(qū)范

圍還應(yīng)包括腹股溝淋巴引流區(qū)?；仡櫺匝芯恳舶l(fā)現(xiàn)，對于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子

宮癌患者采用IMRT

技術(shù)可以同步將淋巴結(jié)劑量增加至60～66Gy,且能降低十二指腸

區(qū)域劑量使其副反應(yīng)減少。由于治療中子宮頸腫瘤逐步退縮，膀胱、直腸充盈等因素導(dǎo)致實(shí)際治療靶區(qū)的不確定性增加，圖像引導(dǎo)的近距離放療技術(shù)可以較好地解決這些問題。容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療技

術(shù)通過連續(xù)旋轉(zhuǎn)的加速器機(jī)架和動(dòng)態(tài)調(diào)整的多葉準(zhǔn)直器來實(shí)現(xiàn)IMRT,

增加放療精準(zhǔn)度，子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀根治性同步放化療的新技術(shù)及其應(yīng)用可極大縮短子宮頸癌每次外照射的時(shí)間，進(jìn)而減少放療過程中器官移動(dòng)的影響。螺旋斷層放療系統(tǒng)通過旋轉(zhuǎn)機(jī)架提供窄強(qiáng)度調(diào)制光束，同時(shí)移動(dòng)治療床，實(shí)現(xiàn)斷層照射，且每次治療的同時(shí)進(jìn)行IGRT,增加精準(zhǔn)度，更適

用于長靶區(qū)照射，回顧性研究表明，該放療模式能進(jìn)步降低直腸受量及2級以上急性腹瀉的發(fā)生率自適應(yīng)放療

可依據(jù)圖像引導(dǎo)的結(jié)果實(shí)時(shí)修改靶區(qū)并在短時(shí)間內(nèi)完成計(jì)劃優(yōu)化及驗(yàn)證，目前的劑量學(xué)報(bào)道已發(fā)現(xiàn)其能更

進(jìn)一步降低膀胱、直腸、小腸等正常組織受量在無IGRT設(shè)備或無法保證其使用頻次的情況下，為確保靶區(qū)覆蓋，推薦采用三維適形放療技術(shù)。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，3D-CRT

組與IMRT

組隨診至27個(gè)月時(shí)

的DFS率(79

.4%、60

.0%;P=0.651)、OS

率(76

.0%、85

.7%;P=0.645)均相當(dāng)。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀近距離放療將放射源直接置人子宮頸腫瘤區(qū)域，給予高劑量照射，是子宮頸癌根治性放療不可或缺的部分?；贑T、MRI

影像引導(dǎo)的三維近距離放療較傳統(tǒng)

二維近距離放療能提高靶區(qū)適形度提高大腫瘤的靶區(qū)覆蓋，減少周圍膀胱、腸

管受量成為近距離治療首選的治療技術(shù)。在全球多中心前瞻性臨床試驗(yàn)(即EMBRACE-1

研究)中，采用MRI

引導(dǎo)的腔內(nèi)±組織間插植高劑量率近距離放療技術(shù)能將5年局部控制率提高到92%,≥3級泌尿生殖系統(tǒng)反應(yīng)的發(fā)生率降至6.8%(95%CI

為5.4~8.6)、胃腸道反應(yīng)降至8.5%(95%CI為6.9~10.6)、陰道反應(yīng)降至5.7%(95%CI為4.3~7.6)、瘺管降至3.2%。根治性同步放化療的新技術(shù)及其應(yīng)用子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀根治性同步放化療的新技術(shù)及其應(yīng)用局部進(jìn)展期子宮頸癌根治性放療需予以A

點(diǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)腫瘤體積90%的劑量≥85Gy

照射，其中外照射通常給予45~50Gy,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可推量至55~60Gy,近距離放療通常分4~5次進(jìn)行。照射應(yīng)注意及時(shí)完成，幾項(xiàng)回

