類風濕性關節(jié)炎

類風濕性關節(jié)炎

(rheumatoidarthritis,RA)目的和規(guī)定掌握RA的臨床體現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、掌握RA的治療熟悉RA的病理變化和試驗室檢查理解RA的病因、發(fā)病機制梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形跖趾關節(jié)半脫位足趾向腓側偏移該病好發(fā)于手、腕、足等小關節(jié)，反復發(fā)作，呈對稱分布。初期有關節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，晚期關節(jié)可出現(xiàn)不一樣程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘。概述病因(etiology)感染原因遺傳傾向：家族內(nèi)高發(fā)，同卵雙胞胎中高發(fā)（15%）易感基因：HLA-DR4（出現(xiàn)的頻率越高，發(fā)病機會越大）其他：受傷、潮濕、性激素等不清晰！也許原因發(fā)病機制

Th細胞活化

T細胞

B細胞細胞因子：IL-1、IL-6、TNF繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關節(jié)的滑膜炎血管炎體內(nèi)抗原成分→被巨噬細胞加工與II類重要組織相容性復合物（MHC-II）結合→被其T細胞的受體識別滑膜炎：基本病理變化急性期：滲出性和細胞浸潤性慢性期：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳形成軟骨和骨破壞血管炎：是關節(jié)外體現(xiàn)的病理基礎，較經(jīng)典的是類風濕結節(jié)

病理血管翳骨質侵蝕滑膜炎類風濕關節(jié)炎正常軟骨滑液關節(jié)囊軟骨降解（關節(jié)腔狹窄）滑膜9

臨床體現(xiàn)晨僵痛與壓痛關節(jié)腫關節(jié)畸形特殊關節(jié)受累的體現(xiàn)關節(jié)功能障礙定義：病變關節(jié)在清晨感覺僵硬原因：休息時水腫液蓄積在炎性組織中見于95%的RA患者持續(xù)時間與關節(jié)炎癥程度正有關本病活動期指標之一臨床體現(xiàn)晨僵關節(jié)痛與壓痛部位：常見：腕，掌指、近端指間關節(jié)另一方面：膝、踝、肘性質：鈍痛，持續(xù)性。遠端指間關節(jié)很少受累臨床體現(xiàn)一般侵犯的關節(jié)顳下頜關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近指關節(jié)膝關節(jié)掌趾關節(jié)跖趾關節(jié)

頸關節(jié)

胸鎖關節(jié)

