科室感染控管理制度VIP

科室感染控管理制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制科室感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)診科室等所有涉及醫(yī)療活動(dòng)的科室。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，減少感染的發(fā)生。2.全員參與：科室全體人員共同參與感染防控工作。3.科學(xué)管理：依據(jù)科學(xué)的方法和規(guī)范進(jìn)行管理。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善感染防控措施，提高防控水平。二、科室感染防控組織與職責(zé)（一）科室感染防控小組1.組成：科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室醫(yī)生、護(hù)士及其他工作人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室感染防控工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。制定本科室感染防控工作計(jì)劃并組織實(shí)施。定期組織科室人員進(jìn)行感染防控知識(shí)培訓(xùn)和考核。對(duì)本科室感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和報(bào)告，采取有效的防控措施。配合醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展各項(xiàng)工作。（二）科室主任職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本科室感染防控工作，是本科室感染防控的第一責(zé)任人。2.組織制定和實(shí)施本科室感染防控工作計(jì)劃，確保感染防控措施落實(shí)到位。3.定期召開(kāi)科室感染防控工作會(huì)議，分析解決存在的問(wèn)題。4.支持科室感染防控小組的工作，為感染防控工作提供必要的資源和條件。（三）護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室護(hù)理工作中的感染防控措施的落實(shí)和監(jiān)督。2.組織護(hù)士進(jìn)行感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士的防控意識(shí)和技能。3.指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等。4.對(duì)本科室的醫(yī)療廢物管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。5.協(xié)助科室主任做好感染防控工作，及時(shí)報(bào)告感染防控工作中的問(wèn)題。（四）科室醫(yī)生職責(zé)1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)療行為。2.掌握感染防控知識(shí)，合理使用抗菌藥物。3.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，配合醫(yī)院感染管理部門(mén)進(jìn)行調(diào)查和處理。4.協(xié)助科室做好消毒隔離工作，指導(dǎo)患者及家屬做好個(gè)人防護(hù)。（五）科室護(hù)士職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等感染防控措施。2.做好病房的清潔、消毒和通風(fēng)工作。3.觀(guān)察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象并報(bào)告醫(yī)生。4.對(duì)患者及家屬進(jìn)行感染防控知識(shí)宣傳教育。（六）科室其他工作人員職責(zé)1.遵守科室感染防控制度，做好本職工作中的感染防控。2.配合科室做好消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作。3.接受感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識(shí)。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）病例監(jiān)測(cè)1.科室醫(yī)生、護(hù)士要密切觀(guān)察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.醫(yī)院感染病例診斷按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確診后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。3.科室應(yīng)建立醫(yī)院感染病例登記本，詳細(xì)記錄感染病例的基本信息、感染部位、感染時(shí)間、診斷、治療措施等。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.科室應(yīng)定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)頻率：空氣每月監(jiān)測(cè)1次；物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每季度監(jiān)測(cè)1次。3.監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，如不符合應(yīng)及時(shí)分析原因，采取整改措施。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)1.科室應(yīng)建立抗菌藥物使用登記本，記錄患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、抗菌藥物名稱(chēng)、使用劑量、使用時(shí)間、使用原因等。2.定期對(duì)科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估抗菌藥物使用的合理性。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用，避免濫用。四、消毒隔離制度（一）病房消毒隔離1.病房應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，每日進(jìn)行濕式清掃，地面濕式拖地2次。2.患者的床單、被套、枕套等應(yīng)定期更換，污染時(shí)及時(shí)更換。3.病房?jī)?nèi)的物品表面應(yīng)定期擦拭消毒，如床頭柜、桌椅等，每日至少擦拭1次。4.不同病種的患者應(yīng)分室安置，如條件不允許，應(yīng)采取床邊隔離措施。5.病房應(yīng)配備必要的消毒設(shè)備，如紫外線(xiàn)燈、空氣消毒機(jī)等，并定期進(jìn)行維護(hù)和檢測(cè)。（二）診療操作消毒隔離1.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。2.接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸不同患者之間均應(yīng)洗手或手消毒。3.各種注射、穿刺、采血等操作應(yīng)一人一針一管一用一滅菌。4.醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保其安全性和有效性。5.手術(shù)器械應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)器械消毒滅菌規(guī)范，使用后及時(shí)清洗、消毒、滅菌。（三）特殊感染患者的消毒隔離1.對(duì)感染朊病毒、氣性壞疽、突發(fā)不明原因傳染病病原體等特殊感染患者，應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行隔離和消毒。2.患者使用過(guò)的物品、醫(yī)療器械等應(yīng)進(jìn)行特殊處理，防止交叉感染。3.醫(yī)務(wù)人員接觸特殊感染患者后，應(yīng)嚴(yán)格按照防護(hù)要求進(jìn)行消毒和防護(hù)用品的處理。（四）醫(yī)療廢物管理1.科室應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專(zhuān)用包裝袋或容器盛裝，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)交由醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理，交接時(shí)應(yīng)做好登記。4.禁止將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，嚴(yán)禁自行買(mǎi)賣(mài)、丟棄醫(yī)療廢物。五、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范（一）操作前準(zhǔn)備1.操作人員應(yīng)著裝整潔，戴帽子、口罩，修剪指甲并洗手。2.操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞、明亮，操作前30分鐘停止清掃及更換床單等工作，減少人員走動(dòng)，避免塵埃飛揚(yáng)。3.無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌包外應(yīng)標(biāo)明物品名稱(chēng)、滅菌日期，并按有效期先后順序擺放。（二）操作過(guò)程1.打開(kāi)無(wú)菌包時(shí)，應(yīng)先查看名稱(chēng)、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶變色情況等，如符合要求，將無(wú)菌包放在清潔、干燥、平坦的操作臺(tái)上，解開(kāi)系帶并妥善處理。2.