顧性研究表明，延長照射期可導(dǎo)致盆腔控制率下降0.5%～1.0%,或?qū)е翺S

率下降。問題20:子宮頸癌根治性放療時(shí)外照射推薦的放療技術(shù)是什么?推薦意見：IMRT

是子宮頸癌根治性放療首選的外照射技術(shù)，可在此基礎(chǔ)上加入圖像引導(dǎo)技術(shù)，如IGBT、VMAT和TOMO

刀等技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)放療。(證據(jù)等級：I級；專家共識度：A)問題21:子宮頸癌根治性放療時(shí)近距離治療推薦的放療技術(shù)是什么?子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀推薦意見：近距離放療是子宮頸癌根治性放療中不可或缺的部分?；贑T、MRI

影像引導(dǎo)的三維近距離放療技術(shù)能提高腫瘤局部控制率，減輕副反應(yīng)，作為首選推薦。無三維近距離治療條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行二維近距離治療。(證據(jù)等級：II

級，專家共識度：A)問題22:子宮頸癌根治性放療新技術(shù)的劑量推薦?推薦意見：外照射推薦給予45~50Gy,1.8-2.0Gy/

次，5次/周的治療，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可推量至55～60Gy,在保護(hù)正常組織的前提下，可以根據(jù)淋巴結(jié)大小適當(dāng)增加劑

量。近距離放療推薦給予6Gyx5次或7Gyx4

次，外照射結(jié)束后每周2次照射(證

據(jù)等級：I級；專家共識度：A)

。所有照射需在8周內(nèi)完成(證據(jù)等級：Ⅲ級；專家共識度

：A)。根治性同步放化療的新技術(shù)及其應(yīng)用子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀免疫治療高危局部晚期子宮頸癌患者，尤其是淋巴結(jié)陽性者，5年OS

率僅為48%,免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用可有效改善局部晚期子宮頸癌患者的預(yù)后。KEYNOTE-A18研究是首個(gè)在高危局部晚期子宮頸癌中取得主要終點(diǎn)陽性

結(jié)果的Ⅲ期隨機(jī)對照研究共納入1060例高危局部晚期子宮頸癌患者，治療組接受同步放化療聯(lián)合帕博利珠

單抗治療后再接受帕博利珠單抗維持治療15個(gè)周期，結(jié)果表明，帕博利珠單抗聯(lián)合同步放化療組的中位PFS時(shí)間較單純同步放化療組顯著改善(HR=0.70,95%CI

為0.55~0.89,P=0.002),3

年P(guān)FS

率提升了12

.4%,

中位OS

時(shí)間也顯著延長(HR=0.67,95%CI

為0.50～0.90,P=0.004),3年OS

率提升了7.8%:亞組分析進(jìn)一步

顯示，對于FIGO2014

分期Ⅲ~IVa

期患者，PFS

率提升更加顯著,疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了42%(HR=0.58,95%CI

為0.42～0.80)。此外，KEYNOTE-A18研究中中國亞組的PFS率提升更為明顯，疾

病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了69%(HR=0.31,95%CI

為0.15～0.64)。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀免疫治療問題23:免疫治療聯(lián)合同步放化療的適用人群有哪些?推薦意見：對于臨床及影像學(xué)評估的FIGO2014分期Ⅲ~IVa

期子宮頸癌患者(證據(jù)等級：I級；專家共識度：A)和部分FIGO2018分期Ⅲ~Ia

期初治子宮頸癌患者(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度：B)可考慮

帕博利珠單抗聯(lián)合同步放化療。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀放療后的子宮切除手術(shù)大多數(shù)局部晚期子宮頸癌經(jīng)過規(guī)范的同步放化療可獲得滿意的控制，放療后常規(guī)子宮切除可能并不改善預(yù)后。一項(xiàng)薈萃分析納入11項(xiàng)相關(guān)隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示，既往對于FGO

分期Ib2~Ⅲ

期的子宮頸癌患者，沒有充足證據(jù)證明手術(shù)聯(lián)合放療±化療患者的預(yù)后優(yōu)于單獨(dú)放療或同步放化療?？紤]到放療后子宮切除術(shù)的并發(fā)癥增加，因此，并不推薦放療后常規(guī)行子宮切除手術(shù)。子宮頸腺癌對放療相對不敏感以及放療前體積較大的子宮頸腫瘤，容易出現(xiàn)放療后仍有殘留病灶。這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，放療后行子宮切除可能改善其預(yù)后。單中心55例子宮頸腺癌的回顧性研究顯示，46.9%的子宮頸腺癌患者在同步放化療后仍有殘留灶，放療后接受筋膜外子宮切除術(shù)的患者OS