肩關節(jié)肘關節(jié)骶髂關節(jié)髖關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)初期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)原因關節(jié)腔內(nèi)積液關節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚對稱性形狀：梭形關節(jié)腫臨床體現(xiàn)近端指間關節(jié)腫脹尺側偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕扣花畸形其他畸形關節(jié)畸形臨床體現(xiàn)峰谷畸形屈曲畸形天鵝頸畸形鈕扣花畸形臨床體現(xiàn)頸椎：頸痛、頸活動受限肩、髖關節(jié)：周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關節(jié)腫脹體現(xiàn)：關節(jié)局部疼痛和活動受限顳頜關節(jié)：發(fā)言或咀嚼時疼痛加重，張口受限特殊關節(jié)臨床體現(xiàn)胃腸道腎神經(jīng)血液干燥綜合征關節(jié)外體現(xiàn)類風濕結節(jié)類風濕血管炎肺心臟胃腸道本病較特異的皮膚體現(xiàn)。約20～30%部位：肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處其存在表達病情活動。類風濕結節(jié)臨床體現(xiàn)類風濕結節(jié)類風濕結節(jié)（二）經(jīng)典的病理變化為壞死性血管炎少見部位：皮膚、肌肉、眼類風濕血管炎臨床體現(xiàn)肺間質病變最常見占30%結節(jié)樣變化出現(xiàn)單個或多種結節(jié)胸膜炎滲出性單側或雙側少許胸水心臟心包炎約占30%小量心包積液臨床體現(xiàn)胃腸道：乃服用抗風濕藥所致（與類風關自身關系不大）腎：很少累及。神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓：頸椎病變致。周圍N：因滑膜炎而受壓。臨床體現(xiàn)貧血輕至中度，正細胞正色素性Felty綜合征：RA患者伴有脾腫大中性粒細胞減少，貧血和血小板減少。血液系統(tǒng)臨床體現(xiàn)干燥綜合征：約30~40%有，口干、眼干（干燥性角、結膜炎）試驗室及其他檢查血常規(guī)輕-中度貧血，活動期可有血小板增高血沉(ESR)常增快，是本病活動性指標之一C反應蛋白(CRP)常增高，觀測疾病活動性和嚴重性的指標針對變性IgGFc段的抗體分為IgM、IgG、IgA型，臨床常測IgMRA患者的RF檢出率為80%，正常人只有2%提醒本病的嚴重性和活動性非特異性自身抗體檢查類風濕因子(RF)屬于抗角蛋白抗體譜靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白，環(huán)瓜氨酸肽（CCP）是其重要成分對RA的敏感性和特異性90％，較RF高，有助于RA的初期診斷?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)自身抗體檢查免疫復合物和補體免疫復合物占70%，尤其是活動期和RF陽性的患者。補體升高：急性期和活動期減少：少數(shù)有血管炎的患者正常膝關節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關節(jié)有炎癥時滑液增多正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關節(jié)炎滑液WBC(～75000)×106/L中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差關節(jié)滑液影像學檢查X線：不適合初期診斷，晚期可作為金原則CT：對骨皮質的完整性關節(jié)間隙比X線更理想高辨別CT：提高CT空間辨別率，有助于顯示病變細微構造MRI：對滑膜炎診斷有協(xié)助類風濕關節(jié)炎骨侵蝕A.軟組織腫脹,無侵蝕B.輕度關節(jié)腔狹窄C.關節(jié)侵蝕,關節(jié)腔狹窄關節(jié)病變X線1987ACR診斷原則晨僵1小時3個以上的關節(jié)腫腕、掌指、近端指關節(jié)腫對稱性關節(jié)腫類風濕結節(jié)手X線片變化：骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄類風濕因子陽性7項中4項者即可診斷至少六周ACR診斷原則受累關節(jié)

狀況受累關節(jié)數(shù)得分中大關節(jié)102-101小關節(jié)1-324-103至少1個為小關節(jié)＞105血清學

RF或抗CCP陰性0

RF或抗CCP至少1項低滴度陽性2RF或抗CCP至少1項高滴度陽性(＞3倍)3ACR診斷原則滑膜炎持續(xù)時間

得分

＜6周0

＞6周1急性期反應物

CRP或ESR正常0

CRP或ESR異常1評分超過6分，診斷RA兩個分類原則的區(qū)別關節(jié)炎以排除其他疾病為前提強調(diào)CCP抗體和RF增長急性相反應物保留受累關節(jié)數(shù)和滑膜炎持續(xù)時間廢除三個條目：晨僵、皮下結節(jié)、對稱性關節(jié)炎鑒別診斷

多為青壯年男性；重要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱假如四肢關節(jié)受累，以非對稱性下肢大關節(jié)炎為主RF多為陰性可有家族史，90%以上HLA-B27陽性強直性脊柱炎（AS）發(fā)生于銀屑病若干年后遠端指關節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）除外周關節(jié)外，可同步有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎血清RF陰性鑒別診斷銀屑病關節(jié)炎50歲以上。運動后痛，休息后緩和累及負重關節(jié)(膝、髖)為主RF陰性或低滴度陽性，ESR(-)X：關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)邊緣唇樣增生或骨疣鑒別診斷骨性關節(jié)炎SLE關節(jié)病變較輕，關節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性。X線檢查無關節(jié)侵蝕性變化與骨質變化。鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡關節(jié)癥狀：四肢大關節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)關節(jié)畸形。關節(jié)外癥狀：有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗"O"滴度增高，RF則陰性。鑒別診斷風濕熱

