中心靜脈導(dǎo)管的規(guī)范管理

中心靜脈導(dǎo)管的規(guī)范管理

神經(jīng)內(nèi)科熊蕓目錄中心靜脈導(dǎo)管概述0102中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)03中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的處理血管通路的分類

臨時(shí)性血管通路

永久性血管通路動(dòng)脈直接穿刺動(dòng)靜脈外瘺臨時(shí)性中心靜脈插管自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人造血管帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管的定義（狹義）

中心靜脈導(dǎo)管是指經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，使導(dǎo)管尖端到達(dá)中心靜脈（上、下腔靜脈）的方法。插管、拔管都由醫(yī)生操作，并由取得相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行維護(hù)。中心靜脈導(dǎo)管的分類1.經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter,CVC）。2.經(jīng)外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)。3.經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的完全植入式靜脈輸液港（implantablevenousaccessport，IVAP）。

中心靜脈導(dǎo)管的作用測量中心靜脈壓用以評估循環(huán)生理參數(shù)，以及評估體液多寡建立靜脈輸液通路外周靜脈條件差，穿刺困難者；需要輸注化療藥、高滲、刺激性藥物時(shí)；危重癥患者急需快速補(bǔ)液。用于血液治療持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）和連續(xù)性血液凈化（CBP）血液凈化臨床運(yùn)用越來越普遍

中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范的管理至關(guān)重要CVC是臨床血液透析最常用、安全和有效的通路重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理中國專家共識（2022版）解讀

1.重癥患者留置中心靜脈導(dǎo)管，要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，個(gè)體化選擇。其中鎖骨下靜脈發(fā)生感染和血栓風(fēng)險(xiǎn)最低，但發(fā)生氣胸風(fēng)險(xiǎn)更高。對于以行血液透析為目的的CVC置管，首選股靜脈，盡可能使用小口徑和（或）少管腔數(shù)導(dǎo)管，確保導(dǎo)管尖端位置正確。。2.若無感染征象時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管不宜常規(guī)更換。3.中心靜脈導(dǎo)管的通道數(shù)與CLABSI無明確關(guān)聯(lián)，但含抗感染涂層的中心靜脈導(dǎo)管可減少CLABSI的發(fā)生率。4.不同的皮膚消毒劑與CLABSI發(fā)生率有相關(guān)性，建議選擇含醇氯已定進(jìn)行皮膚消毒。若對含醇氯已定不耐受，可選擇氯已定溶液或聚維酮碘溶液。重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理中國專家共識（2022版）解讀

5.封管液的選擇與CLABSI有相關(guān)性。與0.9%氯化鈉溶液或肝素封管液比較，使用牛磺羅定、枸櫞酸鹽和酒精封管均能降低CLABSI發(fā)生率，不建議常規(guī)使用抗菌藥物封管液。6.避免頻繁更換敷料，應(yīng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)：透明敷料至少每7d更換1次，紗布敷料至少每2d更換1次。滲血或出汗多的患者，使用紗布敷料。7.導(dǎo)管相關(guān)血栓臨床表現(xiàn)不明顯且具有自限性，不推薦常規(guī)篩查。明確診斷為導(dǎo)管相關(guān)性血栓的患者不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管，有必要拔除時(shí)，應(yīng)充分評估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并充分抗凝。

CVC的維護(hù)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，規(guī)范流程

1.協(xié)助患者取合適體位，醫(yī)護(hù)人員和患者均佩戴口罩，觀察敷料外觀，有無潮濕、脫落等。鋪治療巾，戴無菌手套。

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2、去除導(dǎo)管外包裹的紗布，揭開導(dǎo)管口處敷料，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、化膿、滲血、滲液，觀察導(dǎo)管機(jī)翼處的兩根固定縫線有無脫落。消毒皮膚，范圍直徑8~10cm，由內(nèi)至外三遍。待干，貼上敷貼或紗布?！?014版血液透析專科護(hù)理操作指南》

CVC的維護(hù)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，規(guī)范流程

3、分別消毒動(dòng)靜脈管路表面及導(dǎo)管夾，切忌反復(fù)涂擦。《2014版血液透析?？谱o(hù)理操作指南》

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4、依次去除肝素帽，消毒三遍動(dòng)靜脈管口處，勿塞入管口內(nèi)消毒。

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5、用2~5ml注射器從動(dòng)靜脈內(nèi)各回抽2ml封管肝素，推注在備好的紗布上，若有血凝塊，應(yīng)再回抽1ml血液，并告知醫(yī)生。連接機(jī)器為患者行血液治療?！?014版血液透析?？谱o(hù)理操作指南》

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《2014版血液透析?？谱o(hù)理操作指南》6.治療完畢，撤機(jī)，分別向動(dòng)靜脈管路內(nèi)脈沖式推注10ml生理鹽水，再注入導(dǎo)管上標(biāo)識的肝素量封管。封管時(shí)應(yīng)采用彈丸式推注方法，同時(shí)關(guān)閉夾子，保持管腔內(nèi)正壓，擰上肝素帽。彈丸式注射：是核醫(yī)學(xué)顯像中的一項(xiàng)常用技術(shù)，即快速推注小體積高濃度的藥物。

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7.再次消毒導(dǎo)管表面和導(dǎo)管夾，用雙層無菌紗布包扎外露導(dǎo)管，并妥善固定（高舉平臺法或蝶形固定）。貼上維護(hù)時(shí)間、穿刺時(shí)間及維護(hù)人。封管液的濃度和種類