時(shí)間更長(58、36個(gè)月)。但是目前尚缺乏大樣本量、高質(zhì)量的證據(jù)證實(shí)上述推測。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀放療后的子宮切除手術(shù)問題24:放療后是否應(yīng)該行子宮切除手術(shù)?推薦意見：放療后如果無殘留灶的證據(jù)，不建議行子宮切除手術(shù)(證據(jù)等

級：I級；專家共識度：B)。

如果有影像或病理殘留灶，無子宮

外轉(zhuǎn)移，切除可達(dá)到無瘤邊界時(shí)，可考慮行筋膜外子宮切除

術(shù)(證據(jù)等級：Ⅲ級；專家共識度：C)。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀既往研究顯示，相比直接同步放化療，對于局部晚期子宮頸癌采用新輔助化療并不能提高生存率，甚至可能降低DFS

率。Gupta

等的亞期前瞻對照研究顯示，F(xiàn)IGO2014分期Ib2~Ⅱb

期的子宮頸鱗癌患者隨機(jī)分配到同步放化療組和新輔助化療組(紫杉醇+卡鉑方案，每3周1次，共3次；序貫手術(shù)),結(jié)果顯示，新輔助化

療組的5年DFS率為69.3%,而同步放化療組為76.7%,兩組間的5年OS率相近，

但同步放化療組的遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)較新輔助化療組更重。另一項(xiàng)歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)-55994

研究納人626例了FIGO2014分期Ib2~Ⅱb

期的子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌患者，隨機(jī)分配到同步放化療組

和新輔助化療組(鉑類藥物為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合化療+手術(shù)),平均隨訪8.7年，

新輔助化療組的短期副反應(yīng)更明顯，而同步放化療組的長期副反應(yīng)更明顯，兩組的5年OS

率無顯著差異(新輔助化療組72%,同步放化療組76%)。新輔助化療子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀雖然沒有證據(jù)支持新輔助化療+手術(shù)能改善局部晚期子宮頸癌患者的預(yù)后，但是新輔助誘導(dǎo)化療+同步放化療可改善患者預(yù)后。國際子宮頸癌誘導(dǎo)化療聯(lián)合同

步放化療的臨床試驗(yàn)(即INTERLACE

研究)納人500例子宮頸鱗癌、腺癌或腺鱗

癌患者，F(xiàn)IGO2009分期為Ib1、Ib2、Ⅱ、Ⅲb、IVa期，一組接受單獨(dú)的同步放化療，另一組則先接受連續(xù)6周的小劑量誘導(dǎo)化療[卡鉑的曲線下面積=2+紫杉

醇80mg/m2,

每周1次],隨后在第7周開始相同的同步放化療，接受了誘導(dǎo)化療的

患者5年P(guān)FS

率提高了9%(分別為73%、64%),5年OS

率提高了8%(分別為80%、72%)。新輔助化療子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀新輔助化療問題25:新輔助化療的適用場景是什么?推薦意見：在有充分放療資源的醫(yī)療單位，同步放化療應(yīng)作為局部晚期子宮頸癌的首選治療，尤其是子宮頸鱗癌。只有

當(dāng)醫(yī)療單位無放療條件時(shí)才考慮行新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療

或轉(zhuǎn)送至有放療條件的醫(yī)療單位施行根治性放療。證據(jù)等級

：I級；專家共識度：A)子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀第四部分：復(fù)發(fā)性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性子宮頸癌的診治子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀復(fù)發(fā)性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性子宮頸癌的臨床評估復(fù)發(fā)性子宮頸癌是指初始手術(shù)或根治性放化療達(dá)到臨床完全緩解后，再次出現(xiàn)相同病理類型的子宮、陰道等盆腔部位病灶或伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)復(fù)發(fā)部位可分為盆腔復(fù)發(fā)和盆腔外復(fù)發(fā)，其中盆

