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文檔簡(jiǎn)介

山西白求恩醫(yī)院

同濟(jì)山西醫(yī)院

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

王志杰

張嶸

鄧雪嬌

李曉艷

《成人呼吸危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理及相關(guān)問題專家共識(shí)》學(xué)習(xí)與臨床應(yīng)用目錄2、共識(shí)內(nèi)容解析與臨床應(yīng)用1、專家共識(shí)簡(jiǎn)介CONTENTS專家共識(shí)簡(jiǎn)介01中華結(jié)核和呼吸雜志2023年12月第46卷第12期。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)危重癥醫(yī)學(xué)專家組。通信作者:詹慶元,國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心呼吸和共病全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家呼吸疾病臨床研究中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院呼吸病學(xué)研究院中日友好醫(yī)院呼吸中心。共識(shí)制定自身嚴(yán)重疾病的影響環(huán)境因素隱匿性疼痛對(duì)未來命運(yùn)的憂慮患者因?yàn)椴≈囟y以自理,各種有創(chuàng)診治操作,自身傷病的疼痛對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心,死亡的恐懼,對(duì)家人的思念與擔(dān)心等患者被約束于病床上,燈光長(zhǎng)明,晝夜不分,各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等),睡眠剝奪,鄰床患者的搶救或去世等氣管插管及其他各種引流管,長(zhǎng)時(shí)間臥床RICU患者處于應(yīng)激狀態(tài),鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為RICU內(nèi)患者的常規(guī)治療共識(shí)背景應(yīng)激狀態(tài)來源共識(shí)內(nèi)容解析與臨床應(yīng)用02共識(shí)解析與臨床應(yīng)用問題8-問題9鎮(zhèn)靜問題3-問題7睡眠問題10譫妄疼痛問題1-問題2

問題1:關(guān)于疼痛評(píng)估的方法應(yīng)如何選擇?推薦意見建議對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分,對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用CPOT或BPS評(píng)分量表(弱推薦,中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。能自主表達(dá)的患者目前較常應(yīng)用的方法是NRS評(píng)分Rahu等[1-2]的前瞻性研究表明,對(duì)于接受機(jī)械通氣治療且能自主表達(dá)的患者,NRS評(píng)分具有較好的疼痛評(píng)價(jià)效果。共識(shí)解析與臨床應(yīng)用1:不能表達(dá),具有軀體運(yùn)動(dòng)功能,行為可以觀察的患者,BPS和CPOT

兩個(gè)量表對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)具有較高的可信性和一致性,兩者沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[1]共識(shí)解析與臨床應(yīng)用

問題2:呼吸危重癥患者如何選擇鎮(zhèn)痛藥物?2:推薦意見建議首選阿片類鎮(zhèn)痛藥物,聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物可減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)。阿片類藥物為強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛劑之一,具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、可調(diào)性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn),是RICU患者疼痛管理中的基本藥物。共識(shí)解析與臨床應(yīng)用共識(shí)解析與臨床應(yīng)用阿片類藥物起效時(shí)間半衰期負(fù)荷劑量維持劑量不良反應(yīng)芬太尼1~2min2~4h0.35~0.54g/kg0.7~10μg/(kg-h)比嗎啡更少的低血壓。累積有肝損害嗎啡5~10min3~4h2~4mg2~30mg/h累計(jì)用量有肝腎損害。有一定的組織胺釋放瑞芬太尼1~3min3~10min0.5~1.0Mg/kgiv(>1min)0.02~0.15μg(/kg"min)或1.29μg(g·h)沒有肝腎損害。如果體重>130%理想體重,使用理想體重計(jì)算舒芬太尼1~3min784min左右0.2~0.5pg/kg0.2~0.3μg/(kg-h)劑量個(gè)體差異性較大,分布半衰期短,代謝半衰期長(zhǎng),長(zhǎng)期使用可能增加機(jī)械通氣時(shí)間瑞芬太尼:為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑,主要與α-1-酸性糖蛋白結(jié)合,在組織和血液中被迅速水解,故起效快,維持時(shí)間短。GI-90291瑞芬太尼酸GI-942195%95%瑞芬太尼非特異性酯酶代謝結(jié)合力為母體的1/800~1/2000,效價(jià)僅為1/300~1/4600芬太尼家族時(shí)量相關(guān)半衰期與持續(xù)輸注時(shí)間曲線獨(dú)特的代謝方式[1]持續(xù)輸注半衰期恒定[2]共識(shí)解析與臨床應(yīng)用瑞芬太尼的優(yōu)勢(shì)精確地控制鎮(zhèn)痛強(qiáng)度,可迅速且可預(yù)測(cè)種經(jīng)功能恢復(fù),便于神經(jīng)功能評(píng)估減少RICU滯留時(shí)間減少鎮(zhèn)靜劑的用量,從而降低RICU患者的費(fèi)用更有效地控制鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜,減少機(jī)械通氣時(shí)間和拔管時(shí)間對(duì)肝腎功能無影響,對(duì)于肝腎功能不全惠者無需調(diào)整劑量共識(shí)解析與臨床應(yīng)用