治療控制癥狀控制疾病的發(fā)展增進已破壞的關節(jié)骨的修復并改善其功能治療目的

治療一般性治療：藥物治療外科手術治療加強營養(yǎng)，多補充蛋白質和維生素環(huán)境應溫暖并防止潮濕急性期盡量休息，保持關節(jié)功能位緩和期應加強關節(jié)功能鍛煉一般治療

藥物治療非甾體抗炎藥NSAID）變化病情抗風濕藥（DMARDs）糖皮質激素中藥NSAIDs分類水楊酸類（阿司匹林）吲哚類（消炎痛、奇諾力）苯羧酸類（芬必得、萘普生）鄰氨苯甲酸類（雙氯芬酸）昔康類（美洛昔康、萘丁美酮）COX-2克制劑（塞來昔布、依托考昔）非甾體抗炎藥(NSAIDs)克制炎癥，迅速消除關節(jié)紅、腫、熱、痛，改善關節(jié)功能，撤藥后很快復發(fā)對試驗室檢查如：類風濕因子、血沉、CRP等不產(chǎn)生影響副作用：胃腸反應（上腹不適、消化不良、胃粘膜潰瘍出血、穿孔）NSAID應用原則老式NSAID經(jīng)濟實惠，多數(shù)病人可以接受選擇性COX－2克制劑高效安全，臨床較佳選擇：依托考昔(二)改變化病情抗風濕藥（DMARDs）起效緩慢作用持久可制止滑膜病變進展DMARDs來氟米特嗎替麥考酚酯環(huán)孢素雷公藤總甙柳氮磺吡啶羥氯喹甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺甲氨喋呤（MTX)在風濕病應用已經(jīng)有50年，曾被認為是RA治療的“金原則”劑量7.5mg/周-20mg/周，一般4-12周起效補充葉酸可以減輕或防止MTX的粘膜損害、胃腸道反應和全血細胞減少等不良反應副作用：胃腸道癥狀、肝毒性和肺損害、血液學異常：血細胞減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性來氟米特在RA治療中地位循證醫(yī)學證據(jù)分析表明：來氟米特的治療證據(jù)相對甲氨蝶呤來說更為可靠ACR指南有關類風濕性關節(jié)炎治療的提議，專家小組未來氟米特與甲氨蝶呤相提并論專家小組提議，不管患者與否有預后不良的特性體現(xiàn)，對于任何病程以及任何活動度的患者，初始治療都應該采用來氟米特或甲氨蝶呤治療。羥氯喹作用機理：通過變化細胞溶酶體的PH，克制APC的遞呈功能及釋入IL-1給藥措施羥氯喹，0.2g，2次/日口服副作用視網(wǎng)膜損害故用藥期間，每六個月檢查一次眼底糖皮質激素有系統(tǒng)癥狀者：30~40mg/d，癥狀控制后，以10mg/d維持無系統(tǒng)癥狀者：<10mg/d，并逐漸以DMARDs替代之。激素應用注意事項NSAID藥物不能耐受或達不到效果時小劑量應用短程應用口服或關節(jié)腔內(nèi)注射注意不良反應：骨質疏松、糖尿病、感染、皮膚變化、白內(nèi)障及青光眼、精神癥狀中藥

雷公藤青藤堿白芍總甙（帕夫林）外科手術治療滑膜切除術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術關節(jié)融合術生物制劑是RA治療的里程碑有效控制病情提高患者的生活質量常用：TNF-a的克制劑TNF在類風關中致病機理血管翳/滑膜炎破骨細胞軟骨細胞滑膜細胞關節(jié)炎癥骨質吸收軟骨退化骨侵蝕關節(jié)疼痛關節(jié)腫脹關節(jié)腔狹窄益賽普國外已上市治療RA的生物制劑TNF拮抗劑

依那西普（益賽普）(etanercept)英夫利昔單抗（