腔復(fù)發(fā)又分為中心型復(fù)發(fā)和非中心型復(fù)發(fā)。中心型復(fù)發(fā)是指局限于子宮、宮旁、陰道的局部復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)病灶向側(cè)方侵犯未達(dá)盆壁：非中心型復(fù)發(fā)是指盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或盆腔側(cè)壁的。盆腔外復(fù)復(fù)發(fā)，或中心型復(fù)發(fā)病灶侵達(dá)盆壁發(fā)是指盆腔以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括腹股溝淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)等)或初診時(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療后出現(xiàn)的遠(yuǎn)處病灶(肺肝、骨等)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性子宮頸癌，即FGO

分期IVb

期或AJCC

分期的TxNxM1期，包括腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)病灶、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及肺、肝、骨或腦轉(zhuǎn)移等。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀復(fù)發(fā)性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性子宮頸癌的臨床評估無論任何分期，治療達(dá)臨床完全緩解后，出現(xiàn)盆腔或上述盆腔外的病灶視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性子宮頸癌。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性子宮頸癌與復(fù)發(fā)性子宮頸癌雖然治療方法相近，均以全身系統(tǒng)治療為主，但治療選擇有各自的重點(diǎn)。問題26:對復(fù)發(fā)性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者如何全面評估?推薦意見：對復(fù)發(fā)性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者應(yīng)詳細(xì)了解病史及既往治療史，同時(shí)進(jìn)行婦科檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測、影像學(xué)檢查等，必要時(shí)行膀胱鏡和(或)結(jié)直腸鏡檢查，以評估復(fù)發(fā)腫瘤的局部侵犯部位和范圍、

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量，明確復(fù)發(fā)類型、營養(yǎng)狀態(tài)及評分，必要時(shí)抗腫瘤治療前進(jìn)行營養(yǎng)支持治療；建議IHC法檢測PD-L1、MMR

蛋自、HER-2

的表達(dá)，二代測序技術(shù)檢測MSI狀

態(tài)

、TMB、RET基因融合、NTRK基因，或NGS技術(shù)組合基因檢測；提交MIDT

討論并制定治療方案。(證據(jù)等級：Ⅱ級；專家共識度

：A)子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀盆腔局部復(fù)發(fā)子宮頸癌的治療1.中心型復(fù)發(fā)：對于單純中心型復(fù)發(fā)(未累及盆壁或淋巴結(jié))患者，治療方案取決于既往治療

情況。既往曾接受根治性放療、病灶孤立且位于子宮頸，評估可完全切除，首選子宮或病灶切除術(shù)；如果病灶累及膀胱或直腸，選擇前盆腔、后盆腔或全盆腔廓清術(shù)，同時(shí)行泌尿系統(tǒng)功

能重建、腸道重建或盆底功能重建。也可根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間，考慮再次放療，對放射野內(nèi)復(fù)發(fā)者

再次放療應(yīng)考慮首次放療的部位、劑量、分割方式、治療技術(shù)、副反應(yīng)程度和持續(xù)時(shí)間、

再次放療照射野重疊情況、危及器官類型及變化情況、靶區(qū)位置和大小、再次放療時(shí)間

間隔等多種因素。由于放療影響因素多，再次放療劑量難以達(dá)到根治性劑量，且容易導(dǎo)致器官穿孔，特別是累及膀胱、直腸者。對于既往無根治性放療史，首選放療并同步順鉑為基礎(chǔ)的增敏化療。如果評估可行手術(shù)，也

可選擇手術(shù)切除，主要以子宮切除或子宮廣泛性切除為主。術(shù)后或放療后均應(yīng)聯(lián)合全身系統(tǒng)治療。子宮頸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療臨床實(shí)踐專家共識解讀盆腔局部復(fù)發(fā)子宮頸癌的治療2.非中心型復(fù)發(fā)：非中心型復(fù)發(fā)患者推薦MDT

討論制定個(gè)體化治療策略。推薦行全身系統(tǒng)治療：對于PD-