1.肝素鈉封管液：肝素鈉（100mg/12500u/支）2ml+0.9%氯化鈉8ml配成總劑量10ml,濃度（10mg/ml）2.4%枸櫞酸鈉封管液：按導(dǎo)管容積等量封管3.尿激酶封管：

10mg/ml肝素溶液+（5~10）wu/管，每周一次或每月一次專管專用，不能用于輸液輸血或取血。搶救治療時(shí)可以臨時(shí)使用。導(dǎo)管動(dòng)靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開。洗澡時(shí)可以用保鮮袋、造口袋或者3M透明貼膜保護(hù)。使用前，抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素封管液；使用后，進(jìn)行沖管和肝素封管。留置導(dǎo)管的注意事項(xiàng)CVC導(dǎo)管的日常護(hù)理穿著穿著棉質(zhì)寬松舒適的開衫衣，盡量選擇可以充分暴露導(dǎo)管部位的拉鏈或紐扣式衣服，有利于操作又方便穿脫；避免穿高領(lǐng)、緊身的上衣或褲子，穿脫衣服或褲子時(shí)動(dòng)作輕柔，以免將導(dǎo)管帶出?；顒?dòng)及休息避免過度活動(dòng)，選擇合適的臥位休息，頸內(nèi)靜脈置管者盡量平臥位或健側(cè)臥位；股靜脈置管患者臥床時(shí)床頭角度小于40°，穿刺部位禁止90°彎曲，避免壓迫導(dǎo)管，導(dǎo)致血栓形成和血管壁的損傷。CVC導(dǎo)管的日常護(hù)理衛(wèi)生①做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔、干燥。②敷料潮濕時(shí)要及時(shí)到醫(yī)院更換，可在透析前洗頭洗澡，以便敷料能得到及時(shí)的更換。③置管口皮膚有瘙癢時(shí)禁忌手抓，淋浴時(shí)置管和皮膚出口處用3M膠布密封，避免淋濕，如有淋濕，要及時(shí)到醫(yī)院更換，確保敷料干燥。營養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，進(jìn)食生物效價(jià)高的蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚等。限制水、鈉、鉀、磷的攝入，如：橘子、香蕉、西紅柿等，以免發(fā)生高血鉀，少吃豆制品，適量補(bǔ)充維生素。自我觀察①導(dǎo)管皮膚處是否有紅、腫、熱、痛，自測體溫有無升高、寒戰(zhàn)等不適；②導(dǎo)管留置處的縫線是否脫落；③肝素帽是否松脫；④敷料是否脫落，是否存在滲血滲液，如果出現(xiàn)滲血，請先壓迫出血點(diǎn)半小時(shí)以上，同時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員；⑤導(dǎo)管固定是否牢靠，若不慎脫出，應(yīng)先壓迫管口止血并即刻告知醫(yī)務(wù)人員。

感染導(dǎo)管脫出導(dǎo)管堵塞

血栓中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)

置管部位疼痛、紅腫、硬結(jié)

膿液滲出

寒戰(zhàn)高熱

獲得性心內(nèi)膜炎

骨髓炎

其他遷徙性感染

感染預(yù)防——護(hù)理套餐

五要素捆綁措施規(guī)范手衛(wèi)生采取最大限度的消毒隔離預(yù)防措施正確皮膚消毒劑消毒穿刺點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)拇┐滩课幻刻煸u估導(dǎo)管情況（紅、腫、分泌物、氣味、插管口等）感染處理

出口感染可以局部消毒，使用抗生素軟膏。CRBSI優(yōu)先考慮拔管，但長期血液透析或再次置管禁忌的，可嘗試保留導(dǎo)管，應(yīng)用抗菌素封管?？膳c全身聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物需針對性，待培養(yǎng)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整。中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因機(jī)械性因素導(dǎo)管尖端緊貼血管壁、穿刺部位縫合過緊、導(dǎo)管扭結(jié)非血栓性因素藥物沉淀或大分子溶質(zhì)（如脂質(zhì)）沉積血栓性因素?fù)p傷、刺激和某些病理變化造成血管壁改變（Virchow三聯(lián)征）導(dǎo)管堵塞預(yù)防及處理規(guī)范沖、封管。導(dǎo)管內(nèi)如有回血，應(yīng)在血液未凝之前及時(shí)沖凈。選擇合適的體位，避免過度活動(dòng)。囑患者改變體位或輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)置管，使導(dǎo)管順應(yīng)插管的方向。導(dǎo)管完全堵塞時(shí)，禁止用力沖管，可用小劑量尿激酶溶栓。血栓的處理----尿激酶溶栓

嘗試抽吸堵塞導(dǎo)管腔，盡可能去除肝素封管液

用3ml注射器或其他小型注射器緩慢地把尿激酶彈注入堵塞的導(dǎo)管腔（尿激

酶50000u/ml)

用尿激酶溶液充滿整個(gè)導(dǎo)管（尿激酶50000u/ml)

在導(dǎo)管內(nèi)保持25~30min，也可以保留10min后每隔3~5min推注尿激酶溶

液0.3ml,最后抽吸導(dǎo)管腔回血2ml棄去。

注意：1.尿激酶溶栓法應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，患者無出血傾向方可使用；

2.在抽吸過程中，切忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落引起栓塞。注意：1.如在抽吸過程中出現(xiàn)血流不暢，切忌強(qiáng)行