用無(wú)菌持物鉗夾取無(wú)菌物品，手臂應(yīng)保持在腰部水平以上，不可跨越無(wú)菌區(qū)。3.無(wú)菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。4.一套無(wú)菌物品僅供一位患者使用，以防止交叉感染。（三）操作后處理1.操作完畢，應(yīng)將使用過(guò)的物品分類(lèi)放置，便于清理和消毒。2.無(wú)菌持物鉗應(yīng)浸泡在盛有消毒液的容器內(nèi)，消毒液應(yīng)浸沒(méi)持物鉗軸節(jié)以上23cm或鑷子長(zhǎng)度的1/2，每個(gè)容器只能放置一把無(wú)菌持物鉗。3.無(wú)菌包如有潮濕或破損，應(yīng)重新滅菌。六、手衛(wèi)生規(guī)范（一）洗手與衛(wèi)生手消毒指征1.直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。5.接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。2.取適量肥皂或洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。3.認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。4.揉搓完畢后，用流動(dòng)水徹底沖洗雙手，使肥皂或洗手液完全沖凈。5.用一次性紙巾或干凈的毛巾擦干雙手，或使用干手器吹干。（三）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量的速干手消毒劑于掌心。2.按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。七、抗菌藥物合理使用制度（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。2.能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問(wèn)題的不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗菌藥物。3.盡量避免皮膚黏膜局部使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)刺激性、不易引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物。（二）抗菌藥物使用流程1.醫(yī)生在開(kāi)具抗菌藥物處方前，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史、癥狀、體征等，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，以明確診斷和感染源。2.根據(jù)診斷和病情，合理選用抗菌藥物，填寫(xiě)抗菌藥物使用申請(qǐng)表，注明使用理由、預(yù)計(jì)使用時(shí)間等，經(jīng)科室主任審核簽字后，方可開(kāi)具處方。3.藥師應(yīng)對(duì)抗菌藥物處方進(jìn)行審核，對(duì)不合理的處方應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，提出修改建議。4.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行抗菌藥物給藥，觀(guān)察患者用藥反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.科室應(yīng)定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、抗菌藥物聯(lián)合使用率等指標(biāo)。2.每月對(duì)科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行分析和總結(jié)，提出改進(jìn)措施。3.醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查和通報(bào)，對(duì)違規(guī)使用抗菌藥物的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。八、職業(yè)暴露防護(hù)制度（一）職業(yè)暴露的定義職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康的一類(lèi)職業(yè)暴露。（二）職業(yè)暴露的種類(lèi)1.銳器傷：如被針頭、刀片、縫合針等銳器刺傷。2.血液、體液暴露：如接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等。3.呼吸道暴露：如吸入患者的飛沫、氣溶膠等。（三）職業(yè)暴露的預(yù)防措施1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識(shí)。2.為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，并指導(dǎo)正確使用。3.規(guī)范診療操作流程，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。4.減少不必要的銳器使用，如必須使用，應(yīng)使用具有安全性能的銳器。5.對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，了解其感染狀況，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。（四）職業(yè)暴露后的處理措施1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理。如皮膚暴露，應(yīng)立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏進(jìn)行消毒。2.如黏膜暴露，應(yīng)立即用大量生理鹽水沖洗被污染的黏膜。3.及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門(mén)，填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表。4.醫(yī)院感染管理部門(mén)根據(jù)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，確定是否需要進(jìn)行預(yù)防性用藥，并指導(dǎo)用藥。5.對(duì)職業(yè)暴露者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，觀(guān)察是否出現(xiàn)感染癥狀，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。九、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.科室應(yīng)制定年度感染防控培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)人員等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染防控相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、消毒隔離知識(shí)、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范、手衛(wèi)生規(guī)范、抗菌藥物合理使用、職業(yè)暴露防護(hù)等。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理部門(mén)專(zhuān)家或科室內(nèi)部業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課。2.開(kāi)展專(zhuān)題講座，針對(duì)某一感染防控問(wèn)題進(jìn)行深入講解。3.利用多媒體資料、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等進(jìn)行線(xiàn)上培訓(xùn)，方便科室人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。4.結(jié)合實(shí)際工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示和操作培訓(xùn)，提高科室人員的實(shí)踐技能。（三）培訓(xùn)考核1.對(duì)科室人員的培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核、現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)答等。2.考核結(jié)果應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，作為科室人員績(jī)效考評(píng)、職稱(chēng)晉升等的重要依據(jù)。3.對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至合格。十、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.科室感染防控小組應(yīng)定期對(duì)本科室感染防控工作進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改。2.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)不定期對(duì)科室感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、手衛(wèi)生情況、抗菌藥物使用情況、職業(yè)暴露防護(hù)情況等。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)下達(dá)整改通知書(shū)，要求科室限期整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。（二）