問題3:如何評(píng)估危重癥患者的鎮(zhèn)靜深度?3:推薦意見推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),RASS和SAS評(píng)分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具(強(qiáng)推薦,中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。對(duì)于聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評(píng)估,建議使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)(弱推薦,低級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分法主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分法:

Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)Ramsay評(píng)分、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)客觀評(píng)估方法:有腦電雙頻指數(shù)(BIS)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)等目前沒有證據(jù)證明客觀評(píng)估方法對(duì)于非肌松治療的患者有益共識(shí)解析與臨床應(yīng)用建議實(shí)施鎮(zhèn)靜后,宜連續(xù)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度,調(diào)整治療,趨近目標(biāo)。RASS-2~+1分SAS3~4分淺鎮(zhèn)靜時(shí)RASS-3~-4分SAS2分較深鎮(zhèn)靜時(shí)RASS-5分SAS1分合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時(shí)共識(shí)解析與臨床應(yīng)用

問題4:對(duì)于淺鎮(zhèn)靜和深鎮(zhèn)靜,呼吸危重癥患者如何選擇?4:推薦意見對(duì)于呼吸危重癥患者,建議以治療目標(biāo)為導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜策略,根據(jù)疾病的類型、階段以及器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度,并動(dòng)態(tài)評(píng)估,隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度(弱推薦,中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略:

RICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài),個(gè)體化確立鎮(zhèn)靜程度的目標(biāo),并根據(jù)目標(biāo)連續(xù)評(píng)估、隨時(shí)調(diào)整治療方案,以盡可能使鎮(zhèn)靜治療揚(yáng)利抑弊。在保證患者器官功能處于適度代償范圍的基礎(chǔ)上,調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量,維持患者處于最合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。共識(shí)解析與臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)該根據(jù)病情變化和患者器官儲(chǔ)備功能程度而調(diào)節(jié)變化。處于應(yīng)激急性期,器官功能不穩(wěn)定的患者:(1)機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者;(2)ARDS早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ):(3)嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者;(4)癲癇持續(xù)狀態(tài);(5)外科需嚴(yán)格制動(dòng)者;(6)任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的情況應(yīng)給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能器官功能相對(duì)穩(wěn)定,恢復(fù)期的患者應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜以減少機(jī)械通氣時(shí)間和住RICU時(shí)間共識(shí)解析與臨床應(yīng)用

問題5:呼吸危重癥患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇?5:推薦意見目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物有苯二氮?類、丙泊酚和右美托咪定。右美托咪定兼有輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果,呼吸抑制作用較弱,可縮短機(jī)械通氣時(shí)間和RICU住院時(shí)間(弱推薦,低級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。常用鎮(zhèn)靜藥物特點(diǎn)共識(shí)解析與臨床應(yīng)用共識(shí)解析與臨床應(yīng)用咪達(dá)唑侖:苯二氮類藥物容易引起蓄積、代謝較慢,增加鎮(zhèn)靜深度,從而進(jìn)一步延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間,增加譫妄的發(fā)生率,但對(duì)病死率并無影響。丙泊酚:相對(duì)于苯二氮類藥物,應(yīng)用丙泊酚能減少RICU住院時(shí)間、減少機(jī)械通氣時(shí)間,但對(duì)短期病死率無影響。右美托咪定:相比咪達(dá)唑侖和丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物,應(yīng)用右美可以明顯降低RICU住院時(shí)間,縮短機(jī)械通氣時(shí)間。右美托咪定最常見的不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過緩,故在RICU給予負(fù)荷劑量時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)輸注時(shí)間。

問題6:呼吸危重癥患者實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理后,是否可用保護(hù)性約束?6:推薦意見呼吸危重癥患者實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理后,不建議常規(guī)給予保護(hù)性約束(最佳實(shí)踐聲明)。具體說明:呼吸危重癥患者實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理后,為避免制動(dòng)相關(guān)并發(fā)癥,不建議常規(guī)給予保護(hù)性約束。對(duì)于臨床評(píng)估各種導(dǎo)管脫管風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,如疼痛不適、躁動(dòng)、意識(shí)障礙、譫妄、不配合治療和護(hù)理、無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通等患者,必要時(shí)可給予最小化保護(hù)性約束。最小化約束:最小范圍或最短時(shí)間地限制患者身體或身體某部位的自由活動(dòng)共識(shí)解析與臨床應(yīng)用

問題7:對(duì)于氣管插管的呼吸危重癥患者是否實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷?7:推薦意見對(duì)于深度鎮(zhèn)靜的氣管插管呼吸危重癥患者建議實(shí)施DSI,以達(dá)到和維持淺鎮(zhèn)靜(弱推薦,中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。每日鎮(zhèn)靜中斷(dailysedationinterruption,DSI):指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過程中,每日進(jìn)行短時(shí)間的停用鎮(zhèn)靜藥物,待患者恢復(fù)出現(xiàn)基本的遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動(dòng)作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療。具體標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下4項(xiàng)中的3項(xiàng):遵囑睜眼,眼神追蹤,遵囑握拳,遵囑動(dòng)腳趾。DSI的目的:是限制鎮(zhèn)靜藥物的過量使用,通過對(duì)患者每日短時(shí)間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積,進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間,改善臨床結(jié)局。共識(shí)解析與臨床應(yīng)用共識(shí)解析與臨床應(yīng)用RICU鎮(zhèn)靜中斷具體實(shí)施:醫(yī)生下達(dá)每日晨間喚醒的醫(yī)囑,晨6時(shí)喚醒患者;夜間(21:00-次日6:00)泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,晨6時(shí)暫停,喚醒患者。

問題8:如何評(píng)估危重癥患者譫妄的發(fā)生?8:推薦意見推薦使用RICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)或重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)作為RICU患者的譫妄評(píng)估工具,優(yōu)選前者(強(qiáng)推薦,中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。譫妄是RICU患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此監(jiān)測(cè)譫妄具有重要意義。對(duì)于RASS評(píng)分≥-2分(淺鎮(zhèn)靜)的具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的RICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè),從而達(dá)到早期預(yù)警、早期防治的效果。2020年Gusmao-Flores等[1]的薈萃分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)RICU患者意識(shí)模糊評(píng)估(CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)具有較高的敏感度和特異度,為可靠的監(jiān)測(cè)方法。2021年Shi等[2]的薈萃分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAM和CAM-ICU對(duì)譫妄的評(píng)估效果均具有較高的敏感度和特異度。共識(shí)解析與臨床應(yīng)用共識(shí)解析與臨床應(yīng)用

問題9:呼吸危重癥患者如何預(yù)防和(或)治療譫妄?9:推薦意見不推薦優(yōu)先使用藥物預(yù)防譫妄,建議使用非藥物的集束化管理方式(包括早期活動(dòng)、早期物理治療和康復(fù)、耳罩等)以預(yù)防譫妄的發(fā)生(強(qiáng)推薦,中級(jí)證據(jù)級(jí)別),推薦有創(chuàng)機(jī)械通氣的譫妄患者使用右美托咪定預(yù)防譫妄(強(qiáng)推薦,中級(jí)證據(jù)級(jí)別)。共識(shí)解析與臨床應(yīng)用

進(jìn)入RICU的清醒患者或者帶氣管插管的清醒患者,可以觀看視頻、聽音樂等方式分享注意力,保持心情愉悅,情緒穩(wěn)定。共識(shí)解析與臨床應(yīng)用

進(jìn)入RICU的清醒患者或者帶氣管插管的清醒患者,進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉能降低譫妄的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間;共識(shí)解析與臨床應(yīng)用

問題10:哪些措施可以改善呼吸危重癥患者的睡眠質(zhì)量?10:推薦意見建議綜合應(yīng)用藥物和非藥物方法的集束化管理策略改善呼吸危重癥患者的睡眠問題(弱推薦,低級(jí)證據(jù)級(jí)別)。共識(shí)解析與臨床應(yīng)用藥物治療方面,目前沒有明確證據(jù)支持某種藥物可明顯改善RICU患者的睡眠質(zhì)量。研究證實(shí),右美托咪定和褪黑素可改善睡眠時(shí)長(zhǎng)和睡眠結(jié)構(gòu),降低譫妄的發(fā)生率。非藥物措施主要包括心理干預(yù)和環(huán)境干預(yù)兩方面:心理干預(yù)包括加強(qiáng)疾病宣傳教育和醫(yī)患溝通,緩解焦慮抑郁情緒,糾正對(duì)疾病和睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知;環(huán)

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